Komplikace u nepenetrujících hlubokých sklerektomií

Overview

Cíl:
cílem této retrospektivní studie bylo zhodnocení výskytu komplikací u nepenetrujících hlubokých sklerektomií s užitím různých typů intrasklerálních implantátů.

Metody:
celkový počet 92 očí (76 pacientů), jež podstoupily filtrující operaci technikou hluboké sklerektomie, byl rozdělen do 3 souborů dle užití intrasklerálního implantátu a jeho typu. První soubor tvořily oči operované technikou prosté hluboké sklerektomie bez implantátu (34 očí, 29 pacientů), druhý soubor podstoupil operaci technikou hluboké sklerektomie s resorbovatelným implantátem Staar^© (31 očí, 25 pacientů) a třetí soubor podstoupil hlubokou sklerektomii s neresorbovatelným implantátem T-Flux^© (27 očí, 22 pacientů). Komplikace byly rozděleny do 3 skupin – peroperační, časné pooperační a pozdní pooperační.

Výsledky:
výskyt komplikací ve výše zmíněných souborech byl následující (incidence komplikací je udána v pořadí jako výše uvedené soubory). Peroperační komplikace: perforace trabekulo-Descemetské membrány (2,6; 4,2; 3,7 %). Časné pooperační komplikace: filtrující rána (nebyl zaznamenán výskyt této komplikace v našich souborech), ablace cévnatky (17; 19; 16 %), hypotonie (10; 8; 5 %), hyféma (7; 3; 0 %), infekční komplikace (nebyl zaznamenán výskyt této komplikace v našich souborech), změlčení přední oční komory ( 7; 5,7; 5,5 %), dislokace intrasklerálního implantátu (1 případ dislokace Staar^© implantátu, 1 případ dislokace T-Flux^© implantátu). Pozdní pooperační komplikace: fibróza filtračního puchýře (30; 36; 24 %), enkapsulovaný filtrační puchýř (2,9; 10,3; 0 %), přední periferní synechie (0; 4,2; 3,7 %), progrese katarakty (celková incidence 5,5 %). V našich souborech jsme nezaznamenali výskyt chronické hypotonie, sklerální ektázie ani pozdní endoftalmitidy.

Závěr:
operace technikou hluboké sklerektomie vede k efektivnímu snížení nitroočního tlaku bez nutnosti penetrace přední oční komory. Hluboká sklerektomie se vyznačuje nižší incidencí komplikací ve srovnání s klasickou penetrující trabekulektomií. Užití intrasklerálních implantátů vede k lepší a dlouhodobé kompenzaci nitroočního tlaku v důsledku redukce intrasklerálních fibrotických procesů. Ve dlouhodobém sledování jsme prokázali výrazně lepší redukci nitroočního tlaku při užití neresorbovatelného implantátu T-Flux^© oproti implantátům resorbovatelným, event. oproti hluboké sklerektomii prosté bez užití implantátu.

Klíčová slova:
hluboká sklerektomie, T-Flux^©, kolagenový implantát Staar^©, laserová goniopunktura

Úvod

Glaukom patří k nejčastějším příčinám slepoty. Přibližně 1,5–2 % populace nad 40 let věku má glaukomové onemocnění. Jedná se o ireverzibilní a zejména bez terapie o progresivní neuropatii optického nervu, jež může vést ke slepotě.

V posledním desetiletí dochází postupně k porozumění patologie glaukomu. Jsou známy rizikové faktory rozvoje a progrese glaukomového onemocnění. Na prvním místě stále stojí zvýšený nitrooční tlak. Cílem léčby je zachování zrakových funkcí pacienta. V terapii glaukomu se diskutuje o snížení nitroočního tlaku, zlepšení oční perfuze (nepřímá neuroprotekce) a o přímé neuroprotekci. V současné době zůstává jedinou ověřenou a dostupnou metodou terapie snížení nitroočního tlaku na tzv. cílový nitrooční tlak, tj. na takovou hodnotu nitroočního tlaku, při které nedochází k progresi glaukomového poškození a zrakové funkce zůstávají stabilizovány.

V léčbě glaukomu používáme zejména terapii konzervativní, jež zahrnuje široké spektrum lokálně i celkově podávaných preparátů. Pokud se však nedaří dosáhnout cílového nitroočního tlaku konzervativními postupy, je nutná léčba chirurgická. Samostatnou kapitolu tvoří možnost terapie laserové. Podstatou chirurgických výkonů je usnadnění odtoku nitrooční tekutiny. Nejčastěji pod spojivku, ev. ve spojení s otevřením Schlemmova kanálu, či odvod komorové tekutiny do suprachoroidálního prostoru. V současné době se v chirurgii glaukomu používají filtrující zákroky penetrující a nepenetrující.

