Civilní a válečná střelná poranění hlavy

Overview

Úvod: Střelná poranění hlavy patří mezi nejzávažnější kraniální poranění s vysokou letalitou a morbiditou. Vhodně indikované extenzivní chirurgické ošetření vede ke zlepšení prognózy pacientů. Je proto nezbytné zhodnocení předoperačních prediktivních faktorů, které předurčí prognózu pacienta v době příjmu do nemocnice.

Metodika: Byla provedena retrospektivní analýza výsledků pacientů se střelným poraněním hlavy hospitalizovaných v ÚVN v Praze v období 2000–2018. Byly hodnoceny a statisticky zpracovány epidemiologické údaje, příčina, typ a motiv poranění, Glasgow Coma Scale (GCS) při příjmu, nález na CT, typ intervence a konečný stav pacientů dle Glasgow Outcome Scale Extended (GOSE).

Výsledky: Do studie bylo zařazeno 81 pacientů. Z těchto 81 pacientů bylo pacientů s civilním poraněním 71 (88 %) a s válečným 10 (12 %). Průměrná iniciální hodnota GCS dosahovala 5,8 (3–15). Operováno bylo 18 pacientů a průměrná hodnota GOSE všech pacientů byla 2,8 (1–8). Pacienti s průstřelem, nízkým GCS při příjmu, vyšším počtem postižených laloků a středových rovin, kterými trajektorie pronikla, měli statisticky významně horší konečný stav (p ≤ 0,0001).

Závěr: Hodnota GCS při příjmu, příčina a motiv poranění a nález na CT byly prokázány jako statisticky významné prediktivní faktory. Další terapeutický postup by měl reflektovat tyto faktory, protože korelují s prognózou.

Klíčová slova:

traumatické poranění mozku – sebevražda – zranění – střelné – válečná medicína

Úvod

Střelná poranění hlavy tvoří specifickou skupinu kraniocerebrálních poranění. Ve většině případů se jedná o těžké poranění s vysokou letalitou a morbiditou [1– 5]. Základně se dělí dle příčiny na civilní a válečné. Civilní poranění mají významně horší prognózu než ta válečná [1– 4]. Chirurgické ošetření bylo dlouho vyhrazeno především pro pa­cienty v relativně dobrém klinickém stavu, a tedy s dobrou prognózou [3,6,7]. V případě devastujícího mozkového poranění bývá chirurgický zákrok indikován zřídka, zejména pokud se jedná o sebevražedný pokus. Stanovení prognózy v čase příjmu do nemocnice je proto naprosto zásadní pro stanovení adekvátního terapeutického přístupu. Jako vodítko slouží několik prediktivních faktorů, které je možné získat z anamnézy, stavu vědomí a radiologického nálezu [1,3,4,8– 10]. Nicméně současná odborná literatura se kloní k názoru, že aktivní chirurgický přístup k pa­cientům s těžkým střelným kraniocerebrálním poraněním vede ke snížení celkové morbidity a letality [11– 13].

V ČR dochází ke střelným poraněním hlavy poměrně vzácně [14] a pouze ojediněle se jedná o válečná poranění [15– 22]. Výsledky pa­cientů s válečným poraněním hlavy pak nejsou v novodobém českém písemnictví zpracovány vůbec. Předkládáme soubor pa­cientů hospitalizovaných v ÚVN se střelným poraněním hlavy. Výjimečností naší instituce je fakt, že ošetřuje vojáky Armády České republiky zraněné v zahraničních misích, a proto naše sestava zahrnuje data několika pa­cientů s válečným střelným poraněním hlavy.

Metodika

Provedli jsme retrospektivní sběr dat pa­cientů se střelným poraněním hlavy hospitalizovaných v ÚVN za období od roku 2000 do roku 2018. Rozdělili jsme pa­cienty do hlavních skupin v závislosti na příčině (civilní a válečné), na motivu (sebevražedný pokus, nehoda a násilný čin) a na typu poranění (střepinové, poraněním rázovou vlnou –  blast, zástřel, průstřel). Hodnotili jsme iniciální stav vědomí pomocí Glasgow Coma Scale (GCS). Na první provedené CT jsme hodnotili počet postižených laloků, zda střelný kanál prochází přes mid-sagitální či mid-koronární rovinu nebo oběma. Dále jsme hodnotili poranění „kritických struktur“: střelný kanál pronikající postran­ní či III. komorou, strukturami zadní jámy nebo přes tzv. fatální zónu. Jako zona fatalis byl stanoven bod 4 cm nad tuberculum sel­lae [23]. Mezi „kritické struktury“ jsme zařadili i výskyt přidruženého intrakraniálního hematomu –  intracerebrální krvácení větší než 30 cm³, subdurální a epidurální hematom širší než 1 cm. Jako operované pa­cienty jsme označili ty, kteří podstoupili operační zákrok z důvodu penetrujícího poranění hlavy, který měl větší rozsah než pouze povrchový debridement a sešití kůže. Konečný stav pa­cienta jsme zhodnotili pomocí Glasgow Outcome Scale Extendend (GOSE) v době úmrtí, překladu či dimise pa­cienta z ÚVN. Konečný stav jsme ohodnotili jako dobrý, pokud měl pa­cient GOSE ≥ 4.

