Hodnocení rizikových faktorů vzniku ROP, oční vady a psychomotorický vývoj nedonošených dětí v západočeském regionu, dvanáctileté sledování

Overview

Cíl práce:
Retrospektivní studie zaměřená na sledování rizikových faktorů vzniku retinopatie nedonošených dětí (ROP). Sledování oční a psychomotorické morbidity u dětí s diagnózou ROP ve Fakultní nemocnici v Plzni.

Soubor a metody:
Do sledování byly zařazeny nedonošené děti s ROP, které se narodily v Perinatologickém centru (PC) Plzeň a v dalších 11 porodnicích v západních Čechách v období od 1. 1. 1994 do 31. 12. 2005 a byly propuštěny domů. Kritériem pro zařazení do souboru byla diagnóza ROP, gestační věk pod 32 týdnů a porodní hmotnost pod 1500 g. Děti s diagnózou ROP byly rozděleny v souladu s celostátní metodikou sledování časné novorozenecké morbidity do podskupiny dětí s lehkou ROP (1. a 2. st.) se spontánní regresí a do podskupiny dětí se závažnou ROP (3.–5. st.), které byly kryalizovány. Incidence ROP byla určena pro jednotlivé kategorie porodní hmotnosti, tj. 500–749 g, 750–999 g, 1000–1499 g.

V dokumentaci dětí byly sledovány rizikové faktory vzniku ROP:
počet podaných transfuzí, doba podávání kyslíku, doba umělé plicní ventilace (UPV), septické stavy u dětí, intraventrikulární krvácení (IVH).

U dětí s ROP byl stanoven výskyt myopie, anisometropie, strabismu, glaukomu, vrozené katarakty a sledován stav sítnice. Psychomotorický vývoj dětí byl sledován pomocí zpráv od praktických dětských lékařů. U školních dětí byl sledován prospěch a zařazení do speciálních škol.

Výsledky:
V celé oblasti západních Čech se v uvedeném období narodilo 870 dětí s porodní hmotností pod 1500 g, 702 z nich bylo propuštěno domů. ROP byla zjištěna u 63 přežívajících dětí. Z toho 40 dětí (63,5 %) mělo lehkou formu retinopatie a 23 dětí (36,5 %) mělo těžkou formu retinopatie. Incidence ROP všech stupňů u všech přežívajících novorozenců velmi nízké porodní hmotnosti v regionu byla 9,0 %, z toho těžká ROP 3,3 %. Incidence ROP všech stupňů u přežívajících novorozenců v jednotlivých kategoriích dle porodní hmotnosti byla 40,3 %, 16,0 % a 2,1 %. Incidence těžké ROP v jednotlivých kategoriích dle porodní hmotnosti byla 17,9 %, 6,1 % a 0,2 %.

Z rizikových faktorů námi sledovaných byly statisticky velmi významné:
počet podaných transfuzí, doba UPV a septické stavy u dětí. Jako statisticky ještě významná byla v našem souboru hodnocena i doba podávání kyslíku, těsně pod hranicí statistické významnosti byly shledány IVH.

Z 63 dětí se k očnímu vyšetření dostavilo 50 dětí. Z 50 dětí má 1 dítě oboustrannou amaurózu (2 %). Myopie se vyskytla u 20 dětí (40 %). Anisometropii má 18 dětí (36 %). Strabismus byl přítomen u 15 dětí (30 %). Glaukom mají 2 děti (4 %). Vrozená katarakta nebyla zachycena. Ve školním věku je toho času 33 dětí, z nichž 3 navštěvují školu pro zrakově postižené děti a 6 dětí je umístěno do zvláštních škol.

Závěr:
Přestože počet nedonošených dětí v posledních letech stoupá, incidence ROP nemá v západních Čechách stoupající tendenci a naopak klesá. Je to dáno zlepšováním kvality neonatologické péče o tyto vysoce nezralé děti. Cílem oftalmologů je včasné podchycení očních vad a jejich včasná léčba.