Mezi filtrující zákroky penetrující řadíme klasickou trabekulektomii s množstvím modifikací a dále penetrující zákroky s drenážními implantáty, které jsou zaváděny přímo do přední oční komory, ev. do sklivcové dutiny.

Evoluce nepenetrujících filtrujících operací byla nastartována snahou chirurgů o snížení výskytu komplikací, jež penetrující výkony v peroperačním i pooperačním období provázely. Mezi nepenetrující filtrační zákroky řadíme sinusotomii provedenou poprvé v roce 1962 Krasnovem [21], dále postupnými modifikacemi vytvořenou trabekulektomii ab externo – poprvé navrženou De Lagge de Meuxem a Kantelipem v roce 1976 [4] a později Zimmermannem v roce 1984 [61].

Mezi v současnosti užívané nepenetrující filtrační zákroky patří hluboká sklerektomie (HS) a viskokanalostomie, s jejich modifikacemi. Podstatou obou nepenetrujících typů operací je vytvoření hlubokého sklerálního lůžka pod sklerální lamelou, tak aby byl otevřen Schlemmův kanál a byla obnažena Descemetská membrána, avšak aby nedošlo k otevření přední komory oční (PK). Přes tzv. trabekulo-Descemetskou membránu (TDM) poté může komorová tekutina volně prosakovat. Při viskokanalostomii, poprvé popsané Stegmannem v roce 1995 [46, 47], je do Schlemmova kanálu aplikován viskoelastický materiál. Hluboká sklerektomie byla poprvé popsána Fyodorovem [10] a Kozlovem [19]. Hlubokou sklerektomii lze provádět v mnoha modifikacích. Jednak jako tzv. prostou hlubokou sklerektomii a dále je možno při hluboké sklerektomii užít různé typy implantátů, které se vkládají do hlubokého sklerálního lůžka a slouží jako prevence fibrotických procesů a selhání filtrace. Samostatnou kapitolu tvoří kanaloplastika Schlemmova kanálu se zavedením trakčního stehu.

Ačkoliv je všeobecně známo, že nepenetrující filtrační operace glaukomu jsou zatíženy nižším výskytem komplikací oproti penetrujícím filtračním výkonům, je nutné ev. komplikacím věnovat dostatečnou pozornost. Jedná se o komplikace peroperační a dále komplikace, které se mohou objevit v časném a pozdním pooperačním období.

Cíl studie

Cílem této studie bylo analyzovat výskyt komplikací vyskytujících se u nepenetrujících filtračních operací glaukomu a dokumentovat jejich četnost výskytu na souboru pacientů, kteří podstoupili operaci glaukomu na naší klinice.

Soubor a metodika

Sledovaný soubor tvořilo celkem 92 očí operovaných nepenetrující filtrační technikou hluboké sklerektomie. Soubor byl tvořen 3 skupinami, v závislosti na modifikaci provedené operace, dané přítomností a typem filtračního implantátu umístěného peroperačně do sklerálního lůžka.

První skupina podstoupila prostou hlubokou sklerektomii bez vložení filtračního implantátu (34 očí, 29 pacientů, průměrného věku 62,9 ± 11,1 let; 31 očí s dg. primárního glaukomu otevřeného úhlu (PGOÚ), 2 oči s dg. pseudoexfoliativního glaukomu (PEXG), 1 oko s dg. sekundárního glaukomu po implantaci nitrooční čočky). Druhá skupina podstoupila hlubokou sklerektomii s resorbovatelným kolagenovým implantátem Staar^® (31 očí, 25 pacientů, průměrného věku 65,8 ± 11,5 let; 27 očí s dg. PGOÚ, 2 oči s dg. PEXG, 1 oko s dg. pigmentového glaukomu a 1 oko s kongenitální aniridií).

Třetí skupina podstoupila hlubokou sklerektomii s neresorbovatelným implantátem T-Flux^® (27 očí, 22 pacientů, průměrného věku 67,3 ± 9,2 let; 24 očí s dg. PGOÚ, 1 oko s dg. PEXG, 1 oko s dg. pigmentového glaukomu a 1 oko s dg. juvenilního glaukomu).

