Výsledky liečby pacientov s lymfómovým ochorením v oblasti očnice

Overview

Úvod:
Lymfóm je malígne ochorenie, ktoré môže postihovať viaceré štruktúry orbity a očné adnexy. V oblasti orbity je typickým non-Hodgkinov lymfóm (NHL), ktorý môže mať indolentný alebo agresívny charakter. K indolentným podtypom patria MALT (mucosa-associated lymphoid tissue) lymfóm, folikulárny lymfóm (FL), lymfoplazmocytový lymfóm (LPL). Naopak podtypy ako difúzny veľkobunkový lymfóm (DLBCL), lymfóm z plášťových buniek (MCL) a Burkittov lymfóm (BL) majú agresívny charakter. Ochorenie sa môže prezentovať ako primárna alebo sekundárna malignita orbity.

Materiál a metodika:
Súbor 35 pacientov operovaných na Klinike oftalmológie LF UK a UN Bratislava za obdobie od 1. januára 2009 do 31. decembra 2016 s diagnostikovaným non-Hodgkinovým lymfómom lokalizovaným v oblasti očnice. U všetkých pacientov boli splnené všeobecne platné diagnostické kritériá pre NHL v oblasti očnice.

Štatisticky sme spracovali výskyt prvých príznakov ochorenia, podiel žien a mužov s NHL, percentuálny podiel typov NHL v oblasti orbity. Štatisticky sme vyhodnotili vek, v ktorom sa NHL u pacientov vyskytol a zhodnotili výskyt ochorenia za sledované obdobie. Následne sme štatisticky spracovali formy aplikovanej terapie, ich nežiadúce účinky, výskyt recidív ochorenia, prítomnosť inej malignity u pacienta s lymfómom.

Výsledky:
Z celkového počtu pacientov s NHL v oblasti očnice bolo 13 (37 %) mužov a 22 (63 %) žien. Celkový priemerný vek, v ktorom sa lymfóm diagnostikoval, bol 60 rokov. Medián pre celkový vek pacientov bol 61. U žien bol zistený o niečo vyšší priemerný vek a medián, u mužov naopak nižšie hodnoty oboch parametrov v porovnaní s celkovými. Modus u oboch pohlaví bol rovnaký, a to 70 rokov.

V súbore pacientov sme zaznamenali rôzne prvé príznaky. Zistili sme, že najčastejšie pacientami popisovaný príznak je červené oko a najmenej udávaným je zhoršenie centrálne zrakovej ostrosti. Najdlhšie trvajúcim príznakom bol opuch mihalníc (v priemere až do 10 rokov) a najkratšie popisovaným bolo rezanie očí. Celkovo priemerná doba trvania ťažkostí predstavovala 28 mesiacov, pričom medián tejto doby bol 13 mesiacov.

V skúmanej skupine pacientov sa vyskytlo v 3 % LPL (lymfoplazmocytový lymfóm), 6 % Burkittov lymfóm, 6 % FL, 8 % MCL, 17 % DLBCL, pričom najväčšie zastúpenie 60 % mal MALT lymfóm.

Vo všeobecnosti bolo zastúpenie lokalizácií NHL 29 % v spojovkovej a 71 % v orbitálnej oblasti. V 9 % orbitálneho lymfómu sme pozorovali prerastanie lymfómu do spojovky.

MALT lymfóm sa vyskytoval v 62 % v orbitálnej a 38 % v spojovkovej lokalizácii.

U 21 pacientov s MALT lymfómom bolo prvou excíziou zo spojovky alebo z materiálu nádoru získaného z orbitotómie potvrdené lymfómové ochorenie 3-krát; u 18 pacientov sme verifikovali sekundárne postihnutie v oblasti očnice v intervale od 1 roka do 3 rokov od diagnostikovaného lymfómového ochorenia.

Systémová terapia bola zahájená u pacientov v II. a vyššom štádiu ochorenia podľa Ann Arbor systému a z celkového počtu liečených tvorila 63 %. Len u 2 pacientov, u ktorých bolo izolované postihnutie spojovky, sa nepristúpilo k celkovej liečbe.

