Oční myiáza

Overview

Autoři popisují případ 47letého pacienta, který přichází s očními obtížemi, krvácením z uší a svěděním nohou na oční ambulanci. Po očním vyšetření je stanovena diagnóza oční myiázy, provedena extrakce larev z obou fornixů levého oka a nasazena symptomatická léčba. Nemocný je odeslán k otorinolaryngologickému a kožnímu vyšetření a k zobrazovacímu vyšetření magnetickou rezonancí (NMR). Larvy jsou následně prokázány také v obou zvukovodech a mezi prsty dolních končetin, NMR vyšetření vyloučilo postižení hlubších struktur hlavy. Při kontrole dochází ke zlepšení lokálního nálezu.

Klíčová slova:
ophthalmomyiasis externa, spojivka, conjuctiva, dermatomyiasis, ušní myiasis, Calliphoridae

Úvod

Oční myiáza je stav, kdy dochází k proniknutí larev much do očnice a okolních tkání. Obecně se různé myiázy (kožní, ranné apod.) rozdělují na fakultativní a obligatorní, dle klinických příznaků je dále možno rozlišovat myiázy benigní a maligní.

Podle lokalizace larev se u oční myiázy rozeznává ophthalmomyiasis externa [2] a interna. Tato kazuistika se zabývá případem fakultativní benigní externí oční myiázy, zřejmě spojené s myiázou dutinovou (zvukovod) a kožní. Tento typ myiáz v mírném pásmu způsobují zejména larvy much podílejících se běžně na likvidaci uhynulých zvířat, v našem případě se jednalo o blíže neurčený druh z čeledi Calliphoridae  [6].

Při postižení vnějších struktur oka a očních adnex nemocný většinou popisuje svědění a bolest oka, nadměrné slzení, pocit cizího tělesa, vnímání pohybu larev pod víčky, zhoršení visu [5][3].  Výjimečně přichází pacient s horečkou a zvětšenými uzlinami. Oční myiáza bývá sdružená s postižením dalších oblastí, často i navzájem vzdálených. U postižení dutiny nosní může mezi projevy onemocnění patřit epistaxe, alterace čichu, pocit cizího tělesa. Je důležité odlišit oční myiázu od běžné konjunktivitidy[1].

Kazuistika

47letý muž přichází akutně na Oční kliniku FN Ostrava. Udává, že se píchnul větví do levého oka a to jej nyní svědí a slzí. Dále si stěžuje na několik dní trvající krvácení z obou uší. Ze subjektivní a objektivní anamnézy (záznamy v nemocničním informačním systému) se dovídáme, že se jedná o pacienta bez domova, opakovaně hospitalizovaného pro neurologické komplikace alkoholové encefalopatie a dermatologické afekce způsobené převážně nedostatečnými hygienickými návyky. Trvale neužívá léky, alergie neguje.

Při vstupním vyšetření je naturální zraková ostrost pacienta na postiženém levém oku 6/60, korekce nelepší, nitrooční tlak nelze změřit. Na pravém oku visus 6/9 sl., nitrooční tlak 15 mmHg.

Pravé oko je klidné, bez zjevné patologie. Okolí levého víčka je s povrchovými oděrkami, víčka jsou lehce zarudlá, s mírným edémem polotuhé konzistence, okraje víček jsou zarudlé, fornixy jsou zaplněné četnými živými larvami (obr. 1), everzi není možné provést, tarsální i bulbární spojivka je keratinizována, hyperemická, pozorujeme smíšenou injekci spojivky, při plica semilunaris je suspektní komunikace s periorbitálním prostorem, rohovka je s abrazí epitelu v celém rozsahu, transparentní, přední komora střední hloubky, čirá, bez známek zánětu, duhovka klidná, zornice volná, okrouhlá, čočka minimálně opákní (obr. 2). Zadní segment vyšetřujeme biomikroskopicky v arteficiální mydriáze, na očním pozadí je fyziologický nález.