Ve výše uvedených souborech byl sledován výskyt těchto peroperačních komplikací: perforace trabekulo-Descemetské membrány a peroperační krvácení. Z časných pooperačních komplikací byly sledovány: filtrující operační rána, pooperační zánětlivá reakce v přední oční komoře, choroidální ablace, hypotonie, elevace nitroočního tlaku (NOT), maligní glaukom, infekce, mělká přední oční komora a dislokace filtračního implantátu. V pozdním pooperačním období byl hodnocen výskyt těchto komplikací: elevace NOT v pozdním pooperačním období, fibróza spojivkového puchýře, enkapsulovaný filtrační puchýř, fibróza intrasklerálního prostoru a TDM, ruptura TDM v pozdním pooperačním období, výskyt předních periferních synechií a progrese katarakty.

Chirurgická technika provedení hluboké sklerektomie obsahuje následující kroky. Spojivkový lalok může být otevřený k limbu či fornixu. Následuje vytnutí povrchové sklerální lamely o velikosti 5 x 5 mm, do 1/3 tloušťky skléry s ponecháním rohovkového můstku. Povrchová sklerální lamela by měla zasahovat 1 mm do čiré rohovky, aby bylo možné v pozdější fázi operace odkrýt Descemetskou membránu. Pod povrchovou lamelou je dále vytnuta hluboká sklerální lamela o velikosti 4 x 4 mm. Spodinu hluboké sklerektomie tvoří zbývajících 10 % tloušťky skléry a otevřený Schlemmův kanál, následován okénkem Descemetské membrány. Následně je vhodné provést důkladný peeling endotelové výstelky Schlemmova kanálu. Jako prevence vzniku intrasklerální fibrózy může být v dalším kroku do sklerálního lůžka, po vytnutí hluboké sklerální lamely, vložen filtrační implantát [1, 13, 15, 16, 17, 19, 23, 26, 41, 43, 44, 48, 49, 56, 57, 58]. U prosté hluboké sklerektomie je lůžko ponecháno bez implantátu. V závěru operace je provedena těsná sutura povrchové sklerální lamely a spojivky.

Výsledky a diskuse

Esenciálním momentem úspěšně fungující HS je vytnutí hluboké sklerální lamely a dále rohovky v optimální tloušťce tak, aby za odtokovou rezistenci odpovídala pouze tzv. trabekulo-Descemetská membrána [55]. Tato membrána, tvořená trabekulem a periferní částí Descemetské membrány, je velice fragilní a na pečlivosti a zručnosti operatéra závisí výsledek operace. Různé studie uvádějí výskyt ruptury TDM v 5–20 % [1, 6, 9, 16, 17, 28, 35, 40, 50, 51, 52, 53, 54, 56, 57, 58]. Mermoud uvádí výskyt perforace TDM ve 30 % při prvních 10 operacích, s následným poklesem výskytu na 3 % u následujících 100 výkonů [28]. V našich souborech byla četnost výskytu následující: u prosté HS bez implantátu v 2,6 %, u HS se Staar^® implantátem ve 4,2 % a ve skupině HS s T-Flux^® implantátem ve 3,7 %.

Peroperačnímu krvácení, jež může vést k horším pooperačním výsledkům, lze ve většině případů předejít šetrně vedeným chirurgickým postupem, s minimální traumatizací v oblasti operačního pole. Tím lze předejít vystupňované fibrogenezi v pooperačním období. Výskyt krvácení do PK, po provedené HS, je v literatuře uváděn v 0,8–20 % [1, 17, 22, 23, 35, 43, 50, 51, 52, 53, 54, 56, 57, 58]. V našich souborech jsme zaznamenali mírná povrchová krvácení spojivkového a sklerálního původu. Krvácení do PK se v našich souborech vyskytovalo u prosté hluboké sklerektomie bez implantátu v 7 %, u hluboké sklerektomie se Staar^® implantátem ve 3 % a v souboru hluboké sklerektomie s T-flux^® implantátem jsme krvácení do PK nezaznamenali.

Časné pooperační komplikace jsou po nekomplikovaném průběhu nepenetrujících výkonů vzácnější, ve srovnání s výskytem po trabekulektomii [26, 60]. Taktéž výskyt těchto komplikací lze omezit použitím precizní a šetrné operační techniky za přísně aseptických podmínek. Tím je snížena možnost peroperační bakteriální kontaminace, nebezpečí ruptury TDM a vystupňování zánětlivé a fibrogenní pooperační reakce. Na konci operace je vhodné provést těsnou suturu Tenonské fascie a spojivky.

Je nutné zdůraznit, že je přísně kontraindikováno provádět masáž očního bulbu v pooperačním období, neboť hrozí ruptura TDM s následnými komplikacemi.

Filtrující operační ránu jsme v našich souborech nezaznamenali. V literatuře je výskyt této komplikace popisován až v 18,8 % [1, 6, 18, 26, 43, 50, 51, 52, 53, 54, 56, 57, 58].