Recidívy sa vyskytli u 5 pacientov, čo predstavuje 14 % pozorovaných, z toho iba u jedného pacienta s MALT lymfómom.

Centrálna zraková ostrosť (COZ) u pacientov pred operáciou (excízia, orbitotómia) a po operácii pri prvej kontrole bola nezmenená, operačný výkon nemal vplyv na zmenu COZ ani v dlhodobom sledovaní.

Záver:
Dôležitá je najmä diferenciálna diagnostika, od ktorej sa odvíja následná terapia ochorenia, keďže prvotné príznaky nebývajú lymfómovo špecifické. Významnými faktormi pre terapiu sú grading tumoru a klinický staging podľa AJCC 2009 (American Joint Committee on Cancer, Chicago, Illinois). Správne vyhodnotenie príznakov predstavuje dôležitý krok k indikácii excízie alebo orbitotómii, aby sme na základe výsledku histologického vyšetrenia mohli v spolupráci s onkohematológom pristúpiť k adekvátnej terapii.

Kľúčové slová:
nádory spojovky, očnica, lymfómové ochorenie, orbitotómia

Úvod

Lymfómové ochorenie postihujúce oblasť očnice je zriedkavým ochorením, v posledných rokoch sa zaznamenal stúpajúci výskyt. V prevažnej miere vzniká u pacientov vyššieho veku, ale výnimkou nie sú ani prípady diagnostikované do 30. roku života. Lymfóm je malígne ochorenie, ktoré môže postihovať viaceré štruktúry okolia orbity a očné adnexy.

V oblasti orbity je typickým non-Hodgkinov lymfóm (NHL), ktorý môže mať indolentný alebo agresívny charakter. K indolentným podtypom patria MALT (mucosa-associated lymphoid tissue) lymfóm, folikulárny lymfóm (FL), lymfoplazmocytový lymfóm (LPL). Naopak podtypy ako difúzny veľkobunkový lymfóm (DLBCL), lymfóm z plášťových buniek (MCL) a Burkittov lymfóm (BL) majú agresívny charakter. Ochorenie sa môže prezentovať ako primárna alebo sekundárna malignita orbity [6].

Prejavy lymfómového ochorenia môžeme pozorovať i voľným okom v prípade jeho lokalizácie na spojovke alebo pomocou zobrazovacích metód pri jeho umiestnení za očnou guľou (počítačová tomografia - CT, magnetická rezonancia - MRI). Dôležitá je najmä diferenciálna diagnostika syndrómu červeného oka, od ktorej sa odvíja následná terapia ochorenia, keďže prvotné príznaky nebývajú lymfómovo špecifické. Významnými faktormi pre terapiu sú grading tumoru a klinický staging podľa AJCC 2010 (American Joint Committee on Cancer) [2]. Správne vyhodnotenie príznakov predstavuje dôležitý krok k určeniu správnej diagnózy a indikácii adekvátnej terapie.

Cieľ

Primárnym cieľom pozorovania bolo identifikovať prvé príznaky udávané pacientami, ktoré boli spočiatku diagnostikované a liečené ako syndróm červeného oka, prípadne edém mihalníc a až po neúspešnej terapii boli pacienti odoslaní na oftalmoonkologickú ambulanciu s podozrením na nádorové ochorenie. Skúmali sme frekvenciu výskytu jednotlivých príznakov a dobu ich trvania formou dotazníka.

Taktiež sme sa zamerali na charakteristiky ochorenia determinujúce indikáciu terapie a následné výsledky, prípadné nežiadúce účinky, ktoré priniesla liečba.

Materiál a metódy

Do analýzy bolo zahrnutých 35 pacientov evidovaných na Klinike oftalmológie LF UK a UN Bratislava za obdobie od 1. januára 2009 do 31. decembra 2016 s diagnostikovaným non-Hodgkinovým lymfómom v okolí očnice. U všetkých pacientov boli splnené všeobecne platné diagnostické kritériá pre NHL v oblasti očnice.

