Akutní uzávěr centrální sítnicové arterie (CRAO) v obraze optické koherentní tomografie (OCT3)

Overview

Po CRAO (akutní okluze centrální sítnicové arterie) vzniká ischemický edém sítnice a následná regresní fáze je obvykle bez možnosti objektivizace.

Cíl studie:
Stanovit dynamiku edematózních změn centra sítnice metodou optické koherentní tomografie (OCT).

Soubor a metodika:
Na očním oddělení Pardubické krajské nemocnice bylo v období 6/2004–1/2005 vyšetřeno na přístroji STRATUS Stratus OCT 3 celkem 10 nemocných s diagnózou CRAO v akutní fázi onemocnění (1. až 5. den po okluzi). K hodnocení byl použit protokol určený pro analýzu tloušťky a objemu makuly (Fast Macular Thickness Map). Naměřené hodnoty byly porovnány se zdravým okem. Následná OCT vyšetření byla provedena po 2., 5. a 10. týdnech.

Výsledky:
Průměrný objem makuly (Average Total Macula Volume) postiženého oka v den stanovení diagnózy byl (průměr ± SD/rozmezí hodnot/) mm³: 9,196 ± 1,376 /10,315–7,301/, druhý týden 7,313 ± 1,209 /9,441–5,854/, pátý týden 5,970 ± 0,688 /7,401–4,971/ a desátý týden 5,091 ± 0,558 /5,768–3,989/.

Průměrný objem edémem nejvíce zasaženého makulárního segmentu v den stanovení diagnózy byl: 0,695 ± 0,319 /1,526–0,359/, druhý týden 0,607 ± 0,206 /1,118–0,416/, pátý týden 0,520 ± 0,220 /1,070–0,334/ a desátý týden 0,409 ± 0,195 /0,948–0,282/. Pátý týden byl již u některých nemocných zaznamenán nástup atrofické fáze makuly. Analýza provedená 10. týden po vzniku CRAO neprokázala u žádného nemocného otok v oblasti makuly.

Závěr:
Prokázali jsme v průměru 5týdenní regresní fázi sítnicového edému po CRAO. OCT vyšetření se jeví jako vhodná metoda pro stanovení dynamiky edematózních změn makulární oblasti při CRAO.

Klíčová slova:
OCT – optická koherentní tomografie, CRAO – z anglického central retinal artery occlusion, ischemický edém

Úvod 

Při ischemickém postižení sítnice dochází k uvolnění vazoaktivních mediátorů s následnou smrtí buněk v hypoxické oblasti a k rozvoji edematózních změn. Jednou z typických afekcí vedoucích k uvedenému stavu je okluze kmene nebo větví arteria centralis retinae (literárně přijímaná zkratka CRAO – z anglického central retinal artery occlusion). Nejčastěji vzniká v důsledku spazmu cévy nebo její okluzí vmetkem při kardiovaskulárních onemocněních. V místě ischemizace a následné hypoxii odumírají vrstvy nervových buněk. Oftalmoskopem lze vidět typický klinický obraz edematózní zkalené sítnice. Výjimku tvoří krajina centrální fovey, kde se ischemický edém nemůže vytvořit pro absenci vrstvy nervových vláken a relativně vyšší zásobení kyslíkem difuzí z choroidey. Přesto i zde dochází v důsledku hypoxie k odumření vnitřních vrstev sítnice. Studium patologických změn po CRAO bylo až donedávna doménou pouze funkčních vyšetření. Teprve Foroozan (3,4) v roce 2003 použil laserovou polarimetrii k objektivizaci vzniklého edému měřením vrstvy nervových vláken.

Cílem naší prospektivní studie bylo:

1. ověřit možnosti nové metody – optické koherentní tomografie třetí generace (OCT3) při studiu změn v ischemické sítnici (8),
2. objektivizovat vzniklý edém měřením objemu a tloušťky vrstvy nervových vláken,
3. zjistit časový průběh patologických změn v sítnici.

Metodika 

OCT3 vyšetření bylo provedeno na 10 očích v rámci komplexního oftalmologického vyšetření po příchodu nemocných s klinickým nálezem akutní CRAO a po zahájení léčby. K vyšetření byl použit přístroj STRATUS OCT3.

Soubor 

Vyšetřeno bylo 6 žen a 4 muži ve věku 45–78 (průměrná hodnota 69,6  ±  9,2) let. Jednalo se o 1 okluzi kmene, 3 okluze horní a 6 okluzí dolní temporální větve arteria centralis retinae (ACR). Příčinou byla u 5 nemocných embolie (embolus prokázán oftalmoskopicky), u druhé poloviny se pravděpodobně jednalo o embolii nebo spazmus ACR. Nemocní se dostavili k ošetření po 2 hodinách až 2 dnech od začátku klinických příznaků CRAO. V rámci léčby CRAO byla standardně prováděna konzervativní terapie: digitální masáž, aplikace miotik, vazodilatační infuze. Nebyla prováděna intervenční léčba selektivní katetrizační trombolýzou (1, 9).

