Recidivující tranzitorní globální amnézie –  čtyři kazuistiky

Tranzitorní globální amnézie (TGA) je charakterizována náhlým vznikem těžké anterográdní amnézie a absencí dalších fokálních neurologických příznaků. I když je TGA většinou považována za monofázické onemocnění, recidivující průběh není raritní. Etiopatogeneze recidivujících případů nebyla většinou systematicky hodnocena. Cílem naší práce je posouzení výskytu a možných etiopatogenetických faktorů recidivující TGA. V průběhu pěti let bylo na naší klinice hospitalizováno 55 pa­cientů s TGA, z toho u čtyř (7,3 %) šlo o recidivující formu onemocnění. Jednotlivé případy prezentujeme formou kazuistik. Naše práce poukazuje na skutečnost, že výskyt recidivující TGA není vzácný a v našem souboru (7,3 %) odpovídá literárním údajům. Recidivy se mohou vyvinout v období několika měsíců až let od první ataky. Etiopatogeneze se zřejmě neliší od nerecidivujících forem TGA. Prokázali jsme možnou souvislost s migrénou a vaskulární příčinou kardioembolické geneze. U žádného z pa­cientů nebyla prokázána souvislost s epilepsií, anamnéza nepodporovala familiární výskyt.

Klíčová slova:
paměť – tranzitorní globální amnézie – tranzitorní ischemická ataka – migréna

Úvod

Tranzitorní globální amnézie (TGA) byla poprvé popsána Fisherem a Adamsem v roce 1964 [1]. Jedná se o jednotku charakterizovanou náhlým vznikem těžké anterográdní amnézie a absencí dalších fokálních neurologických příznaků.

Z časového hlediska rozdělujeme paměť na okamžitou, krátkodobou (recentní) a dlouhodobou. Okamžitá paměť zahrnuje množství informace, které je jedinec schopen udržet bez aktivního učení a je typicky postižena u jedinců s poruchou pozornosti a u pacientů s lézí horního frontálního neokortexu, není vázána na hipokampy. Krátkodobá (recentní) paměť zahrnuje schopnost vnímat a vybavovat si specifické informace, jako jsou slova nebo události, s odstupem minut nebo hodin. Klíčovou roli při vybavování recentních paměťových stop mají hipokampy. Jednoduchým nástrojem k posouzení krátkodobé paměti je test číselných řad. Dlouhodobá paměť uchovává informace získávané po celý život. Vzpomínky jsou uloženy prostřednictvím hipokampu a v průběhu dnů až měsíců delokalizovány do neokortexu. Vybavení těchto vzpomínek z dlouhodobé paměti je zachováno i při poškození hipokampu [2].

Amnézie je termín, kterým označujeme ztrátu deklarativní paměti na určité ohraničené období. Retrográdní amnézie se vztahuje na události, které předcházely poškození mozku. Naproti tomu anterográdní amnézie znamená neschopnost vybavit si děje a skutečnosti, které se odehrály po poškození hipokampu. Může se objevit při narušení krátkodobé paměti nebo přepisu do paměti dlouhodobé [2].

TGA je příkladem poruchy krátkodobé paměti s postižením ukládání nových informací po dobu záchvatu (anterográdní amnézie) a částečným narušením vybavování událostí před vznikem potíží (částečná retrográdní amnézie). Typický příznak onemocnění je neustálé opakování stejných dotazů a tvrzení. I po odeznění klinických příznaků mají pa­cienti na epizodu TGA trvale amnézii. Jak již z názvu vyplývá, jedná se o přechodný stav, který obvykle trvá 2– 8 hod a nikdy nepřesahuje 24 hod [3].

Standardní diagnostická kritéria vytvořili Hodges a Warlow v roce 1990 [3], tato kritéria zahrnují:

• jednoznačné příznaky anterográdní amnézie, potvrzené přítomnými pozorovateli;
• absence poruchy vědomí či jiné kognitivní poruchy než amnézie;
• žádný fokální neurologický deficit;
• trvání příznaků do 24 hod;
• vyloučeno recentní trauma hlavy, nebyly zjištěny žádné znaky epilepsie nebo aktivní epilepsie v posledních dvou letech.

V literatuře uváděná incidence onemocnění se pohybuje od tří do osmi případů na 100 000 obyvatel za rok [4– 6]. TGA obvykle postihuje jedince mezi 40 a 80 lety a přibližně stejným poměrem postihuje ženy i muže [7].