Klíčová slova:
retinopatie nedonošených, rizikové faktory, oční vady, psychomotorický vývoj nedonošených dětí

Úvod

Retinopatie nedonošených (ROP) je vazoproliferativní onemocnění nezralé, ne zcela vaskularizované sítnice nedonošených dětí. Ve vyspělých zemích představuje stále hlavní příčinu dětské slepoty.

Vyskytuje se zejména u nedonošených dětí s porodní hmotností pod 1500 g [1, 5] a gestačním věkem pod 32 týdnů. Riziko vzniku ROP je nepřímo úměrné gestačnímu věku a porodní hmotnosti. Vznik ROP ovšem ovlivňuje i řada dalších faktorů. Děti často trpí respirační nedostatečností, pro kterou podstupují oxygenoterapii, která představuje další rizikový faktor vzniku ROP [2, 10]. Dalšími rizikovými faktory jsou dlouhodobá umělá ventilace plic [6], krevní transfuze, septické stavy, intraventrikulární krvácení [2], anémie, prolongovaná parenterální výživa [13], mnohočetné porody [3].

Komplikacemi léčené i neléčené ROP jsou myopie [7, 9], refrakční vady [12, 14], strabismus [11], glaukom, vrozená katarakta, atrofie bulbu, dlouhodobé riziko vzniku retinální trhliny a amoce sítnice, špatný vizus v důsledku změn makuly.

Naším cílem bylo zdokumentovat rizikové faktory vzniku ROP v našem souboru, oční vady, stav sítnice a psychomotorický vývoj nedonošených dětí s diagnózou ROP.

Metody a pacienti

Do sledování byly zařazeny nedonošené děti s ROP, které se narodily v Perinatologickém centru (PC) Plzeň popřípadě v dalších 11 porodnicích v západních Čechách v období od 1. 1. 1994 do 31. 12. 2005 a byly propuštěny domů. Kritériem pro zařazení do souboru byla diagnóza ROP, gestační věk pod 32 týdnů a porodní hmotnost pod 1500 g.

První vyšetření fundu jsme provedli v postkoncepčním věku 31–32 týdnů [4]. Děti bez ROP byly vyšetřovány v 7–10denních intervalech až do úplného dokončení retinální vaskularizace. Děti s ROP byly vyšetřovány dvakrát týdně až do doby stabilizace nálezu (45-50 týdnů postkoncepčního věku). Děti s diagnózou ROP jsme rozdělili v souladu s celostátní metodikou sledování časné novorozenecké morbidity do podskupiny dětí s lehkou ROP (1. a 2. st.) se spontánní regresí a do podskupiny dětí se závažnou ROP (3.–5. st.), které byly kryalizovány. Incidence ROP byla určena pro jednotlivé kategorie porodní hmotnosti, tj. 500–749 g, 750–999 g, 1000–1499 g.

Sledovali jsme rizikové faktory vzniku ROP: počet podaných transfuzí, dobu podávání kyslíku, dobu umělé plicní ventilace (UPV), septické stavy u dětí, intraventrikulární krvácení (IVH).

Děti s diagnózou ROP jsme v roce 2006 pozvali k vyšetření a byl u nich stanoven výskyt refrakčních vad (myopie), anisometropie (větší nebo rovné 1D), strabismu, glaukomu, vrozené katarakty a stav sítnice.

Psychomotorický vývoj dětí byl sledován pomocí zpráv od praktických dětských lékařů. Sdělené nálezy byly tříděny do tří skupin. Jednu skupinu tvořily děti zdravé a nebo s lehkými odchylkami typu ADHD (attention deficit hyperactivity disorder). Do středně těžkého postižení patřily děti s hemi- a diparetickou formou DMO (dětské mozkové obrny) s dosažením samostatné chůze, kompenzovanou epilepsií, psychomotorickým vývojem s mentálním vývojovým indexem (MVI) 50–69, sluchovým deficitem do 41–55 dB, poruchou růstu pod 3. percentilem. Do těžkého postižení byly zahrnuty kvadruspastické formy DMO, atetóza, dekompenzovaná epilepsie, psychomotorický vývoj s MVI pod 50, sluchový deficit do 56–90 dB. U školních dětí byl sledován prospěch a zařazení do speciálních škol.