Choroidální ablace je uváděna v literatuře po nepenetrujících filtračních operacích v 0 - 15,8 % [6, 10, 17, 19, 22, 23, 26, 41, 43, 50, 51, 52, 53, 54, 56, 57, 58, 61], hodnoceno oftalmoskopicky, zatímco po trabekulektomii až ve 20 % [3]. Pomocí UBM lze však přítomnost choroidální ablace po HS prokázat až ve 40 % [13]. V našich souborech byl výskyt choroidální ablace následující: u prosté HS bez implantátu v 17 %, u HS se Staar^® implantátem v 19 % a u HS s T-Flux^® implantátem v 16 %.

Hypotonie je udávána různými autory v literatuře až ve 43 % [16, 17, 18, 26, 35, 43, 50, 51, 52, 53, 54, 56, 57, 58]. V našich souborech byl výskyt pooperační hypotonie následující: u prosté HS bez implantátu v 10 %, u HS se Staar^® implantátem v 8 % a u HS s T-Flux^® implantátem v 5 %.

Elevaci nitroočního tlaku v časném pooperačním období, po operaci technikou hluboké sklerektomie, jsme v našich souborech zaznamenali v ojedinělých případech ve spojitosti s kortikosteroidní terapií. Vysazení této terapie vedlo k poklesu nitroočního tlaku. Maligní glaukom [2,25] jako příčinu elevace nitroočního tlaku jsme v pooperačním období nezaznamenali.

Infekční komplikace v časném pooperačním období probíhající pod obrazem blebitidy je v literatuře popisována v 0–1,2 % [6]. Endoftalmitida nebyla po nepenetrujících filtračních výkonech zaznamenána. V našich souborech se infekční pooperační komplikace nevyskytly.

Změlčení PK je popisováno v literatuře až v 15,8 % [6, 18, 22, 43, 50, 51, 52, 53, 54, 56, 57, 58]. V našich souborech jsme změlčenou PK zaznamenali u HS bez implantátu v 7 %, u HS se Staar^® implantátem v 5,7 % a u HS s T-Flux^® implantátem v 5,5 %.

Dislokace filtračního implantátu je vzácná komplikace popisovaná v literatuře v ojedinělých případech. V našich souborech jsem zaznamenali jeden případ parciální dislokace Staar^® implantátu do PK, který byl řešen reoperací a vynětím implantátu. Dále jsme zaznamenali 1 případ částečné dislokace T-flux^® implantátu zpod sklerální lamely pod spojivku [50, 51, 52, 53, 54]. Řešením byla chirurgická repozice implantátu.

Pozdní pooperační komplikace se na rozdíl od časných vyskytují po penetrujících i nepenetrujících filtračních antiglaukomových operacích ve stejné míře [26]. Tato skutečnost zřejmě souvisí s faktem, že většina pozdních pooperačních komplikací souvisí s vystupňovanými hojivými procesy v oblasti operační rány. To následně vede k selhání filtrace a elevaci NT s opětovným navýšením lokální antiglaukomové terapie, ev. k reoperaci.

Výskyt fibrózy filtračního puchýře je v literatuře uváděn až ve 23 % [6, 26, 50, 51, 52, 53, 54, 56, 57, 58]. V našich souborech se vyskytovala tato pozdní pooperační komplikace s následující četností: u HS bez implantátu ve 30 %, u HS se Staar^® implantátem ve 36 % a u HS s T-Flux^® implantátem ve 24 %.

Enkapsulace filtračního puchýře taktéž souvisí s vystupňovanými fibrotickými procesy v oblasti Tenonské fascie a subkonjunktiválně. V literatuře je výskyt enkapsulace filtračního puchýře uváděn až v 15 % [1]. V našich souborech jsme enkapsulovaný filtrační puchýř zaznamenali u HS bez implantátu v 2,9 %, u HS se Staar^® implantátem v 10,3 %. U HS s T-Flux^® implantátem jsme enkapsulovaný puchýř nezaznamenali.

Jako prevence vzniku intrasklerální fibrózy jsou u HS používány filtrační implantáty vkládané peroperačně do sklerálního lůžka [1, 13, 15, 16, 17, 19, 23, 26, 41, 43, 44, 48, 49, 56, 57, 58]. V našich souborech se nejlépe v prevenci intrasklerální fibrózy osvědčil neresorbovatelný implantát T-Flux^® oproti resorbovatelnému kolagenovému implantátu Staar^®, ev. prosté hluboké sklerektomii bez implantátu, kde byly vyjádřeny fibrotické procesy v našich souborech v nejvyšší míře. S tím souvisí i kompenzace nitroočního tlaku a nutnost opětovného nasazení lokální antiglaukomové terapie v pooperačním období.

