Výsledky léčby aneuryzmatického subarachnoidálního krvácení u seniorů

Overview

Úvod: Cílem naší studie je prezentovat výsledky léčby u pacientů s prodělaným aneuryzmatickým subarachnoidálním krvácením (SAK) po 3 měsících od ataky, kteří byli ošetřeni clippingem (NCH) nebo coilingem (EV). Materiál a metodika: Studie byla provedena na základě retrospektivní analýzy databáze pacientů s mozkovými aneuryzmaty, kteří byli léčeni mezi lety 2009 a 2019 ve FN Brno. Do studie bylo zařazeno 499 pacientů. Z těchto pacientů bylo 345 (69 %) ošetřeno NCH a 154 (31 %) bylo ošetřeno EV. Pacienty jsme rozdělili do 4 skupin: dle věku na skupiny 0–64 let a 65+ let a dále dle modality ošetření výduti NCH nebo EV. Hodnotili jsme vliv vstupního Hunt-Hessova skóre (HH) na výsledek ošetření dle věku a dané modality a také vztah mezi aktuálním věkem pacienta a výsledkem léčby po 3 měsících od ataky SAK, hodnoceným pomocí modifikované Rankinovy škály (modified Rankin scale; mRS), kde úspěšný výsledek léčby byl mRS 0–2 (soběstačný pacient). Výsledky: Z celkového počtu 499 pacientů bylo 345 (69 %) ošetřeno NCH a 154 (31 %) EV, přičemž průměrný věk NCH a EV ošetřených pacientů nebyl statisticky signifikantně rozdílný (p = 0,2216). U chirurgicky i endovaskulárně léčených pacientů ve všech věkových kategoriích jsme nezaznamenali statisticky signifikantní rozdíl ve skóre HH (p = 0,1664) ani v grafické závažnosti SAK dle Fischerova skóre (p = 0,5041). Uspokojivý výsledek léčby (mRS 0–2) po 3 měsících od ataky mělo ve skupině 65+ let po NCH 49 pacientů (52,88 %), u 65+ po EV 23 (60,61 %). Špatný výsledek léčby (mRS 3–6) po 3 měsících mělo 43 pacientů (47,12 %) ošetřených NCH a 15 (39,39 %) ošetřených EV, což je statisticky významné (p = 0,0002). Uspokojivý výsledek léčby (mRS 0–2) po 3 měsících s dobrým klinickým stavem při přijetí (HH 1–2) mělo ve skupině 0–64 let po NCH 136 pacientů (55 %) a u 65+ po NCH 28 (33 %). Špatný výsledek léčby (mRS 3–6) po 3 měsících při špatném počátečním klinickém stavu (HH 3–5) mělo 50 pacientů (20 %) ošetřených NCH ve skupině 0 -64 let a 39 (44 %) ošetřených NCH ve skupině 65+, což je statisticky významné (p = 0,0001). Závěr: Senioři (65+ let) na rozdíl od mladších pacientů po SAK trpí zvýšeným rizikem špatného neurologického stavu po 3 měsících od ataky, obzvláště jsou-li v těžkém klinickém stavu při přijetí. Nezanedbatelná část těchto pacientů však po ošetření výduti zůstává v dobrém klinickém stavu, proto je potřeba metodu ošetření a rozsah léčby posuzovat individuálně. U seniorů ošetřených endovaskulárně jsme pozorovali lepší výsledek léčby po 3 měsících ve srovnání s pacienty ošetřenými otevřenou operací.

Klíčová slova:

clipping – senioři – subarachnoidální krvácení – coiling

Úvod

Ruptura intrakraniálního aneuryzmatu je zodpovědná za 80 % případů netraumatického subarachnoidálního krvácení (SAK) [1]. Účelem časného ošetření zdroje krvácení je předejít opětovné ruptuře aneuryzmatu s fatálními následky. Výduť mozkové tepny je standardně ošetřována jednou ze dvou modalit – chirurgickým clippingem (NCH) nebo endovaskulárním coilingem (EV) [2].

Prodlužující se průměrný věk dožití populace, která setrvává v dobré fyzické a mentální kondici, vyústil ve zvýšení počtu pacientů, kteří potřebují ošetření pro SAK z prasklého aneuryzmatu, proto je velmi důležitý multidisciplinární přístup, který vede ke správné volbě vhodné modality.

