RHEOHEMAFERÉZA V LÉČBĚ SUCHÉ FORMY VPMD. KAZUISTIKA

Overview

Cíl: Prezentujeme kazuistické sdělení pacienta se suchou formou věkem podmíněné makulární degenerace (VPMD) u kterého jsme během 6 let sledovali účinek léčby rheohemaferézou (RhF).

Metodika: Muž ve věku 67 let byl v dubnu 2014 vyšetřen na Oční klinice Fakultní nemocnice Hradec Králové pro metamorfopsie a pokles zrakové ostrosti levého oka. Celkově se pacient léčil s hypercholesterolemií, pravidelně užíval Lipfix 10 mg 1x denně (atorvastatinum 10 mg). Hladina cholesterolu v krvi byla 3,41 mmol/l, lipidový profil byl v normě. Předchozí oční anamnéza byla bez pozoruhodností. Oční obtíže pozoroval během roku, při vyšetření udával vlnění obrazu před levým okem na Amslerové mřížce. Vstupní zraková ostrost levého oka byla 6/10, korekce nelepšila. Zraková ostrost pravého oka byla 6/6. Na obou očích byl nález na předním segmentu přiměřený věku s výjimkou incipientní kortikální katarakty. Na očním pozadí obou očí byl terč zrakového nervu ohraničený, v makule levého oka bylo množství měkkých splývajících drúz, do střední periferie byl nález bez hrubých patologických změn. Na očním pozadí pravého oka byl nález obdobný, ale v menším rozsahu. Optická koherenční tomografie makuly levého oka ukázala druzoidní ablaci retinálního pigmentového epitelu (RPE) s kumulací hyperreflektivit pod RPE. Elektroretinografie na reverzační podnět (pERG): prokázala mírně prodlouženou retenci aktivity centrální oblasti sítnice (vlna p50) a gangliových buněk (vlna N95). Multifokální elektroretinografie (mfERG) v centrálních 30° sítnice byla v mezích normy. Elektroretinografie (ERG) prokázala fyziologickou fotopickou a skotopickou aktivitu tyčinek. Pacientovi byla zahájená léčba 8 procedurami RhF, a to dvě za týden, 2 týdny přestávka a puls byl opakován 4x.

Výsledky: Během následujících půlročních kontrol v průběhu 6 let jsme u pacienta zaznamenali postupnou resorpci měkkých drúz s přiložením linii RPE dle OCT vyšetření. Zraková ostrost obou očí byla na poslední kontrole v dubnu 2020 zachována na vstupních hodnotách, plocha měkkých drúz se signifikantně zmenšila. Funkce tyčinkového, čípkového systému a centrální oblasti sítnice mfERG kolísala jen nevýznamně v průběhu celého sledování s tendencí mírného zvýšení aktivity po léčbě RhF.

Závěr: Zaznamenali jsme zlepšení anatomického a funkčního nálezu po léčbě RhF u pacienta se suchou formou VPMD během 6letého sledování. Zraková ostrost postiženého oka zůstala na vstupních hodnotách.

Klíčová slova:

věkem podmíněná makulární degenerace – elektroretinografie – rheohemaferéz – měkké drúzy – viskozita krve

ÚVOD

Anamnéza a subjektivní potíže pacienta

Muž ve věku 67 let byl v dubnu 2014 vyšetřen na Oční klinice Fakultní nemocnice Hradec Králové pro metamorfopsie a pokles zrakové ostrosti (ZO) levého oka. Celkově se pacient léčil s hypercholesterolemií, pravidelně užíval Lipfix 10 mg 1x denně (atorvastatinum 10 mg). Hladina cholesterolu v krvi byla 3,41 mmol/l, lipidový profil byl v normě. Předchozí oční anamnéza byla bez pozoruhodností. Oční obtíže pozoroval v průběhu 1 roku, při vyšetření udával vlnění obrazu před levým okem na Amslerové mřížce.

Objektivní status

Vstupní ZO levého oka byla 6/10, korekce nelepšila. ZO pravého oka byla 6/6. Na obou očích byl nález na předním segmentu přiměřený věku s výjimkou incipientní kortikální katarakty. Na očním pozadí oboustranně terč zrakového nervu ohraničený, v oblasti makuly množství splývajících měkkých drúz (Obrázek 1), do střední periferie byl nález bez hrubých patologických změn. Optická koherenční tomografie (OCT, Zeiss Cirrus 4000) centrální krajiny obou očí ukázala druzoidní ablaci retinálního pigmentového epitelu (RPE) s kumulací hyperreflektivit pod RPE (Obrázek 2). Plocha drúzoidní ablace RPE v makule pravého oka činila 3,8 mm2, na levého oku 5,2 mm2 (Obrázek 3). Elektroretinografie na reverzační podnět (pERG) prokázala mírně prodlouženou retenci aktivity centrální oblasti sítnice (vlna p50) a gangliových buněk (vlna N95). Multifokální elektroretinografie (mfERG) v centrálních 30° sítnice byla v mezích normy, elektroretinografie (ERG) prokázala fyziologickou fotopickou a skotopickou aktivitu tyčinek. Vstupní hodnoty elektrofyziologických metod vyšetření jsou prezentované v Tabulce 1.