Štatisticky sme spracovali výskyt prvých príznakov ochorenia, podiel žien a mužov s NHL, percentuálny podiel typov NHL v oblasti orbity. Štatisticky sme vyhodnotili vek, v ktorom sa NHL u pacientov vyskytol a zhodnotili výskyt ochorenia za sledované obdobie. Následne sme štatisticky spracovali formy aplikovanej terapie, ich nežiadúce účinky, výskyt recidív ochorenia, prítomnosť inej malignity u pacienta s lymfómom.

Výsledky

V súbore pacientov sme zaznamenali rôzne prvé príznaky, ktorých frekvencia výskytu a priemerné trvanie je vyhodnotené v nasledujúcich grafoch.

Zistili sme, že najčastejšie pacientami popisovaný príznak je červené oko a najmenej udávaným je zhoršenie centrálne zrakovej ostrosti (graf 1). Najdlhšie trvajúcim príznakom bol opuch mihalníc (v priemere až do 10 rokov) a najkratšie popisovaným bol pocit pálenia, rezania očí. Celkovo priemerná doba trvania ťažkostí predstavovala 28 mesiacov, pričom medián tejto doby bol 13 mesiacov (graf 2).

V skúmanej skupine pacientov sa vyskytli: 3 % LPL (lymfoplazmocytový lymfóm), 6 % Burkittov lymfóm, 6 % FL, 8 % MCL, 17 % DLBCL. Najväčšie zastúpenie 60 % mal MALT lymfóm (graf 3). MALT lymfóm sa vyskytoval v 62 % v orbitálnej a 38 % v spojovkovej lokalizácii.

Vo všeobecnosti bolo zastúpenie lokalizácií NHL 29 % v spojovkovej a 71 % v orbitálnej oblasti (obr. 1). V 9 % orbitálneho lymfómu sme pozorovali prerastanie lymfómu do spojovky.

Z celkového počtu pacientov s NHL v oblasti očnice tvorili 37 % muži (13) a 63 % ženy (22). Celkový priemerný vek, v ktorom sa lymfóm diagnostikoval, bol 60 rokov. Medián pre celkový vek pacientov bol 61. U žien bol zistený o niečo vyšší priemerný vek a medián, u mužov naopak nižšie hodnoty oboch parametrov v porovnaní s celkovými. Modus u oboch pohlaví bol rovnaký, a to 70 rokov (tab. 1).

V období 2009-2012 sme zaznamenali pomerne nízky počet pacientov, približne 1 – 2 ročne. Počet diagnostikovaných pacientov signifikantne stúpol v roku 2013 a v roku 2015 (graf 4).

V sledovanom súbore pacientov bolo potvrdené ochorenie na základe histopatologického vyšetrenia z biopsie, resp. excízie z oblasti spojovky alebo po orbitotómii (obr. 2, 3).

Systémová terapia bola zahájená u pacientov v II. a vyššom štádiu ochorenia podľa Ann Arbor systému a z celkového počtu liečených tvorila 63 % (graf 5).

Rádioterapia na oblasť očnice bola u všetkých pacientov po orbitotómii. U pacientov zo spojovkovou infiltráciou rádioterapia nebola indikovaná ani v jednom prípade.

Po chirurgickom zákroku na spojovke pacienti popisovali ťah v oblasti pôvodných sutúr. Po orbitotómii sa vyskytovala pseudoptóza hornej mihalnice a diplopia v prvých týždňoch po operácii (obr. 4).

Nežiadúce účinky rádioterapie akútneho charakteru v zmysle postradiačnej keratopatie a iritácie bulbu boli prítomné v 1 prípade.

Recidívy sa vyskytli u 5 pacientov, čo predstavuje 14 % pozorovaných (tab. 2).

Počet pacientov postihnutých autoimunitným ochorením bolo v nami skúmanom súbore 2 so Sjögrenovým syndrómom (SS) a 2 pacienti s reumatoidnou artritídou (RA).