Vyšší věk a špatný klinický stav při přijetí jsou jedny ze známých rizikových faktorů neuspokojivého výsledku léčby po SAK [3–9]. Maximální věk, kdy je ještě možné ošetřovat prasklé aneuryzma u pacienta a dosáhnout dobrého výsledku léčby, je individuální. Z toho důvodu je dle literatury vhodné aktivně ošetřovat i prasklá aneuryzmata u seniorů v dobrém či stabilním klinickém stavu [10,11].

Indikační kritéria pro výběr modality zahrnují klinický stav pacienta, věk, přítomnost komorbidit, léčbu léky na ředění krve, charakteristiku aneuryzmatu a přítomnost signifikantního intracerebrálního hematomu [3–6]. Moderní přístup k managementu SAK zahrnuje cílené, přísně individuální posouzení onemocnění pacienta.

Cílem naší práce je zhodnotit výsledky léčby pacientů seniorů (nad 65 let), srovnat je s mladšími nemocnými a literaturou a identifikovat potenciální oblasti zlepšení péče a léčby o tyto nemocné.

Materiál a metodika

Studie byla provedena na základě retrospektivní analýzy databáze pacientů s mozkovými aneuryzmaty, kteří byli léčení mezi lety 2009 a 2019. V uvedeném intervalu bylo s dia­gnózou spontánního SAK hospitalizováno celkem 671 pacientů, přičemž do studie bylo zařazeno 499 pacientů, kteří byli hospitalizováni s dia­gnózou SAK z ruptury aneuryzmatu mozkové tepny a byli ošetřeni jednou z modalit NCH nebo EV, případně oběma modalitami. Pacienti se SAK, u kterých nedošlo k průkazu aneuryzmatu, a pacienti léčení pouze konzervativně byli ze studie vyřazeni.

Pacienti ošetření oběma modalitami byli zařazeni do skupiny té modality, která definitivně vyřadila aneuryzma z cirkulace. Jednalo se o pacienty primárně coilované, u kterých bylo aneuryzma ošetřeno nedostatečně (významné plnění vaku) nebo kteří prodělali rebleeding po endovaskulární léčbě. Proto byli následně ošetřeni clipem. Případ nedostatečného ošetření clipem s možností definitivního ošetření coilem jsme v našem souboru neměli.

Tito pacienti byli ošetřeni vždy do 24 h od ataky SAK a vždy bylo dostupné ošetření oběma modalitami, tedy NCH i EV. Zahrnuti jsou pacienti s krvácením v předním i zadním povodí, ve všech lokalitách intrakraniálních tepen.

K NCH jsme indikovali pacienty s expanzivně se chovajícím intracerebrálním hematomem, aneuryzmata se širokým krčkem, predominantně v přední cirkulaci nebo tam, kde technicky nebylo možné provést EV (např. pro anatomické poměry nebo patologie cévního řečiště). Dále jsme indikovali mladší pacienty s neostrou věkovou hranicí 65 let a pacienty v dobrém počátečním neurologickém stavu (Hunt-Hessovo skóre [HH] 1–2).

EV byli ošetřeni především starší (65+), polymorbidní pacienti s farmakologickou anamnézou léků ovlivňujících krevní srážlivost, v horším klinickém stavu (HH 3–5), bez expanzivní intracerebrální hemoragie, aneuryzmaty v zadním povodí a s aneuryzmaty s příhodným poměrem krček/vak.

Pacienty jsme rozdělili do 4 skupin: dle věku na skupinu 0–64 let a 65+ let a dále dle modality ošetření výduti NCH nebo EV. U pacientů hospitalizovaných po ošetření intrakraniálního aneuryzmatu, jsme hodnotili vztah mezi aktuálním věkem pacienta a výsledkem léčby po 3 měsících od ataky SAK, hodnoceným pomocí modifikované Rankinovy škály (modified Rankin scale; mRS), kde úspěšný výsledek léčby byl mRS 0–2 (soběstačný pacient), a také vliv vstupního skóre HH na výsledek ošetření dle věku a dané modality.

Data jsou prezentována formou popisných statistik, zahrnujících absolutní i relativní hodnoty, a následných analýz. Kategoriální data byla hodnocena pomocí chí-kvadrát testu. V případě spojitých dat byla distribuce testovaných dat hodnocena pomocí D’Agostino-Pearsonova testu normality. Ke statistickému hodnocení dat byly použity nepárový t-test s Welchovou korekcí, Kruskal-Walisův test s následným Dunnovým vícenásobným srovnávacím testem. Za hladinu významnosti byla považována hodnota a = 0,05. Statistické zpracování dat bylo provedeno pomocí softwaru GraphPad Prism version 7.03 for Windows (GraphPad Software, La Jolla, CA, USA).

