Liečba rubeózy dúhovky a neovaskulárneho glaukómu pri proliferatívnej diabetickej retinopatii pomocou anti-VEGF

Rubeóza dúhovky je vážna komplikácia, ktorá sa najčastejšie vyskytuje pri diabetickej retinopátii a oklúzii retinálnych ciev. Za novotvorbu ciev sú zodpovedné cytokíny, hlavne vaskulárny rastový faktor (VEGF). Liečba, ktorá inhibuje efekt VEGF, predstavuje nové možnosti v liečbe neovaskulárnych ochorení.

Bevacizumab (Avastin) je anti-VEGF protilátka, ktorá blokuje všetky formy VEGF-A. U 3 očí s proliferatívnou diabetickou retinopatiou a neovaskularizáciou dúhovky a komorového uhla sme podali intravitrálne 1,25 mg Avastinu. Už za týždeň po podaní lieku bolo na fluoroangiografii viditeľné zníženie presakovania dúhovky a úplne vymiznutie neovaskularizácie za 3 týždne. Na jednom oku po 3 mesiacoch nastal relaps neovaskularizácie a liečbu sme museli opakovať. Pri kontrole 9 mesiacov po druhej aplikácii je stav stabilizovaný, bez neovaskularizácie. U dvoch očí pred podaním Avastinu bol zvýšený aj vnútroočný tlak, ktorý nereagoval na liečbu. Po vymiznutí neovaskularizácie sa vnútročný tlak upravil a antiglaukomatózna liečba mohla byť vysadená.

Liečba bevacizumabom do sklovca u neovaskularizácie dúhovky a komorového uhla sa ukázala ako účinná, došlo k vymiznutiu neovaskularizácie a úprave vnútroočného tlaku. Ani u jedného pacienta po podaní bevacizumabu nedošlo k žiadnym nežiadúcim účinkom.

Kľúčové slová:
bevacizumab, Avastin, proliferatívna diabetická retinopatia, neovaskulárny glaukóm, rubeóza dúhovky.

Úvod

Rubeóza dúhovky a neovaskularizácia komorového uhla je vážna komplikácia, ktorá môže ohroziť zrak a je prítomná pri viacerých očných ochoreniach, ako napr. diabetická retinopatia, oklúzia retinálnych ciev a iné. Za novotvorbu ciev v dúhovke sú zodpovedné viaceré cytokíny, ale hlavne vaskulárny rastový faktor (VEGF), ktorý sa nachádza až v tri krát vyššej koncentrácii v sklovci u pacientov s pokročilou diabetickou retinopatiou ako u zdravých jedincov (2, 12). Hladina VEGF sa v sklovci mení v súvislosti s rastom a regresiou patologických ciev (1,12). Ukazuje sa, že liečba, ktorá inhibuje efekt VEGF, reprezentuje nové možnosti v terapii očných neovaskulárnych ochorení (5, 6, 1). Bevacimuzab (Avastin) je rekombinovaná, anti-VEGF monoklonálna protilátka, ktorá sa viaže ku všetkým formám VEGF-A. Je používaná pre intravenóznu liečbu metastatickej rakoviny hrubého čreva. V oftalmológii jej použitie je off-label, avšak početné publikácie z viacerých oftalmologických pracovísk sveta ukazujú veľmi sľubné výsledky pri patologických vasularizáciach oka (1, 3, 9, 10, 13, 14).

Materiál a metodika

Do štúdie sme zahrnuli tri oči dvoch pacientov, všetky s nálezom neovaskularizácie dúhovky ako komplikáciou proliferatívnej diabetickej retinopatie. U dvoch očí bol ešte stav komplikovaný neovaskulárnym glaukómom. U prvého pacienta, kde rubeosis iridis bola bilaterálne, sa na jednom oku jednalo o sekundárny neovaskulárny glaukóm s hodnotami VOT do 36 mm Hg (obr. 1a, 1b, 1c), na druhom oku boli hodnoty VOT do 19 mm Hg. Na sietnici bilaterálne bol nález proliferatívnej diabetickej retinopatie s neovaskularizáciou terča zrakového nervu a edému makuly. Druhý pacient mal len na jednom oku rubeosis iridis s masívnou neovaskularizáciou v uhle so sekundárnym glaukómom a hodnotami tlaku až do 50 mm Hg. Na sietnici bol nález s proliferatívnymi zmenami typu neovaskularizácie terča zrakového nervu a neovaskularizáciou sietnice a nekompletnou panretinálnou laserkoaguláciou sietnice. Na druhom oku bol stabilizivaný stav po PPV pre rekurentné zakrvácania do sklovcového priestoru pri PDR s kompletnou panretinálnou laserkoaguláciou sietnice. Všetky tri oči boli liečené intravitreálnou aplikáciou bevacizumabu. Morfologické zmeny a vaskulárne presakovanie boli vyšetrené prospektívne dúhovkovou fluoresceinovou angiografiou.