Za sledované obdobie zomrelo 5 pacientov v dôsledku závažnej generalizácie lymfómového ochorenia, ktorých prežívanie od stanovenia diagnózy po exitus bolo v priemere 2,4 roka. U všetkých pacientov išlo o sekundárnu infiltráciu v oblasti očnice po predchádzajúcej liečbe lymfómového ochorenia. Histopatologicky sa u pacientov jednalo o MALT lymfóm u 4 pacientov a lymfóm z plášťových buniek u 1 pacienta.

Zo súboru pacientov sa u dvoch pozorovala iná malignita ako lymfóm (tab. 3).

Centrálna zraková ostrosť u pacientov pred operáciou (excízia, orbitotómia) a po operácii pri prvej kontrole bola nezmenená. Rozsah infiltrácie očnice ani operačný výkon nemal vplyv na zmenu COZ po operácii ani v dlhodobom sledovaní.

Diskusia

Pre ochorenia patriace k malígnym lymfómom je charakteristická mnohotvárnosť biologického priebehu a odlišnosť terapeutických postupov u každej nozologickej jednotky. Liečba lymfómu v oblasti orbity pozostáva zo štyroch hlavných modalít, ktorými sú chirurgická intervencia, rádioterapia, chemoterapia a imunoterapia. Voľba liečebnej metódy závisí od gradingu a stagingu ochorenia [1, 4, 5].

Chirurgická excízia lymfómu v okolí očnice je terapeutickou a zároveň i diagnostickou metódou. Chirurgická intervencia v monoterapii sa neukazuje ako postačujúca, často totiž dochádza k obávaným relapsom ochorenia, ktorých podkladom je pozostatok nádorových buniek v mieste excízie. V dôsledku toho sa napr. pri lymfóme spojovky pristupuje k aplikácii mitomycinu-C do miesta excízie vo forme kvapiek, ktorý predstavuje chemoterapeutikum s antiproliferatívnym účinkom na rýchlo sa deliace zostatkové nádorové bunky, čím znižuje riziko možného relapsu ochorenia. Pri orbitálnej lokalizácii lymfómu sa pristupuje k adjuvantnej rádioterapii s kuratívnym potenciálom po prvotnej chirurgickej intervencii [6, 12].

Rádioterapia je pre lokalizovanosť väčšiny lymfómov okolia orbity bežnou a preferovanou liečebnou metódou, ktorá je odporúčaná na liečbu nádorového ochorenia v štádiu I_EA. V radiačnom poli musí byť zahrnutá celá orbita, bez ohľadu na to, do akej miery je orbita infiltrovaná. Tento postup znižuje riziko relapsu v miestach bez infiltrácie. Kuratívna dávka je pre low-grade tumor 25–35 Gy a pre high-grade tumor 30–40 Gy. Pri použití vyšších dávok ako 35 Gy vznikajú závažné komplikácie ako napr. katarakta. Jej vzniku je možné predísť tienením šošovky, avšak iba vtedy, keď tumor nie je v predpokladanom tieni [11, 12]. V našom súbore sa rádioterapia indikovala u všetkých pacientov po orbitotómii.

Nežiadúce účinky rádioterapie (postradiačnú keratopatiu a iritáciu bulbu) sme v našom súbore zaznamenali v 1 prípade.

Chemoterapia je zvyčajne rezervovaná pre nádory v II. a vyššom štádiu, najmä však pre III. a IV. štádium. Zahájenie chemoterapie je možné po chirurgickom zákroku, v kombinácii s rádioterapiou alebo vo forme monoterapie. Chemoterapia aplikovaná samostatne alebo v kombinácii s rádioterapiou predstavuje liečebný štandard pre lymfómy lokalizované extraorbitálne. Primárnou liečebnou modalitou pre agresívne extranodálne lymfómy je systémová terapia. Indukčná agresívna chemoterapia sledovaná transplantáciou krvotvorných kmeňových buniek bola preskúmaná u pacientov s MCL. Autológna alebo alogénna transplantácia kmeňových buniek môže viesť u agresívnejších lymfómov k lepšiemu dosiahnutiu remisie. Dôležitá je konzultácia s onkológom [3, 7, 8, 10]. V našom súbore bola systémová chemoterapia indikovaná u 63 % pacientov.