Výsledky

Z celkového počtu 499 pacientů bylo 345 (69 %) ošetřeno NCH a 154 (31 %) EV. Průměrný věk chirurgicky ošetřených pacientů byl 53,77 let (směrodatná odchylka [SD] = 13,69) a průměrný věk endovaskulárně ošetřených byl 55,35 let (SD = 13,17; p = 0,2216, nepárový t-test s Welchovou korekcí).

Tabulka 1 ukazuje strukturu souboru dle HH, věku a typu výkonu. U chirurgicky i endovaskulárně léčených pacientů ve všech věkových kategoriích převažoval klinický stav odpovídající HH 2, následovalo skóre HH3. Ve struktuře souboru nebyl nalezen signifikantní rozdíl závislosti na HH, věku a typu výkonu (p = 0,1664, chí-kvadrát test).

Tabulka 2 ukazuje strukturu souboru dle Fischerova skóre (Fs), věku a typu výkonu. U chirurgicky i endovaskulárně léčených pacientů ve všech věkových skupinách převažovala na CT grafická závažnost SAK odpovídající Fs 3, následovalo Fs 4. Ve struktuře souboru není signifikantní rozdíl ani v závislosti na Fs, věku a typu výkonu (p = 0,5041, chí-kvadrát test).

Průměrná hodnota mRS po 3 měsících ve skupině 0–64 let po NCH byla 1,852 a u EV 1,886 (p = 0,9999, Dunnův vícenásobný srovnávací test).

U chirurgicky i endovaskulárně léčených pacientů ve všech věkových kategoriích po 3 měsících převažoval výsledek léčby mRS 1, následně mRS 2 s výjimkou skupiny NCH 65 +, kde následoval výsledek léčby mRS 4 (17,24 %) – viz tab. 3.

Tabulka 4 popisuje souhrn počtu pacientů s uspokojivým vs. neuspokojivým výsledkem léčby dle způsobu ošetření a věku. Rozdíly byly statisticky významné (p = 0,0002, chí-kvadrát test).

Výsledek léčby v závislosti na vstupním klinickém stavu u jednotlivých věkových skupin a modalit ošetření uvádíme v tab. 5. Rozdíly byly statisticky významné (p = 0,0001, chí-kvadrát test).

Diskuze

Cílem naší práce bylo zhodnotit výsledky léčby pacientů seniorů (65+ let), srovnat je s mladšími nemocnými, literaturou a identifikovat potenciální oblasti zlepšení péče a léčby o tyto nemocné.

Naše studie ukazuje, že jsme v průběhu 11 let ošetřili více pacientů chirurgicky, a to v poměru 345 (69 %) NCH: 154 (31 %) EV.

Vyšší věk a závažný klinický stav při přijetí pacientů se SAK je spojen s rizikem špatného výsledku léčby, a tedy s horším neurologickým deficitem [4,12–17]. Stejně tak jsme v naší studii zjistili, že vyšší věk pacientů a závažný vstupní klinický stav jsou rizikové faktory pro špatný neurologický stav při klinické kontrole po 3 měsících, tedy relativně krátkém výsledku léčby.

Naše práce byla zaměřena na porovnání výsledku léčby (hodnoceného dle mRS) po mikrochirurgickém clippingu a endovaskulárním coilingu [18–23]. Ve sledování po 3 měsících od ataky se ukázalo, že ve skupině 65+ mají lepší výsledek léčby pacienti ošetření EV než ti, kteří podstoupili clipping z kraniotomie, což je v rozporu s Capatanem el al. [12], kteří vycházeli ze studie BRAT [24–27] a jejichž studie si stanovila věkovou hranici taktéž 65 let, ale z níž vyplývá NCH jako úspěšnější modalita ošetření.

Obdobných výsledků jako v naší studii docílili Ikawa et al. [11], kteří své výsledky hodnotili také v podobném horizontu sledování a udávají endovaskulární ošetření jako to, jež má lepší výsledky léčby než otevřené neurochirurgické intervence. Dále se z této studie dovídáme, že v Japonsku je obecným trendem více ošetřovat prasklá aneuryzmata NCH, a to asi v poměru 3: 1, což je rozdíl oproti ostatním zemím, které se po studii ISAT [18] přiklonily k EV. Tento poměr ošetření clip vs. coil byl podobný jako na našem pracovišti v letech 2009–2019, v současné době je na našem pracovišti poměr 1: 1.