Statistika

Shapiro-Wilkovými testy normality bylo ověřeno, že kvantitativní data nemají normální distribuci. Pro zpracování byly použity neparametrické metody. Korelace s kvantitativními a ordinálními veličinami byla ověřena pomocí Spearmanova korelačního koeficientu. Rozdíly mezi dvěma nezávislými vzorky byly ověřeny pomocí Man­n-Whitneyho U testu (MWt). Pro porovnání více nezávislých vzorků byl použit Kruskal-Wal­lisův test s následně provedenými post hoc testy s Bonfer­roniho korekcí signifikance. Vztahy mezi kategoriálními daty byly ověřeny Fisherovým přesným testem. Všechny testy byly provedeny na hladině statistické významnosti 0,05. Ke statistickému zpracování byl použit statistický software IBM SPSS Statistics for Windows, Version 23.0 (IBM, Armonk, NY, USA).

Výsledky

Celkově bylo v ÚVN od roku 2000 do roku 2018 hospitalizováno 81 pa­cientů se střelným poraněním hlavy, z nichž 76 (94 %) byli muži (tab. 1). Průměrný věk pa­cientů byl 45 (18– 83) let. O válečné poranění šlo v 10 případech (12 %). Nejčastějším motivem byl sebevražedný pokus v 59 (73 %), v dalších 21 případech (26 %) se jednalo o násilný čin a v jednom případě (1 %) šlo o nehodu. Nejvíce pa­cientů (41; 50 %) bylo hospitalizováno pro zástřel, méně s průstřelem (32; 40 %), s poraněním rázovou vlnou 6 pa­cientů (7 %) a nejméně bylo pa­cientů se střepinovým poraněním (2; 3 %). Průměrná hodnota GCS při příjmu dosahovala 5,8 (3– 15) bodů. Nejčastěji byly poraněny dva mozkové laloky (34; 42 %). Žádný lalok nebyl poškozen ve 20 případech (25 %) a stejně často byl poškozen jen jeden lalok. Pouze výjimečně došlo k poškození tří laloků 6 (7 %) a v jednom případě bylo poškozeno pět laloků (1 %). Celkem u 41 pa­cientů (50 %) střelný kanál neprocházel ani přes jednu středovou rovinu. U 24 pa­cientů (30 %) střelný kanál procházel jednou a u 16 pa­cientů (20 %) dvěma středovými rovinami (mid-koronární a mid-sagitální). Kritické struktury byly zasaženy u 39 (48 %) pa­cientů. Pa­cienti byli operováni v 18 případech (23 %) (tab. 2). Medián doby hospitalizace činil 4 dny (1– 275 dní). Průměrná hodnota GOSE dosahovala 2,8 (1– 8) bodů. Ze všech pa­cientů se pouze 21 (26 %) zotavilo do dobrého konečného stavu. U 48 pa­cientů (59 %) se jednalo o smrtelné poranění. Rozděleno do skupin, letalita civilních poranění dosahovala 65 % (46 pa­cientů) a válečných 20 % (2 pa­cienti).

Korelace pomocí Spearmanova korelačního koeficientu ukazuje, že výsledná hodnota GOSE koreluje statisticky významně s hodnotou GCS při příjmu –  středně silná pozitivní korelace (r = 0,569; p < 0,0001), středně silně negativně s počtem postižených laloků (r = – 0,577; p < 0,0001) a počtem rovin, kterými trajektorie pronikla (r = – 0,532; p < 0,0001).