Vývoj po léčbě hemorheoferézou

Pacientovi byla diagnostikována suchá forma věkem podmíněné makulární degenerace (VPMD) oboustranně a zahájena léčba 8 procedurami hemorheoferézy (RhF), a to dvě za týden, 2 týdny přestávka a puls byl opakován 4x. Během následujících půlročních kontrol v průběhu 6 let jsme u pacienta zaznamenali postupnou resorpci měkkých drúz v makule obou očí (Obrázek 1) s přiložením linie RPE dle OCT vyšetření (Obrázek 2). ZO obou očí byla na kontrole v dubnu 2020 zachována na vstupních hodnotách. Plocha drúzoidní ablace RPE v makule pravého oka se signifikantně zmenšila na hodnotu 2,8 mm2 (pokles o 26,3 %), v makule levého oka na 2,7 mm2 (pokles o 48,1 %) – Obrázek 3.

 

Latence obou vln (P50 i N95) se mírně prodloužily podle pERG vyšetření. Funkce tyčinkového, čípkového systému a centrální oblasti sítnice mfERG kolísala jen nevýznamně v průběhu celého sledování s tendencí mírného zvýšení aktivity po léčbě RhF (Tabulka 1).

Základní hematologické a biochemické parametry (hemoglobin, hematokrit, leukocyty, parametry destiček, glykémie, minerály, ledvinné a jaterní funkce) nebyly klinicky významně ovlivněny RhF. Nicméně jsme zaznamenali snížení spektra vysokomolekulárních látek (Tabulka 2). Pokles uvedených faktorů měl vliv na reologické poměry: viskozita plné krve klesá o 9,2 % a viskozita plazmy o 10,2 %. Výsledkem bylo zlepšení průtoku v mikrocirkulaci makulární oblasti.

DISKUZE

Podle ASFA (American Society for Hemapheresis) je RhF doporučena jako léčba první volby u suché formy VPMD [6]. Cílem terapie je stabilizace nebo i zlepšení zrakových funkcí, zabránění přechodu do neovaskulární formy VPMD a prevence rozvoje geografické atrofie v makule [7]. Série léčebných pulzů RhF vede k redukci bariéry difuze z Bruchovy membrány a normalizuje metabolickou výměnu mezi RPE a choriokapilaris. Zlepší výživu buněk RPE a neuroepitelu. Snížením ischémie dochází k poklesu produkce VEGF (vascular endothelial growth factor) buňkami RPE. Úprava poměrů na molekulární úrovni a aktivace funkčních rezerv sítnice může zabránit rozvoji procesu vedoucího ke ztrátě zraku. Předpokládá se i zlepšení průtoku krve cévnatkou, který je u suché formy VPMD výrazně alterován [8]. Je prokázána nižší viskozita plazmy i celé krve a snížená agregace erytrocytů [9].

Jsou publikovány kazuistiky nebo série nemocných, dvě kontrolované studie a osm randomizovaných kontrolovaných studií [6], které svědčí o úspěchu reoferé- zy u suché formy VPMD. Reoferézou samozřejmě nelze VPMD vyléčit, ale uvedené práce svědčí o možnosti zadržet její progresi, nebo dokonce zlepšit stav nemocných na dlouhou časovou periodu. V prezentované kazuistice jsme během 6letého sledování dosáhli stabilizace suché formy VPMD dokonce s postupnou resorpcí měkkých drúz v makule obou očí a přiložením linie RPE po léčbě RhF.

Vývoj ZO u pacientů se suchou formou VPMD po léčbě RhF v průběhu ročního sledování hodnotila multicentrická randomizovaná, dvojité slepá studie MIRA-1 [10]. Celkem bylo zařazeno 216 pacientů, z toho na konci ročního sledování bylo hodnoceno 104 léčených pacientů a 63 pacientů v kontrolní skupině s placebem. Léčení pacienti měli zlepšení ZO logMAR o 0,02 ±0,213 a pacienti s placebem o 0,02 ±0,20 (p = 0,977). V případě našeho pacienta jsme během 6letého sledování zaznamenali stabilizaci zrakových funkcí, což považujeme za úspěch. Statisticky významné zlepšení ZO po léčbě suché formy VPMD RhF nelze očekávat vždy. Může totiž nastat jen v případě vstřebání měkkých drúz lokalizovaných přímo v centrální foveole navíc při absenci degenerativních změn jako jsou defekty RPE, pigmentace, atrofie vrstvy fotoreceptorů.

 

Výsledky vyšetření reologicky významných faktorů dokládají, že procedury RhF jsou reologicky velmi účinné, dochází k více než 50% poklesu reologicky efektivních parametrů, což je základním předpokladem zvýšení průtoku v mikrocirkulaci [9]. Tak i v případě našeho pacienta došlo ke snížení spektra vysokomolekulárních látek s následným kladným vlivem na reologické poměry.

ZÁVĚR

Léčba RhF vedla v případě našeho pacienta se suchou formou VPMD ke zlepšení anatomického a stabilizaci funkčního nálezu na obou očích v průběhu 6letého sledování.

Autoři práce prohlašují, že vznik i téma odborného sdělení a jeho zveřejnění není ve střetu zájmu a není podpořeno žádnou farmaceutickou firmou. Práce nebyla zadána jinému časopisu ani jinde otištěna.

Doc. MUDr. Alexandr Stěpanov,
Ph.D., MBA, FEBO
Oční klinika FN Hradec Králové a LF
v Hradci Králové, Univerzita Karlova
Sokolská 581
500 05 Hradec Králové
E-mail: stepanov.doctor@gmail.com

Do redakce doručeno dne: 16. 8. 2022
Přijato k publikaci dne: 15. 11. 2022

Čes. a slov. Oftal., 79, 2023, No. 1, p. 42–46