Příčina onemocnění není jednoznačně objasněna, existuje však několik teorií. Někteří autoři předpokládají, že příčinou TGA je arteriální ischemie [8– 10], což dokládají zvýšeným výskytem cévních rizikových faktorů [10] a také přítomností malých lézí patologicky zvýšeného signálu v elokventních paměťových oblastech temporálního laloku a hipokampu na difuzně váženém obrazu (Diffusion‑ Weighted Imaging; DWI) magnetické rezonance (MR) mozku [8]. V posledních letech se objevují studie, které ischemickou příčinu TGA spíše vyvracejí [11,12], případně prokazují odlišný podklad ischemie od pa­cientů s tranzitorní ischemickou atakou (TIA), a to ischemii způsobenou venózní kongescí či na podkladě vazospazmů [13,14]. V literatuře je často uváděna souvislost vzniku TGA s cerebrální venózní kongescí, která se vytváří na podkladě inkompetence chlopní vena jugularis interna s následným venózním refluxem během Valsalvova manévru [15– 18].

Řada autorů zdůrazňuje zvýšenou incidenci migrény u pa­cientů s TGA, čímž poukazují na možnou souvislost těchto dvou jednotek [4,5,19,20]. Přestože existuje řada rozdílů mezi těmito dia­gnózami, jako je např. věk nástupu obtíží, počet recidiv a absence bolestí hlavy během TGA, uvažuje se o společném patofyziologickém podkladu, a to dysregulaci v oblasti mozkového kmene [19]. V minulosti byl zvažován i epileptický původ TGA [21,22]. Pantoni et al poukázali především na krátké epizody TGA (trvající méně než hodinu) a recidivující TGA související s možnou epileptickou etiologií [18]. V současnosti převládá názor, že klasická TGA nemá epileptický původ, o čemž svědčí i diagnostická kritéria, kde je epilepsie jejím vylučujícím kritériem [3]. Dalšími spouštěcími faktory TGA mohou být hyperventilace, potápění ve studené vodě [18], emoční stres, paradoxní embolizace cestou foramen ovale apertum (FOA) [3,23,24]. Saura et al publikovali kazuistiku, ve které popisují případ výskytu TGA po dobutamin‑atropinové zátěžové echokardiografii [25]. Existují práce popisující výskyt TGA v souvislosti s endoskopickými výkony. V roce 2006 publikovali Hiraga et al tři kazuistické případy vzniku TGA po gastroskopickém vyšetření [26]. Profice et al uvádějí kazuistiku 54leté pa­cientky, u níž došlo ke vzniku TGA v průběhu trans­ezofageální echokardiografie (TEE). Anterográdní amnézie vznikla během provádění Valsalvova manévru, na jehož základě bylo následně prokázáno FOA [27].

I když byla TGA většinou považována za monofázické onemocnění, recidivující průběh není raritní. V limitovaném vzorku dosud publikovaných prací se riziko recidivy TGA pohybovalo mezi 5 a 18 % [3,5,6,20,28– 30].

Etiopatogeneze recidivujících případů nebyla většinou systematicky hodnocena, někteří autoři uvádějí možnou genetickou predispozici. Corston et al popisují případ recidivující TGA u čtyř bratrů, kdy dva z nich prodělali dvě epizody a další dva prodělali tři epizody TGA [31]. Na možnou genetickou predispozici k vzniku TGA poukazují ve své práci i Segers‑ van Rijn et al, jež publikují případ rodiny, jejíž pět členů prodělalo TGA (čtyři z osmi sourozenců a jejich matka). Někteří z nich měli recidivující formu TGA [32]. Formou kazuistiky byl publikován případ recidivující familiární TGA objevující se po vysazení betablokátoru u pa­cienta s anamnézou migrény [33]. Na souvislost recidivující TGA a migrény poukázala i práce Melo et al, kdy všichni pa­cienti s rekurentní TGA měli v předchorobí migrenózní cefaleu [20].

Cílem naší práce bylo zhodnocení výskytu a možných etiopatogenetických faktorů recidivující TGA. V průběhu let 2009– 2014 bylo na naší klinice hospitalizováno celkem 55 pa­cientů s TGA, průměrný věk 65,7 (rozmezí 41– 89), 34 žen a 21 mužů. Průměrný věk žen i mužů byl téměř totožný (ženy 63,9; muži 65,6).

Čtyři pa­cienti prodělali více než jednu epizodu TGA, což představuje 7,3 % nemocných. Tyto čtyři případy prezentujeme formou jednotlivých kazuistik. Podrobný přehled je uveden v tab. 1. 