Manuálně vybavujeme 16 larev (obr. 3), objevují se ale stále nové. Po výplachu 1:16 roztoku povidon-jodu se objevuje opětovně větší množství larev, které manuálně vybavujeme (obr. 4). Vzorky odesíláme na Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě k parazitologickému vyšetření. Po konzultaci s infektologem a zdravotním ústavem v Ostravě nasazujeme zatím pouze lokální antibiotickou terapii Ophthalmo-Framykoin ung.

Poté odesíláme pacienta na ORL kliniku, kde je potvrzen nález larev v obou zvukovodech, vpravo dokonce s perforací bubínku. Následuje kožní vyšetření, kdy jsou nalezeny další larvy mezi prsty dolních končetin. Druhý den pacient přichází ke kontrolnímu vyšetření, při kterém pozorujeme známky zlepšení. Pravé oko je s fyziologickým nálezem. Okolí levého oka a víčka jsou klidná, okraje víček jsou s mírným zarudnutím. Na levém oku dále pozorujeme: fornixy bez přítomnosti larev, defekt spojivky při caruncule, bulbární spojivku s hyperémií, keratinizovanou, rohovku s abrazí epitelu ve všech kvadrantech a s počínajícími ostrůvky epitelizace od limbu. Intraokulárně je nález bez patologie. 

Plánovaně byla provedena magnetická rezonance, která vyloučila postižení měkkých tkání očnice a nitra lbi. Nepodařilo se osvětlit přesnou lokalizaci komunikace mezi zvukovody a vnější části očnice, ani primární ložisko infekce. Pacientovi bylo navrženo další kontrolní vyšetření, ale ten se již do našeho zdravotnického zařízení nedostavil.

Parazitologické vyšetření odhalilo jako původce infekce larvy dvoukřídlého hmyzu z čeledi Calliphoridae.

Diskuse

V literatuře popsané případy infekce lidí skončily přirozeným zhojením, někdy dokonce bez farmakologické terapie [9]. Základní terapií je vyjmutí larev z očních adnex v lokální anestezii. Případná otevřená poranění by měla být očištěna a kryta, aby se předešlo další infekci. Pacienta zajistíme lokálními antibiotiky.  Tento postup se ukázal jako dostatečný také u námi sledovaného nemocného. Výjimečně bývají popisovány komplikace jako keratitida [8] či preseptální orbitocelullita. [4]. Ve vybraných případech je potřeba zvážit další celkovou medikaci [10]. Jistým omezením naší práce může být krátká sledovací doba a případný vznik pozdějších komplikací. Tyto komplikace jsou však většinou přítomny již při prvním ošetření [7]. Vzhledem k organizaci zdravotní péče v regionu lze také očekávat, že by při případném vzniku pozdních komplikací byl nemocný ošetřen opět v našem zdravotnickém zařízení. V našem ani jiném zdravotnickém zařízení v regionu však ošetřen nebyl.

Závěr

Námi popsaná kazuistika názorně ilustruje případ pacienta s oční, ušní a kožní myiázou. V rozvinutých zemích se jedná o vzácný nález, který je pak typický u osob pocházejících ze zhoršeného sociálního prostředí – např. bezdomovců. Původcem infestace byly larvy dvoukřídlého hmyzu z čeledi Calliphoridae (obr. 5). Diagnóza myiázy je většinou postavena na přímém průkazu larvy na štěrbinové lampě, upřesněna parazitologickým vyšetřením. Kauzální terapií je odstranění larev, v případě poranění infikovaných tkání také dobrá toaleta a krytí rány a prevence sekundární infekce. To samotné většinou vede k rychlé restituci stavu a uzdravení nemocného.

Autoři práce prohlašují, že vznik i téma odborného sdělení a jeho zveřejnění není ve střetu zájmu a není podpořeno žádnou farmaceutickou firmou.

Do redakce doručeno dne 20. 3. 2015

Do tisku přijato dne 25. 9. 2015

MUDr. Adam Kopecký

Oční klinika FN

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava - Poruba

email: adam.kopecky@winet.cz