Syndrom progresivní ataxie a palatálního tremoru u pacienta s mírnou idiopatickou bilaterální hypertrofií olivárního jádra

Vážená redakce,

párové dolní olivární jádro se nachází v horní části prodloužené míchy, laterálně od pyramidových drah. Přijímá jak motorické, tak senzorické podněty, které se zde integrují a olivocerebelární dráhou jsou pak přenášeny do mozečkového kortexu. Jádro je zapojeno do tzv. Guillain-Mollaretova trojúhelníku. Tento okruh, známý též jako trojúhelník myoklonický, propojuje kontralaterální nucleus dentatus a ipsilaterální malobuněčnou část nucleus ruber a ipsilatelární olivu inferior. Tvoří tedy zpětnovazebný okruh mozkového kmene a mozečkových jader, který moduluje míšní motorickou aktivitu (obr. 1) [1].

Olivární jádro může podléhat degeneraci. Existují dva základní druhy této degenerace. Buďto se jedná o primární neurodegenerativní proces neznámé příčiny a bilaterální degenerace jádra je součástí vzácného syndromu progresivní ataxie a palatálního tremoru (PAPT), nebo se degenerace rozvine sekundárně po škodlivém inzultu, jakým může být např. hemoragie, ischemie či demyelinizace postihující struktury myoklonického trojúhelníku. V druhém případě se může jednat o hypertrofii olivy pouze unilaterální. Podstatné je, že v obou případech dochází k desinhibici (a tedy aktivaci) olivárního jádra, k jeho hypertrofii a rytmickým spontánním výbojům. Hovoříme o tzv. hypertrofické degeneraci  olivy (HOD) [2].

Hlavním klinickým projevem HOD je palatální tremor (PT) postihující měkké patro, ale i uvulu, larynx a pharynx, nebo okulopalatální tremor (OPT), tedy PT spojený s pen­dulárním nystagmem.

Jedenapadesátiletý, dosud zdravý montážní dělník s nevýznamnou rodinnou anamnézou se dostavil k neurologickému vyšetření pro řadu potíží. Během posledního roku si začal všímat nejistoty při chůzi s tendencí k vrávorání a pádům, okolí ho podezíralo z podnapilosti. Přitom stačilo třeba vést vodítko se psem, aby se znovu cítil při chůzi jistý. Trápily ho také nechtěné mimovolní pohyby, vlivem kterých např. jednou udeřil kolemjdoucího. On sám se každou chvíli o něco uhodil, celkově úplně ztratil odhad vzdálenosti v prostoru. Ve volném čase rád hrál v kapele na kytaru, ale poslední rok začal špatně slyšet. Také se objevily mírné potíže s polykáním, občas se zalykal při příjmu tekutin a tuhých soust.

V neurostatu byl nápadný především palatální myoklonus. Byly přítomny mírná posturální instabilita, stoj o široké bázi. Chůze lehce vrávoravá, kroky nebyly zcela stejné délky. Na končetinách lehká dystaxe. Řeč byla mírně dysartrická.

Na MR mozku se zobrazil stranově symetrický zvýšený signál na T2 vážené sekvenci v oblasti dolního olivárního jádra a jeho mírná bilaterální hypertrofie. Jinak byly struktury Guillain-Mollaretova trojúhelníku bez patologického nálezu a radiologický nález byl tedy hodnocen jako idiopatická bilaterální hypertrofická degenerace olivárního jádra (obr. 2).

Vyšetření na ORL potvrdilo oboustrannou percepční nedoslýchavost. Při vyšetření polykacího aktu nebyla zachycena porucha polykání, ale mimovolní stahy svalů hrtanu a hltanu, které jistě mohou být příčinou nepříjemných pocitů u pacienta při polykání.

Doplnili jsme EEG pro úvahu o fokálních motorických epileptických paroxysmech jako příčině náhlých trhavých pohybů (které jdou ale etiologicky nejspíše na vrub ataxii), záznam byl bez epileptiformní aktivity. EMG neprokázala polyneuropatii dolních končetin, která by se mohla podílet na nestabilitě stoje a chůze nemocného.

Syndrom progresivní cerebelární ataxie a palatálního tremoru spojený s přítomností HOD byl popsán poprvé již v roce 1985 americkými neurology Sperligem a Hermannem, kteří symptomy bezúspěšně zkoušeli ovlivnit tri (hexy) phenidylem s antimuskarinovým účinkem (původně registrován jako antiparkinsonikum) a L-5 hydroxytryptophanem [3].