Imunoterapia je využívaná u nádorov exprimujúcich určitý antigén, proti ktorému je pri terapii namierená protilátka. Liečba zahŕňa použitie látky rituximab, ktorá je využívaná u CD20 pozitívnych tumorov, akým je MALT lymfóm. Hlavným nedostatkom rituximabu v monoterapii sú časté relapsy. Na to, aby sa predišlo relapsom, bol pridaný podporný liečebný režim, ktorý bol naplánovaný na 2 roky a podával sa každé 2 mesiace [10].

Podobné postupy v terapii boli použité aj u našich pacientov, pričom bola dosiahnutá parciálna až celková remisia v závislosti od histopatologického typu nádoru. Následne sa stav pacientov stabilizoval do bezpríznakového charakteru, avšak v 5 prípadoch došlo k relapsu.

V zahraničných štúdiách z rokov 2011 a 2013 bola dokázaná efektivita intralézionálne aplikovanej injekcie rituximabu v liečbe primárneho lymfómu v okolí orbity. Použiteľnosť danej terapie vyzerá sľubne u lézie lokalizovanej v prednej časti orbity, naopak u lézii v mediálnej a zadnej časti orbity už nie je efektivita rovnaká, nakoľko dochádzalo k inkompletnej alebo k žiadnej odpovedi. Liečba intraorbitálnou injekciou rituximabu je perspektívnou aj vďaka minimalizácii systémových nežiadúcich účinkov formou podania a použitím nízkej dávky narozdiel od vysokých dávok podávaných intravenózne [8, 9].

V našom súbore pacientov nedošlo k použitiu intralézionálnej injekcie rituximabu, aplikovaná bola štandardne používaná intravenózna forma látky.

Záver

Lymfóm očnice je vo všeobecnosti zriedkavým ochorením, avšak v danej lokalite zastupuje najčastejšiu malignitu. Ochorenie postihuje najmä ženy vo vyššom veku.

Pacienta privádzajú k oftalmológovi pretrvávajúce ťažkosti nešpecifického charakteru v zmysle tzv. červeného či suchého oka, pocitu cudzieho telesa, diplopie a iné. Diagnostika ochorenia postupuje od neinvazívnych metód po invazívne, ktoré však majú rozhodujúce postavenie v stanovení konečnej diagnózy. V závislosti od príznakov ochorenia privádzajúcich pacienta do oftalmologickej ambulancie varíruje aj náročnosť vykonania diferenciálnej diagnostiky. Po potvrdení lymfómu histopatologickým vyšetrením bioptovaného tkaniva lézie je možné pristúpiť k voľbe liečebnej modality vhodnej pre daný typ malignity. Výber správnej terapie je základom úspechu a priaznivej prognózy pre pacienta. Na základe vlastností daného nádoru je ordinovaná terapia, ktorú indikuje onkohematológ. Aj primárna orbitálna lokalizácia lymfómu je prejavom celkového ochorenia. Práve oftalmológ môže zachytiť toto ochorenie ako prvý na základe správneho rozpoznania príznakov.

Non-Hodgkinov lymfóm v okolí orbity je liečiteľným ochorením, avšak nie všetky jeho typy sú úplne vyliečiteľnými. Pacienti po chirurgickej a systémovej terapii môžu s danou diagnózou prežívať mnoho rokov, naviac s dobrými výsledkami COZ.

Autori článku prehlasujú, že vznik odborného článku, jeho publikovanie a zverejnenie nie je predmetom stretu záujmov a nie je podporené žiadnou farmaceutickou firmou.

Do redakce doručeno dne 26. 7. 2017

Do tisku přijato dne 26. 1. 2018

Doc. Mgr. MUDr. Alena Furdová, PhD., MPH, FEBO

Klinika oftalmológie LFUK a UNB, nemocnica Ružinov

Ružinovská 6, 826 06 Bratislava

e-mail: afrf@mail.t-com.sk, alikafurdova@gmail.com

tel: pracovisko +421 248 234 kl. 607