Man­n-Whitneyho U testem byly prokázány signifikantně vyšší hodnoty GOSE ve skupině pa­cientů s motivem násilný čin či nehoda (p = 0,003). Pomocí MWt byly prokázány signifikantně nižší hodnoty GOSE ve skupině pa­cientů, kteří měli zasaženy „kritické“ struktury (p < 0,0001). Signifikantní rozdíly mezi výslednou hodnotou GOSE pa­cientů s civilním a válečným poraněním prokázány nebyly, nicméně hodnota p = 0,064 naznačuje trend, že pa­cienti s válečným poraněním měli vyšší hodnoty GOSE. MWt byly zároveň prokázány signifikantně vyšší hodnoty GOSE ve skupině pa­cientů, kterým byla provedena neurochirurgická operace (p = 0,009). Bylo prokázáno, že na konečný stav mají významný vliv GCS při příjmu, počet postižených laloků a počet rovin, kterými trajektorie pronikla (ve všech případech p < 0,0001).

Kruskal-Wal­lisovým testem a následně provedenými post hoc testy s Bonfer­roniho korekcí bylo prokázáno, že pa­cienti poranění průstřelem měli významně nižší hodnoty GOSE než pa­cienti poranění zástřelem (p = 0,0001) nebo jiným typem poranění, tj. poraněním rázovou vlnou nebo střepinou (p = 0,009).

Fisherovy testy prokázaly, že na konečný stav mají významný vliv typ poranění (p = 0,001) a dále to, zda byly zasaženy „kritické“ struktury (p < 0,0001). Pa­cienti s dobrým výsledkem utrpěli významně častěji zástřel a neměli (kromě jednoho pa­cienta se střelným kanálem procházejícím postran­ní komorou po poranění jateční pistolí) zasaženy kritické struktury.

Univariantní logistická regrese prokázala, že dobrý konečný stav je výslednicí několika závislých proměn­ných: hodnoty GCS při příjmu, počtu postižených laloků, počtu rovin, kterými trajektorie pronikla, zda se jedná o průstřel a zda byly poraněny kritické struktury (tab. 3). Pa­cienti mají 1,4× vyšší šanci na dobrý výsledný stav za každou jednotku na iniciálním GCS. Pa­cienti, kteří prodělali zástřel, mají 10× vyšší šanci na dobrý konečný stav než pa­cienti s průstřelem. S každým postiženým lalokem se snižuje šance na dobrý konečný stav 0,2× a za každou rovinu, kterou trajektorie pronikla, 0,04×. Pa­cienti se zasaženými „kritickými“ strukturami mají 0,03× nižší šanci na dobrý konečný stav. Pomocí multivariantní logistické regrese metodou Forward Stepwise byly z nezávislých prediktorů (motiv, hodnota GCS při příjmu, počet postižených laloků, počet středových rovin, kterými trajektorie pronikla a zasažené kritické struktury) stanoveny dva významné nezávislé prediktory hodnoty GOSE: hodnota GCS při příjmu a zasažení kritických struktur (tab. 4).

Kazuistiky

Kazuistika 1

Pa­cient (50 let) byl přijat na Emergency ÚVN po sebevražedném pokusu. Poranění si způsobil jateční pistolí přiloženou na čelní kost v mid-sagitální rovině. Iniciální hodnota GCS pa­cienta byla 14 bodů. Bezodkladná CT mozku (obr. 1A) prokázala penetrující poranění mozku se vstřelem v čelní kosti. Střelný kanál tečoval sinus sagittalis superior a pronikal do mozkové tkáně. Kanál byl vyplněn krví a byly v něm uloženy úlomky kostí. Vzhledem k vysoké iniciální hodnotě GCS a příznivému nálezu na CT byla prognóza pa­cienta hodnocena jako příznivá, a byla proto indikována operační revize. Během operace byly provedeny debridement rány, odstranění kostních úlomků a vodotěsná sutura tvrdé pleny. Na pooperačním snímku CT (obr. 1B) bylo patrné odstranění kostních úlomků a částečná evakuace hematomu. Pa­cient byl propuštěn do domácí péče samostatný, chodící, bez hrubého neurologického deficitu. Přetrvávala kolísající dezorientace a organický psychosyndrom. Jeho stav odpovídal v době propuštění hodnotě 5 bodů dle škály GOSE.

