Změny v tloušťce nervových vláken u non-arteritické formy AION na OCT

Cílem práce bylo zjistit přínos OCT v diagnostice a sledování průběhu non-arteritické formy AION a dále zjistit kvantitativní změny tloušťky vrstvy nervových vláken (RNFL) peripapilárně a v makulární oblasti

V souboru 12 očí s non-arteritickou formou přední ischemické neuropatie optiku (AION) jsme provedli měření průměrné tloušťky vrstvy nervových vláken sítnice pomocí OCT (optické koherentní tomografie). Měření jsme prováděli peripapilárně a v makulární oblasti. Tato vyšetření jsme provedli v akutní fázi onemocnění a při kontrole, stanovené jako doba nejméně za tři měsíce od začátku choroby. Dále jsme v obou fázích provedli vyšetření statickou perimetrií. Všechny nálezy jsme navzájem porovnali.

Ve sledovaném časovém období jsme prokázali statisticky významný pokles tloušťky RNFL. Průměrná tloušťka (průměr ± SD) 219,26 ± 61,02 μm v akutní fázi edému poklesla při kontrole na hodnotu 69,44 ± 20,40 μm. Tato hodnota odpovídající postischemické atrofii byla vždy nižší než tloušťka RNFL na druhém, nepostiženém oku. Poškození bylo v úzkém vztahu se změnami na perimetru.

Klíčová slova:
OCT, AION, perimetrie

Nejčastějším defektem v zorném poli byla dolní altitudinální hemianopsie, kterou jsme zaznamenali v 6 případech. Dále se v jednom případě jednalo o horní altitudinální hemianopsii, u jednoho pacienta jsme zaznamenali výpadek celého zorného pole a ve zbývajících 4 případech šlo o nespecifické změny na perimetru.

 V neposlední řadě jsme zjistili závislost mezi nálezem na perimetru a na OCT. Změny tloušťky RNFL byly zaznamenány vždy v oblasti odpovídající výpadu v zorném poli detekovaném perimetrií (obr. 5, 6)

Separátně od celé skupiny jsme posuzovali pacienta s již proběhlým AION na pravém oku (před 4 roky) a novou akutní atakou na oku levém. Pravé oko nemohlo být tedy posuzováno jako oko kontrolní, zdravé. Oboustranně byl zjištěn altitudinální výpad dolních polovin zorného pole. Na OCT jsme potom zjistili v akutní fázi tloušťku RNFL peripapilárně vpravo 80,52 μm (postischemická atrofie po proběhlém AION před 4 lety), vlevo 204,47 μm (ischemický edém). Při kontrolním vyšetření došlo opět k poklesu tloušťky RNFL peripapilárně vlevo, a to na 74,5 μm, při neměnném nálezu na oku pravém – 78,25 μm (již vyvinutá oboustranná postischemická atrofie). Objem makuly byl při prvním vyšetření vpravo 6,759 mm³, vlevo 7,330 mm³, při kontrole vpravo 6,935 mm³ a vlevo 6,860 mm³. Tedy opět došlo ke snížení objemu makuly vlevo. Perimetrický nález zůstal i při kontrole neměnný, tedy oboustranný výpad dolní poloviny zorného pole. Vývoj nálezu na levém oku se tedy choval stejně jako u ostatních pacientů ze skupiny. 

Diskuse

Z naší práce je zřejmý přínos optické koherentní tomografie v monitorování průběhu non-arteritické AION. Míra strukturálního postižení – tedy míra edému v akutní fázi do jisté míry předpovídá míru postižení po odeznění choroby. Z naší práce je patrné, že u pacientů s velkým edémem a těžkými změnami v zorném poli dojde k většímu úbytku nervových vláken sítnice a tedy i k horšímu funkčnímu postižení.

 Příkladem může být pacientka s počátečním vizem prsty před okem a téměř totálním výpadem zorného pole. V akutní fázi onemocnění jsme při vyšetření OCT zjistili masivní edém papily s tloušťkou RNFL peripapilárně 319 μm (obr. 7.) Při kontrolním vyšetření jsme nalezli bledou papilu, vizus byl stále prsty před okem. Perimetrie ukázala již výpadek celého zorného pole a OCT ukázalo silnou atrofii RNFL – 31,98 μm, a to ve všech oblastech. Došlo také k významnému snížení objemu makuly, a to z 8,883 mm³ na 6,756 mm³ (obr. 8.).

Je třeba podotknout, že v akutní fázi onemocnění se jedná o edém vrstvy nervových vláken (jak peripapilárně, tak v makulární oblasti), nikoli o jejich zmnožení. Naproti tomu při vyšetření kontrolním se již jedná o kvantitativní úbytek nervových vláken. Rozdíl obou hodnot (akutní fáze – kontrola) v sobě tedy obsahuje součet úbytku tloušťky vrstvy nervových vláken vlivem odeznění edému (transsudátu), a skutečný úbytek počtu nervových vláken vlivem postischemické atrofie.

Nutno také zmínit důvod poměrně velké směrodatné odchylky u hodnoty objemu makuly v akutní fázi. Na rozdíl od tloušťky RNFL peripapilárně, kde byl edém v akutní fázi nalezen u všech pacientů (edém terče zrakového nervu), edém makuly vždy vyvinut nebyl. Detekovali jsme ho jen u pacientů s velkým edémem papily, který se právě až do makuly rozšířil. Proto bylo rozpětí objemů a tedy i směrodatná odchylka široké.

Závěr

Zjistili jsme, že OCT je vhodná diagnostická metoda ke sledování průběhu non-arteritické formy AION. Dokázali jsme, že v průběhu tohoto onemocnění dochází k úbytku nervových vláken jak peripapilárně, tak i v oblasti makuly. Změny v tloušťce nervových vláken zjištěné optickou koherentní tomografií jsou vždy shodné s výpadky v zorném poli detekovanými perimetrií.

Předneseno v částech na XV. sjezdu České oftalmologické společnosti 21.–23. 6. 2007 v Brně, formou posteru prezentováno na sjezdu Německé oftalmologické společnosti 20.–23. 9. 2007 v Berlíně

MUDr. Martina Pazderová

Oční oddělení Pardubické krajské nemocnice a.s.

Kyjevská 44 

532 03 Pardubice

e-mail: martina.pazderova@nemocnice-pardubice.cz