K intravitreálnemu podaniu 1,25 mg Avastinu (Avastin; Genentech, Inc., San Francisco, CA) sme pristúpili v dôsledku zlej prognózy quoad visum u týchto pacientov. Po diskusii s pacientom o výhodách a riziku vyplývajúceho z liečby, pacient podpísal informovaný súhlas pre off-label intravitreálnu injekciu.

Výsledky

Zníženie presakovania sme zaznamenali už týždeň po aplikácii injekcie. Nepozorovali sme žiadne zápalové zmeny ani iné nepriaznivé účinky. Anatomické zmeny v zmysle ústupu a neskoršie až úplného vymiznutia neovaskularizácie z dúhovky, ako aj z uhla sme pozorovali na 3. až 4. týždeň od aplikácie. U prvého pacienta sme zaznamenali relaps neovaskularizácie po 3 mesiacoch od aplikácie, preto sme pristúpili k opätovnej aplikácii bevacizumabu. Znovu sme pozorovali ústup neovaskularizácie (obr. 2a, 2b, 2c). Na oboch očiach s ústupom neovaskularizácie dúhovky a komorového uhla došlo aj k normalizácii IOT a v ďalšom priebehu mohla byť antiglaukomatózna liečba vysadená.

Diskusia

Liečba inhibície rastového faktora sa ukazuje ako účinná nielen pri liečbe VPDM, ale aj pri iných ochoreniach, kde patologická vaskularizácia predstavuje vážne ohrozenie oka (2, 3, 8, 13). Vaskularizácia dúhovky a komorového uhla ohrozuje oko nielen pre možnosť krvácania do prednej komory, ale aj pre zvýšenie vnútroočného tlaku. Doterajšia liečba neovaskulárneho glaukómu je veľmi obtiažna a vo väčšine prípadov neúspešná. Preto sme pristúpili k liečbe pomocou bevacizumabu. U oboch pacientov došlo postupne k zmenšeniu a potom až k vymiznutiu neovaskularizácie dúhovky a komorového uhla a s následným poklesom vnútroočného tlaku. U jedného oka za 3 mesiace došlo k opätovnej neovaskularizácii, opakované podanie liečiva viedlo znovu k úplnému vymiznutiu. U oboch očí sa tlak stabilizoval, takže v ďalšom priebehu mohli byť lieky na zníženie vnútroočného tlaku vysadené.

Aj iní autori (4, 5, 10, 11, 14 ) pozorovali po podaní bevacizumabu do sklovca priaznivé účinky na neovaskularizáciu dúhovky a komorového uhla. Ukazuje sa, že liečba pomocou anti-VEGF predstavuje len podpornú liečbu a bez ďalšej laserkoagulácie sietnice by dosiahnutý efekt bol len dočasný (1, 6), čo sa ukázalo aj u nášho jedného pacienta.

Záver

Po intraokukárnom podaní bevacizumabu sme v priebehu 2. až 4. týždňa pozorovali zmenšenie a postupne až úplné vymiznutie neovaskularizácii na dúhovke a v uhle. Súčasne sa upravila aj VOT. Po 4 týždňoch bolo dokonca možné lokálnu antiglaukomatickú liečbu úplne vysadiť. Na jednom oku sa po troch mesiacoch v oblasti koreňa dúhovky a tiež v uhle znovu objavila vaskularizácia, preto sme liečbu Avastinom opakovali. V ďalšom priebehu sme u pacienta pokračovali v panretinálnej koagulácii sietnice. Pri kontrole 9 mesiacov od aplikácie 2. injekcie Avastinu je stav stabilizovaný s VOT 16 mm Hg bez antiglaukomatickej liečby.

Intraokulárne podanie bevacizumabu môže predstavovať ďalšiu možnosť v liečbe rubeosis iridis a pri neovaskulárnom glaukóme.

MUDr. Martin Černák, Ph.D.

AKH Linz, Krankenhaus str. 9

4010 Linz