Bekelis et al. [28] ve své studii z roku 2016 neudávají statisticky významný rozdíl ve výsledku léčby mezi danými modalitami u seniorů a stejně tak je tomu v práci od Prousta et al. [29] z roku 2018. Tyto práce však vycházejí ze sledování po jednom roce.

Lepší výsledek léčby po EV u seniorů si vysvětlujeme většinou kratším trváním procedury, a tím kratší celkovou anestezií. Také nedochází k manipulaci s mozkovou tkání a k mikrotraumatizaci edematozního mozku. U starších pacientů dále existuje vyšší riziko vzniku chirurgických komplikací v důsledku malnutrice a snížené obranyschopnosti [30]. V námi sledovaném souboru jsme u operovaných pacientů ve věku nad 65 let nicméně nezaznamenali významný nárůst časných chirurgických komplikací.

Dnes zvažujeme léčbu i u pacientů starších 80 let, obzvlášť v situaci, kdy víme, že jejich dosavadní kvalita života byla uspokojivá a jsou v dobrém stavu po SAK (HH 1–2). I podle našich výsledků je věk okolo 65 let neostrou hranicí pro chirurgické ošetření aneuryzmatu s šancí na minimum časných komplikací a s dobrým výsledkem léčby s přihlédnutím i k ostatním faktorům. Ohkuma et al. tuto hranici uvádí dokonce ve věku 85 let [10]. Ve skupině 0–64 let jsme nezaznamenali signifikantní rozdíl ve výsledku léčby mezi skupinou pacientů ošetřenou NCH či EV.

Skóre HH a Fs hodnotící klinickou a grafickou závažnost SAK při přijetí, neměly dle našich výsledků vliv na výběr modality zvolené k ošetření aneuryzmatu – s výjimkou expanzivně se chovajících intracerebrálních hematomů, u kterých byl indikován NCH z kraniotomie. Dle retrospektivně získaných dostupných dat byla pro výběr modality ošetření nejdůležitější anatomie aneuryzmatu (lokalizace, velikost, směřování vaku a šíře krčku vs. vaku). Přínosem by mohly být laváž postižené oblasti a redukce množství krve, o níž si myslíme, že je příčinou vazospazmů [31]. Dalším postupem, uplatňujícím se v rámci operačního zákroku na našem pracovišti, je fenestrace lamina terminalis. Podle ně­kte­rých autorů lze fenestrací lamina terminalis snížit riziko vzniku hydrocefalu [32–35].

To, že klinický a grafický stav při přijetí neměly zásadní vliv na výběr modality ošetření, popisují i Zanaty et al. [19]. V jejich studii je ovšem rozhodování ovlivněno faktem, že proceduru ošetření provádí neurochirurg trénovaný na obě modality ošetření.

Limitací naší studie je, že jsme získali výsledky léčby v odstupu 3 měsíců od ataky, což pro mnohé nemusí být dost dlouhá doba sledování, především chceme-li hodnotit jako výsledek léčby kvalitu života. Mnohými autory je minimální doba ke zhodnocení výsledku léčby 1 rok od ataky [29,36].

Závěr

Senioři (65+ let) po SAK jsou ve zvýšeném riziku špatného neurologického stavu po 3 měsících od ataky oproti mladším pacientům, obzvláště jsou-li při přijetí v těžkém klinickém stavu. Avšak nezanedbatelná část těchto pacientů zůstává po ošetření výduti v dobrém klinickém stavu, proto je potřeba metodu ošetření a rozsah léčby posuzovat individuálně. U seniorů ošetřených endovaskulárně jsme pozorovali lepší výsledek léčby po 3 měsících ve srovnání s pacienty ošetřenými otevřenou operací.

Etické aspekty

Práce byla provedena ve shodě s Helsinskou deklarací z roku 1975 a jejími revizemi v letech 2004 a 2008. Studie nepodléhá schválení etickou komisí. Pacienti podepsali souhlas s dia­gnostickým a léčebným procesem.

Grantová podpora

Podpořeno MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705).

Konflikt zájmů

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádný konflikt zájmů.

MUDr. Ondřej Navrátil, Ph.D.
Neurochirurgická klinika
LF MU a FN Brno
Jihlavská 340/20
625 00 Brno
e-mail: navratil.ondrej@fnbrno.cz

Přijato k recenzi: 12. 10. 2022
Přijato k tisku: 29. 6. 2023