Samuel et al poté rozlišili sporadickou a familiární formu nemoci a publikovali práci popisující syndrom u 28 nemocných. Žádný z nich neměl strukturální lézi v kmeni, u ně­kte­rých byla přítomna atrofie mozečku [4].

U sporadické formy nemoci se kromě ataxie mohou vyskytnout i poruchy okulomotoriky, jako jsou pohledem evokovaný nystagmus, záškubový vertikální nystagmus nebo hypermetrické sakády. V práci Samuela et al byla u dvou pacientů z 28 přítomna internukleární oftalmoplegie. PT patřící do základní charakteristiky syndromu byl přítomen u všech. Pacienti si tedy mohou stěžovat na poruchu zraku charakteru rozmazaného vidění při rychlých pohybech hlavou. Zároveň byla u sporadické formy poměrně často přítomna ztráta sluchu. Žádné další specifické neurologické příznaky nejsou popisovány [4].

Klinický obraz familiární formy syndromu PAPT může být mnohem různorodější. Ne vždy je na MR přítomna hypertrofie olivárního jádra. Mezi nejčastější příčiny familiární formy PAPT patří výskyt v rámci Alexandrovy choroby, spinocerebelární ataxie typu 20 a mutace POLG.

Alexandrova choroba patří do skupiny leukodystrofií, tedy nemocí spojených s primární poruchou myelinu a buněk myelin tvořících. Onemocnění je podmíněno mutací v genu GFAP, kódující kyselý gliální fibrilární protein (GFAP), který je důležitou stavební strukturou astrocytů. Rozlišuje se forma infantilní, juvenilní a adultní. Do klinického obrazu patří bulbární/pseudobulbární syndrom, spasticita, demence, ale často také právě cerebelární ataxie, palatální tremor, nystagmus a jiné abnormální oční pohyby [5].

Pro SCA20 jsou typické začátek dysartrií, pomalá progresivní ataxie, palatální tremor a familiární výskyt s autosomálně dominantní dědičností. Kromě toho mohou být přítomny abnormní oční pohyby typu hypermetrických horizontálních sakád, v menšině případů se objeví i lehká šlachookosticová hyperreflexie a posturální tremor. Na MR kromě cerebelární atrofie může, ale nemusí být přítomen zvýšený T2 važený signál v oblasti olivárního jádra [6].

Gen POLG kóduje mitochondriální DNA polymerázu zodpovědnou za replikaci mitochondriálního genomu. Mutace POLG jsou nejčastější příčinou genetických mitochondriálních chorob a spektrum jejich klinických projevů je velmi široké. Patří sem choroby s počátkem v raném dětském věku – Alpers-Huttenlocherův syndrom, autosomálně recesivní (a dominantní) progresivní externí oftalmoplegie, dětská myocerebrohepatopatie a skupina tzv. chorob MEMSA spojených s myoklonickou epilepsií, myopatií a senzorickou ataxií [7].

V rámci diferenciální dia­gnózy je nutné rovněž myslet na progresivní supranukleární paralýzu, u které byla HOD popsána [8], stejně jako u nemocného s familiární formou Creutzfeld-Jakobovy nemoci [9]. V úvahu by připadala i cerebelární forma multisystémové atrofie. Z léčitelných vzácných příčin PAPT by měla být vyloučena glutenová senzitivita.

U našeho pacienta je základním rysem onemocnění palatální tremor a progredující ataxie. Na MR mozku jsou patrné abnormální změny intenzity a mírná hypertrofie obou olivárních jader, bez dalšího patologického nálezu. Klinický i radiologický nález tedy odpovídají neurodegenerativnímu syndromu PAPT. Navíc je přítomna i nedoslýchavost, která bývá u této jednotky často popisována, naopak chybí porucha očních pohybů. Na výsledek genetického vyšetření mutace POLG a panelu SCA nemocný čeká. V medikaci lze vyzkoušet antikonvulziva či benzodiazepiny, avšak s nejistým efektem. U našeho pacienta nyní zkoušíme malou dávku klonazepamu. Objevují se kazuistiky popisující dobrý efekt botulotoxinu aplikovaného do palatálních svalů.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
The Editorial Board declares that the manu script met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

MUDr. Pavlína Hemerková
Neurologická klinika
LF UK a FN Hradec Králové
Sokolská 581
500 05 Hradec Králové
e-mail: pavlina.hemerkova@fnhk.cz
Přijato k recenzi: 22. 8. 2021
Přijato do tisku: 14. 10. 2021