Užití Nd-YAG laserové goniopunktury je v literatuře jednotlivými autory uváděno ve 21–62,2 % [1, 5, 6, 16, 17, 19, 22, 27, 42, 43, 44, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54]. Nd-YAG laserovou goniopunkturu jsme provedli ve 22 % případů u pacientů po nepenetrující operaci technikou hluboké sklerektomie s T-flux implantátem.

Výskyt předních periferních synechií je v literatuře popisován v 5,1 - 47,6 % [1, 8, 18, 35, 40, 50, 51, 52, 53, 54, 56, 57]. V našich souborech se periferní synechie vyskytovaly s následující četností: u prosté HS bez implantátu v 0 %, u HS se Staar^® implantátem ve 4,2 % a u HS s T-Flux^® implantátem v 3,7 %.

Progrese preexistující katarakty je v literatuře uváděna ve 2 – 25 % [11, 17, 22, 44, 50, 51, 52, 53, 54]. V našich souborech po HS byl výskyt progrese preexistující katarakty celkově v 5,5 %.

Odchlípení Descemetské membrány [20, 24, 26, 28, 36], rupturu TDM [6, 12, 31] ani chronickou hypotonii či sklerální ektázii [30] v pozdním pooperačním období jsme v našich souborech nezaznamenali.

Srovnání výskytu komplikací v našich souborech s jinými autory uvádí přehledně tabulka č. 1.

Úspěšnost nepenetrujících filtrujících výkonů závisí mimo jiné i na správné indikaci. Mezi relativní KI provedení HS patří glaukom úzkého úhlu. Jedním z důvodů selhání filtrace, po provedené HS u glaukomu úzkého úhlu, mohou být změny v komorovém úhlu, jako jsou preexistující goniosynechie, neboť úspěšnost filtrace u HS závisí na neporušené trabekulární trámčině. Druhým důvodem selhání filtrace může být samotný úzký úhel, který je predispozicí ke vzniku pooperačních synechií. Z tohoto důvodu na našem pracovišti volíme jako operační řešení u glaukomu úzkého úhlu klasickou trabekulektomii, při níž je provedena peroperačně bazální iridektomie jako prevence vzniku periferních předních adherencí.

Další relativní KI k provedení HS jsou operace tam, kde byla v minulosti provedena laserová trabekuloplastika. Trabekulární trámčina může být po provedení laserového zákroku fragilní a výrazně se zvyšuje riziko peroperační ruptury TDM.

Poúrazový sekundární glaukom patří taktéž k relativním KI provedení HS. Selhání filtrace u tohoto glaukomu po provedené HS souvisí s možností výskytu nefunkčního trabekula po recessu komorového úhlu.

Mezi absolutní KI provedení HS patří neovaskulární glaukom. Neovaskularizace v komorovém úhlu vedou k selhání filtrace ještě rychleji než po provedení klasické trabekulektomie. V takových případech bývá řešením užití filtračních implantátů typu Molteno [29], ev. jiných.

Závěr

Nepenetrující filtrační operace umožňují efektivní snížení nitroočního tlaku u pacientů s glaukomem bez nutnosti otevření PK jako je tomu u klasické trabekulektomie. S tím souvisí i nižší výskyt, zejména časných pooperačních komplikací.

Základem úspěchu je indikace vhodného typu glaukomu k provedení HS, precizní a šetrný operační postup a důkladná znalost komplikací, které se mohou ve spojení s nepenetrujícími filtračními operacemi glaukomu vyskytnout. Včasné rozpoznání komplikací a přijetí správného řešení a terapie, tvoří nedílnou část úspěchu.

Užití implantátů zvyšuje úspěšnost operace redukcí intrasklerální fibrózy v pooperačním období. Ve dlouhodobém sledování jsme v našich souborech prokázali lepší redukční efekt neresorbovatelného akrylátového implantátu T-flux^® oproti kolagennímu implantátu Staar^®, z čehož vyplývá i menší množství nutné lokální antiglaukomové terapie opětovně nasazené v pooperačním období. Největší výskyt intrasklerální fibrózy jsme pozorovali u hluboké sklerektomie bez použití filtračního implantátu. Ke zlepšení filtrace lze v pooperačním období provést laserovou goniopunkturu.

Do redakce doručeno dne 8. 2. 2012

Do tisku přijato dne 20. 6. 2012

MUDr. P. Strnad

Oční klinika FN Brno

Jihlavská 20

625 00 Brno

e-mail: p.strnad@email.cz