Kazuistiky

Pa­cient 1

Pa­cientka (70 let) prodělala třikrát epizodu TGA v průběhu sedmi let (v 57, 62 a 64 letech). Doba trvání jednotlivých epizod byla 6– 12 hod. V předchorobí se léčila s arteriální hypertenzí, hypercholesterolemií a od dětství trpěla migrénou bez aury. Provedená MR mozku prokázala drobná ischemicko‑degenerativní ložiska v bílé hmotě. Ultrazvuk magistrálních mozkových tepen (UZ MMT) prokázal lehké aterosklerotické změny, bez nálezu hemodynamicky významné stenózy. Elektroencefalogram (EEG) byl bez ložiskové, paroxyzmální či epileptické aktivity. V rámci pátrání po možné kardiologické etiologii bylo provedeno 24hod Holterovo monitorování EKG, které neprokázalo srdeční arytmii, a transtorakální echokardiografie byla s normálním nálezem. Původně zvažovaná TEE nebyla provedena pro špatnou toleranci vyšetření pa­cientkou. U této pacientky bylo pozoruhodným jevem úplné vymizení migrenózních atak v období klimakteria (od 52 let), ve kterém došlo k rozvoji recidivující TGA.

Pacient 2

Pacientka (67 let) byla hospitalizována pro epizodu TGA dvakrát v průběhu čtyř měsíců. Anamnesticky se léčila s hypercholesterolemií, migrénou bez aury a pro paroxyzmální supraventrikulární tachykardie užívala chronicky malou dávku betablokátoru. Obdobně jako u předchozího případu byl na MR mozku nález ischemicko‑degenerativních změn, zde byly vícečetné. UZ MMT taktéž prokázal lehké aterosklerotické změny, EEG vyšetření bylo s normálním nálezem. K recidivě TGA došlo v průběhu vyšetření TEE, kdy byl poprvé zachycen paroxyzmus fibrilace síní. TEE byla bez patologického nálezu. Pro nově zjištěnou paroxyzmální fibrilaci síní byla následně zavedena chronická antikoagulační terapie.

Pacient 3

Muž (73 let) byl přijat na Neurologickou kliniku LF MU a FN Brno pro příznaky TGA. Obdobné potíže prodělal již před pěti lety na dovolené v zahraničí. Doposud se léčil s arteriální hypertenzí a hyperlipidémií. MR mozku prokázala opět nespecifické ischemicko‑degenerativní změny v bílé hmotě hemisfér. Obdobně jako u předchozích případů byl UZ MMT s nálezem lehkých aterosklerotických změn bez hemodynamicky významných stenóz, EEG vyšetření neprokázalo epileptickou aktivitu. EKG Holter ukázal pouze trend k nižší tepové frekvenci, bez záchytu srdeční arytmie. Patologický nález byl ovšem objeven na TEE, kde bylo prokázáno středně velké FOA s atriálním septálním aneuryzmatem charakteru bidirekčního zkratu. FOA bylo velikosti 2 mm, levopravý zkrat s průnikem kontrastu spontánně, masivněji pak při Valsalvově manévru. Kardiologem byl indikován uzávěr FOA Amplatzerovým okludérem.

Pacient 4

Jako poslední případ představujeme 69letou pacientku, u níž se recidiva TGA vyskytla po 13 měsících od první epizody onemocnění. Byla sledována pro arteriální hypertenzi, hypercholesterolemii a osteoporózu. V tomto případě byly veškeré provedené vyšetřovací metody –  MR mozku, UZ MMT, EEG i kardiologická vyšetření – bez průkazu patologie. Anamnesticky netrpěla na bolesti hlavy, přičemž oběma epizodám TGA předcházela intenzivní cefalea, která vznikla ráno po probuzení a přetrvávala i v průběhu poruchy krátkodobé paměti.

Diskuze

Údaje v literatuře i naše výsledky potvrzují vyšší výskyt recidivující TGA, než se dříve předpokládalo. V našem souboru se recidiva TGA vyskytla v 7,3 %, což je v souladu s literárními údaji.