Kazuistika 2

Pa­cient (34 let) také přijat po sebevražedném pokusu, tentokrát byla užita střelná zbraň, kterou si pa­cient přiložil k pravé spánkové kosti. Iniciální hodnota GCS dosahovala 3 body. Ihned po příjmu na Emergency ÚVN byla provedena CT mozku, která prokázala těžké perforující poranění hlavy (obr. 2). Střelný kanál pronikal přes postran­ní komory celým mozkem. Na snímcích byl patrný i přidružený intracerebrální hematom. Prognóza pa­cienta byla hodnocena jako infaustní (iniciální hodnota GCS 3 body, průstřel mozku, poraněné kritických struktur). Operace proto nebyla indikována. Pa­cient zemřel do 43 h od CT (hodnota GOSE 1 bod).

Diskuze

Studovaná skupina pa­cientů je pozoruhodná vysokou mírou smrtnosti, která dosahuje nejvyšší hranice publikovaných článků [2,24,25]. Tento fakt zřejmě odpovídá skutečnosti, že většina civilních poranění (82 %) byla způsobena v sebevražedném záměru. Podobné zastoupení v ČR (85 %) analyzovali i Sova et al [19] ve svém souboru 20 operovaných pa­cientů se střelným poraněním hlavy. To je vysoké v porovnání s incidencí sebevražedného střelného poranění v USA dosahující 49 % [24]. Patrně se jedná o regionální odchylku, která je dána celkově nízkým počtem střelných poranění s motivem násilného činu, což vede k procentuálnímu nárůstu sebevražedných poranění. Při sebevražedném pokusu je zbraň přiložena nejčastěji na spánkovou krajinu [26]. Devastační poranění mozkové tkáně je způsobeno nejen střelou samotnou, ale i doplňkovými faktory střelby, jako jsou úlomky kostí a, u kontaktních střel, především plyny z hlavně. Tyto doplňkové faktory vedou k dalšímu poškození mozkové tkáně [27,28]. Sebevražedný pokus je proto motivem s největší letalitou dosahující 90 % [29]. Vzhledem k vysoké smrtnosti Skarupa et al pokládali sebevražedný pokus za jeden ze dvou nejvýznamnějších negativních prediktivních faktorů [24]. Špatná prognóza takového pa­cienta chirurga často vybízí k ustoupení od extenzivního chirurgického zákroku. Ovšem i pa­cienti s těžkým střelným poraněním mozku mají významně vyšší šanci na snížení letality a morbidity, pokud je raněný časně chirurgicky ošetřen –  dekompresní kraniektomií, debridementem dosažitelných měkkých tkání, odstraněním dosažitelných cizích těles a fragmentů, evakuací intrakraniálních hematomů [11– 13]. Navzdory tomuto faktu časná chirurgická intervence u pa­cientů se střelným poraněním hlavy v sebevražedném záměru a s těžkým poraněním mozku zůstává morálním i terapeutickým dilematem (obr. 3, 4).

Vyšetřením první volby při střelném poranění hlavy je CT [30]. Z toho důvodu bylo stanoveno několik prediktivních faktorů, které je možné odečíst z běžných snímků CT, a díky nimž je možné odhadnout závažnost poranění. Je logické, že pa­cienti s rozsáhlejším poraněním mozku mají horší prognózu. Proto jsme rozsah poranění kvantitativně hodnotili pomocí dvou parametrů, a to počtu laloků a středových rovin, kterými trajektorie pronikla. Dalším negativním prediktivním faktorem CT je poranění „kritických struktur“. „Kritické struktury“ byly vybrány na základě dříve publikovaných studií, které spojovaly poranění daných anatomických struktur s významně horší prognózou –  trajektorie přes komorový systém či zadní jámu lební [5] a poranění fatální zóny [23]. Do skupiny byl zařazen i přidružený intracerebrální hematom a, jelikož se jedná o typický negativní prediktivní faktor [31,32], byl zařazen do skupiny, ačkoli se nejedná o anatomickou strukturu. Všechny tři zmíněné nálezy na CT –  počet laloků, středových rovin, jimiž trajektorie proniká, a poranění „kritických struktur“ –  se i v naší studii ukázaly jako statisticky významné negativní prediktivní faktory.