Výsledky

V celé oblasti západních Čech (PC Plzeň + 11 porodnic v západních Čechách) se v uvedeném období narodilo 870 dětí s porodní hmotností pod 1500 g, 702 z nich bylo propuštěno domů (100 %). ROP byla celkem zjištěna u 63 (9,0 %) přežívajících dětí. Z toho 40 dětí mělo lehkou formu retinopatie (1.–2. st.) a 23 dětí (3,3 %) mělo těžkou formu retinopatie (3.–5. st.). Žádný případ ROP se nevyskytl u dítěte s porodní váhou 1500 g a více.

Incidence ROP všech stupňů u všech přežívajících novorozenců v regionu s porodní hmotností 1499g a méně byla 9,0 %, z toho těžké ROP 3,3 %.

Výskyt ROP v našem regionu byl v nejnižší váhové kategorii 40,3 %, ale z toho těžké formy ROP (tzn. III. a vyššího stupně) jen 17,9 % (tab. 1). Celostátní výskyt těžké ROP byl ale v této váhové kategorii 25,2 % (tab. 2). Ve střední váhové kategorii byl u nás výskyt ROP 16 %, z toho těžké formy 6,1 % (tab. 1). Celostátní průměr výskytu těžké ROP v této váhové kategorii byl 11,9 % (tab. 2). Výskyt ROP v nejvyšší váhové kategorii byl u nás 2,1 %, z toho těžké formy ROP 0,2 % (tab. 1). Průměr výskytu těžké ROP v této váhové kategorii pro celou republiku byl ale 1,8 % (viz tab. 2).

Dále byly v naší studii sledovány rizikové faktory vzniku ROP.

V podskupině dětí s lehkou ROP (podskupina 1) byl medián počtu podaných transfuzí 2,5 (tab. 3) oproti podskupině dětí s těžkou ROP (podskupina 2), kde byl medián počtu podaných transfuzí 7 (tab. 4). Medián délky oxygenoterapie v podskupině 1 byl 38 dnů oproti 61 dnům v podskupině 2 (tab. 3, 4). Medián délky UPV v hodinách v podskupině 1 byl 392 hodin oproti 969 hodinám v podskupině 2 (tab. 3, 4).

60 % dětí v podskupině 1 mělo septický stav, v podskupině 2 mělo sepsi 91,3 % dětí. Výskyt IVH v podskupině 1 byl 40 % oproti 65,2 % v podskupině 2 (tab. 5).

Z rizikových faktorů námi sledovaných byly statisticky velmi významné počty podaných transfuzí, doba UPV a septické stavy u dětí. Statisticky významná byla také doba podávání kyslíku, těsně pod hranicí statistické významnosti byly shledány IVH (tab. 6).

Z 63 dětí s ROP se k očnímu vyšetření dostavilo 50 dětí.

Amblyopie se vyskytla v 22 případech (u 15 dětí se strabismem, u 3 dětí s anisometropií bez strabismu a u 4 dětí s nystagmem). Není však v literatuře uváděna jako projev oční morbidity u ROP.

Dále jsme sledovali nálezy na sítnici. Normální nález byl u 7 dětí, pigmentové změny sítnice a napřímení cév v periferii se vyskytly v 18 případech, kryalizační stopy, pigmentové změny a avaskulární zóna v periferii sítnice (obr. 3) byly přítomny v 22 případech, distorze makuly a sítnice ve 2 případech (obr. 1, 2), totální amoce sítnice v 1 případě.

Z našeho souboru 50 dětí s ROP, vyšetřených během r. 2006, je školou povinných 33 dětí (100 %). Základní školu navštěvuje 22 dětí (72,7 %), zvláštní školu 6 dětí (18,2 %) a školu pro zrakově postižené 3 děti (9,1 %).