Pro mapování sítnice je standardní rozdělení makuly do 9 segmentů, ve kterých byl hodnocen edém (obr. 1). Kontrolní soubor tvořila vyšetření provedená v korespondujících oblastech makuly na zdravém oku nemocných. Ke sledování a hodnocení změn v makule byl použit protokol určený pro analýzu tloušťky a objemu makuly „Fast Macular Thickness Map“ pracující se šesti 6 mm dlouhými radiálními snímky a doplňkové skeny „Line“. Vyšetření OCT3 byla provedena v době stanovení diagnózy a po 2, 5, a 10 týdnech.

Výsledky 

Průměrnou tloušťku makulárních segmentů nemocného a zdravého oka znázorňuje graf 1 a 2; dynamiku změn objemu nejvíce postiženého makulárního segmentu a průměrného objemu makuly graf 3 a 4.

Párový t-test prokázal statisticky významný rozdíl v objemu nervových vláken postiženého oka ve všech sledovaných segmentech v době stanovení diagnózy a v době posledního vyšetření (po 10 týdnech) (tab. 1). Neprokázal staticky významný rozdíl v objemu nervových vláken zdravého oka ve všech sledovaných segmentech v době stanovení diagnózy a v době posledního vyšetření (po 10 týdnech).

Párový t-test ukazuje na statisticky významný rozdíl v tloušťce vrstvy nervových vláken postiženého oka ve všech vyšetřených segmentech na začátku a po 10 týdnech (tab. 2). Současně není statisticky významný rozdíl v tloušťce vrstvy nervových vláken zdravého oka na počátku a konci sledování.

Edematózní projevy v oblasti makuly byly poměrně konzistentní. Tloušťka postižené edematózní sítnice v makule mimo foveolu nepřekračovala 522 μm, ve foveole to bylo maximálně 458 μm. Počátek ústupu edematózních změn zachytíme od 3. do 5. týdne.

Ke kompletní regresi edému dochází zhruba po 10 týdnech, kdy jsme u všech pacientů zaznamenali již i atrofické změny vnitřních vrstev sítnice vedoucí k celkovém ztenčení sítnice a zmenšení objemu měřených regionů.

Diskuse 

Optická koherentní tomografie třetí generace OCT3 je moderní diagnostická metoda nazývaná též bezkontaktní histologické vyšetření sítnice a papily zrakového nervu. V posledních 7 letech doznala značného rozšíření v zobrazení patologických stavů makuly a papily zrakového nervu. Zejména pak ve sledování vývoje změn v těchto zájmových oblastech. Specifikou metody je zobrazení jednotlivých vrstev sítnice s možností kvantifikovat tloušťku vrstvy nervových vláken (2).

Naše prospektivní studie prokázala senzitivitu OCT3 vyšetření a umožnila stanovit společné známky patogeneze CRAO. Metoda OCT3 dokáže verifikovat nástup atrofie sítnice po CRAO. Dosud to bylo možné pouze klasickým histologickým vyšetřením, kde lze prokázat vymizení buněk vnitřních vrstev sítnice.

Na léčbu CRAO jsou rozporuplné náhledy (6, 7, 9, 10, 11). Společným jmenovatelem je obecně přijímaný fakt, že po 100minutové ischémii (= 100 minut trvající klinické příznaky) dochází k nevratným změnám v sítnici (5). Většina našich pacientů přišla až po tomto kritickém intervalu, kdy bylo možné ještě zahájit razantní intervenční léčbu (1). Po 2 hodinách je již sporné, zda lze přijmout její rizika. S tím souvisí dostatečnost medicínské osvěty, která by vedla k časnému příchodu pacienta na oční oddělení s možností zorganizovat intervenční terapii. Přesto existují exaktní studie, které prokazují zlepšení prognózy při použití intervenční léčby i po více než 2 hodinách po nástupu klinických příznaků (1, 11).

Závěr 

Vyšetření OCT3 je přínosné ve sledování edematózních změn sítnice po CRAO. Lze zachytit časové změny, posoudit prognózu a objektivizovat nástup atrofické fáze. Tyto poznatky lze uplatnit při sledování efektu různých léčebných postupů při CRAO, zvláště pak při intervenční léčbě. 

MUDr. Eva Mejzlíková 

Oční oddělení

Pardubická krajská nemocnice, a.s.

Kyjevská 44

532 03 Pardubice

e-mail: evamej@centrum.cz