Rozdělení do skupin civilních a válečných poranění je naprosto zásadní pro stanovení adekvátního terapeutického přístupu [33]. Tyto dvě skupiny se neliší pouze v příčině. Ve skupině válečných poranění se setkáváme s jiným typem užitého projektilu, jinou ráží zbraně, často s větší vzdáleností střelce, přítomností ochran­ných pomůcek (helma) a s časnou dostupností lékařské péče. V neposlední řadě se liší od civilních poranění vysokým výskytem infekčních komplikací [34]. Je patrné, že se obě skupiny znatelně liší jak v mechanizmu poranění, tak v následném terapeutickém přístupu. Výsledkem je významně lepší prognóza válečných poranění [1– 3,5]. Celková letalita civilních střelných poranění hlavy je kolem 91 % [2]. Smrtnost civilních střelných poranění hlavy na místě činu dosahuje 70 %, následně letalita v nemocniční péči čítá 8– 70 % [35]. U válečných těžkých kraniálních poranění je však smrtnost až 3× nižší než u civilních [13]. Fakt, že se jedná o civilní či válečné střelné poranění, je tak jedním ze zásadních prognostických parametrů. V naší studii, na vrub malého vzorku pa­cientů s válečným poraněním, nicméně nebyl prokázán statisticky významný rozdíl mezi oběma skupinami. Je však zřetelně naznačen odpovídající trend, že válečná poranění mají lepší prognózu než civilní.

Jako jeden z prediktivních faktorů byl stanoven typ poranění. Vzhledem k rozdílnému mechanizmu poškození tkáně byl typ poranění kategorizován na poranění vzniklá při explozi a na střelná poranění. Poranění, která vznikla při explozi, byla rozdělena na dva typy –  poranění střepinou a poranění rázovou vlnou. Do skupiny poranění rázovou vlnou byli zařazeni pa­cienti se zavřeným poraněním mozku typu lehkého mozkového poranění, kontuze či intrakraniálního krvácení, které vzniklo v důsledku exploze. V české literatuře se z didaktických důvodů rozdělují typy střelného poranění na zástřel a průstřel [15,19,30,36] a stejně byli pa­cienti rozděleni i v této studii. Takové rozdělení má nicméně diskutabilní prediktivní hodnotu. V naší skupině pa­cientů se vyskytovalo 5 pa­cientů, u nichž byl projektil umístěn v měkkých tkáních kontralaterálně. Takoví pa­cienti, ačkoliv prodělali průstřel mozku, byli zařazeni do skupiny se zástřelem. Na druhou stranu ze 40 pa­cientů se zástřelem 12 pa­cientů (30 %) prodělalo pouze poranění měkkých tkání nebo krania bez poškození mozkové tkáně. Jak již bylo dříve řečeno, rozsah postižení mozku je základním negativním prognostickým ukazatelem. Zmínění pa­cienti tak významně ovlivnili konečný stav své skupiny. Pro zpřesnění prediktivní hodnoty je výhodnější třídit typ poranění podle dodnes užívané Matsonovy klasifikace [37] z roku 1948 (což je upravená Cushingova klasifikace z první světové války [38]). V ní rozděluje střelná poranění hlavy do čtyř tříd: 
I. poranění skalpu; II. lebeční zlomenina bez poranění dury; III. lebeční zlomenina s poraněním dury a mozkové tkáně a konečně IV., která zahrnuje všechna poranění ze skupiny III., pokud došlo zároveň k poranění komor, žilních splavů, zlomenině orbity nebo sinu anebo se vyskytuje přidružený intracerebrální hematom.

Limitace studie

Limitacemi studie jsou její retrospektivní design a dále pak relativně nízký počet pa­cientů s válečným poraněním hlavy.

Závěr

Tato studie představuje soubor pa­cientů se střelným poraněním hlavy léčených jak chirurgicky, tak konzervativně. Soudě dle výsledků, pa­cienti se střelným poraněním hlavy mají v českém prostředí velmi špatnou prognózu s vysokou smrtností. Je tomu zejména pro vysoké procentuální zastoupení sebevražedného pokusu. Prognóza pa­cienta se dá stanovit v čase příjmu do nemocnice pomocí několika prediktivních faktorů a zejména pak jejich kombinací. Mezi tyto faktory patří: GCS při příjmu, typ poranění, počet laloků a rovin, kterými trajektorie proniká, a zasažení kritických struktur. Stanovení prognózy je zcela zásadní pro zvolení příhodného terapeutického postupu, což bývá obzvláště náročné v případě sebevražedného pokusu.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Podpořeno granty: MO1012, progres Q25.

MUDr. Norbert Svoboda

Neurochirurgická a neuroonkologická klinika

1. LF UK a ÚVN Praha

U Vojenské nemocnice 1200/1

169 02 Praha

e-mail: norbert.svoboda@uvn.cz

Přijato k recenzi: 5. 4. 2019

Přijato do tisku: 3. 10. 2019