Diskuse

V České republice je celkem 12 perinatologických center (PC), která poskytují těhotným ženám s rizikovým a patologickým těhotenstvím a předčasnými porody péči nejvyšší úrovně. Po stránce neonatologické pak koncentrují péči o silně a extrémně nedonošené děti a jiné nemocné novorozence. Každé PC provádí každoroční sběr demografických údajů, týkajících se novorozenecké úmrtnosti a časné a pozdní morbidity. Souhrnným zpracováním údajů vznikají demografické ukazatele za celou ČR, které lze dobře použít pro srovnávání výsledků péče v jednotlivých regionech. Při srovnání průměru výskytu těžké ROP v západních Čechách s celostátním průměrem je patrné, že průměr výskytu ROP v našem regionu je nižší. Průměr výskytu těžkých forem ROP (III. –V. st.) v nejnižší hmotnostní kategorii 500–749 g je celostátně 25,2 % (tab. 2), v našem regionu 17,9 % (tab. 1), ve skupině dětí s PH 750–999 g je celostátní průměr výskytu 11,9 % (tab. 2), u nás 6,1 % (tab.1), ve skupině 1000–1499g je celostátní průměr výskytu kolem 1,8 % (tab. 2), v našem regionu 0,2 % (tab. 1).

Dále byly v naší studii sledovány rizikové faktory vzniku ROP.

Jako statisticky velmi významné rizikové faktory rozvoje ROP byly shledány: počet podaných transfuzí, doba UPV a septické stavy u dětí. Jako statisticky ještě významná byla shledána i doba podávání kyslíku (tab. 6). Tyto výsledky souhlasí s všeobecně uznávanými rizikovými faktory vzniku ROP. Otázkou však zůstává, co je příčinou tak nízkého výskytu ROP na PC v Plzni proti situaci v ČR. Domníváme se, že vysvětlením by mohla být tradičně relativně nižší invazivita v systému poskytování intenzivní péče nedonošeným novorozencům na PC v Plzni. Poté, co také další PC v ČR postupně přijala tuto strategii vedení intenzivní péče, nastal pokles výskytu ROP. Důkazem tohoto trendu může být klesající incidence ROP v celostátní statistice v letech 2000–2005 (tab. 2).

Ze souboru 63 dětí s ROP se k oftalmologickému vyšetření dostavilo v r. 2006 celkem 50 dětí (100 %). Při sledování očních vad (tab. 7) se myopie vyskytla u 20 z vyšetřených dětí (40 %), anisometropie u18 dětí (36 %), strabismus u 15 dětí (30 %), glaukom u 2 dětí (4 % souboru). Glaukom se vyskytl v jednom případě jako juvenilní, ve druhém případě jako sekundární glaukom při ROP V. stupně. Vrozená katarakta nebyla v souboru zachycena. Zcela normální nález mělo 17 dětí (34 %). Jedno dítě (2 %) mělo oboustrannou amaurózu.

Při hodnocení nálezů na sítnici jsme vyšli z dělení regresních ROP dle International Committee z roku 1987 [8]. Zde jsou nálezy na sítnici při ROP děleny na periferní změny a na změny na zadním pólu oka. Ty se dále dělí na vaskulární a retinální změny. Naše výsledky jsme uvedli.

Děti dále byly sledovány z hlediska psychomotorického vývoje. Dvě třetiny dětí měly psychomotorický vývoj normální, event. s lehčími odchylkami, jako nedostatek pozornosti s hyperaktivitou (ADHD). Na druhé straně bylo plných 21 % dětí s nepříznivým vývojem, tj. s těžkou DMO typu kvadruparézy nebo dokonce došlo k úmrtí (tab. 8). Tento relativně nepříznivý dlouhodobý vývoj dětí s ROP je však celkem pochopitelný, protože jde o vybranou skupinu dětí významně nezralých a se závažnou perinatální morbiditou, která vedla nejen ke vzniku ROP, ale také k závažnému vývojovému postižení.

Závěr

Přestože počet nedonošených dětí v posledních letech stoupá, incidence ROP nemá v západních Čechách stoupající tendenci a naopak klesá. Je to dáno zlepšováním kvality neonatologické péče o tyto vysoce nezralé děti. Cílem oftalmologů je včasné podchycení očních vad a jejich včasná léčba.

MUDr. Alice Marková

K Lutové 4f

326 00 Plzeň

e-mail: MarkovaAlice@seznam.cz