Melo et al hodnotili recidivující TGA na podobném vzorku pa­cientů (51) a prokázali výskyt recidivy v 5,8 % [20]. Druhá epizoda onemocnění se vyskytla v intervalu od 4 do 60 měsíců od první epizody. Tyto údaje plně odpovídají i našim výsledkům, v nichž se první recidiva TGA objevila ve zcela totožném časovém rozmezí. V roce 1994 publikovali Melo et al práci obsahující větší soubor pa­cientů (103), z nichž 13 mělo recidivující formu onemocnění (12,6 %) [29]. Díky většímu vzorku pa­cientů bylo možné lépe hodnotit i počet recidiv TGA. Nejvíce zastoupeni byli pacienti s jednou recidivou TGA (osm případů), čtyři měli tři epizody a jeden pa­cient prodělal TGA čtyřikrát. Výskyt dvou epizod byl v rozmezí 3– 60 měsíců. V našem souboru pouze jedna pa­cientka prodělala více recidiv onemocnění, u ostatních se vyskytla TGA jen dvakrát. Našim údajům odpovídají i výsledky práce Hodgese et al, kteří na větším souboru pa­cientů (114) prokázali recidivující TGA v 7,9 % [4]. Vyšší výskyt rekurentní TGA (18 %) doložili ve své práci Auyeung et al na vzorku 27 pa­cientů [30].

Všechny naše případy měly cévní rizikové faktory, arteriální hypertenzi a hyperlipidemii, vyjma jedné pa­cientky, která měla hyperlipidemii a paroxyzmální fibrilaci síní. Tyto skutečnosti poukazují na možnou ischemickou genezi TGA a její souvislost s TIA. Ischemickou etiologii můžeme předpokládat i vzhledem k nálezu ischemicko‑degenerativních ložisek na MR mozku u 75 % našich pa­cientů. Stejně tak práce Winbecka et al poukazuje na možnou souvislost TGA s TIA embolické etiologie či na podkladě venózní kongesce ve strukturách odpovědných za paměťové funkce [10]. V jeho práci porovnával pa­cienty s TGA a TIA. V obou skupinách se vyskytovalo podobné procento pa­cientů s cévními riziky: arteriální hypertenzí, hyperlipidemií a nikotinizmem. V obou sledovaných vzorcích pa­cientů byl taktéž zaznamenán podobný výskyt fibrilace síní (u TGA u 7 %, u TIA u 8 % pa­cientů). Ischemickou etiologii kardioembolické geneze předpokládáme u pa­cientky 2 našeho souboru, u které byl poprvé zachycen paroxyzmus fibrilace síní právě při vzniku druhé epizody TGA, jež vznikla čtyři měsíce po první. V anamnéze měla tato pa­cientka paroxyzmy supraventrikulární tachykardie, nelze ovšem vyloučit již dříve probíhající paroxyzmy fibrilace síní, které nebyly prokázány na Holterově monitorování EKG. Po zavedení chronické antikoagulační terapie byla pa­cientka bez další recidivy TGA. U této pa­cientky by bylo možné v případě druhé epizody TGA uvažovat i o souvislosti s endoskopickým výkonem, jelikož existují práce popisující výskyt TGA právě během těchto výkonů. Autoři Hiraga et al popisují vznik TGA během gastroskopie [26] a Profice et al publikovali ka­zuistiku vzniku TGA během TEE. V druhé uváděné práci se jednalo o pa­cientku, u níž bylo pomocí TEE prokázáno FOA, a lze tedy předpokládat i možnost kardioembolické geneze [27]. Možnost ischemické geneze TGA podporují také Yang et al, kteří prokázali na DWI léze v oblasti laterální porce hipokampu odpovídající cévnímu povodí [8].

Naproti tomu studie Hodgese et al tuto teorii nepodporuje. Prokázali signifikantně vyšší výskyt následné CMP či TIA ve skupině pa­cientů s TIA, v porovnání se skupinou s TGA [4].

V práci Paie et al se u dvou ze tří pa­cientů s recidivující TGA v následujícím období vyskytla CMP v intervalu 24– 36 měsíců [28].

Možnou cévní etiologii charakteru paradoxní embolizace lze předpokládat u našeho pa­cienta 3, u kterého bylo prokázáno středně velké FOA s atriálním septálním aneuryzmatem charakteru bidirekčního zkratu. K průniku kontrastu docházelo spontánně, masivněji pak při Valsalvově manévru.

Paradoxní embolizaci prokázali Klötzsch et al, kteří vyšetřili 53 pa­cientů s TGA pomocí transkraniální dopplerovské sonografie s kontrastní látkou, u 55 % pa­cientů prokázal FOA ve srovnání s kontrolní skupinou, kde bylo FOA v 27 %. U více než třetiny pa­cientů předcházel rozvoji TGA Valsalvův manévr [23].

Z naší skupiny čtyř pa­cientů s recidivující TGA trpěly dvě pa­cientky na migrénu bez aury. Zajímavým případem je právě pa­cientka 1, u níž došlo ke dvěma recidivám TGA. Pa­cientka trpěla na menstruační migrénu a v době klimakteria došlo k úplné regresi migrenózních atak a nově se objevily epizody TGA. I u naší pa­cientky 4 lze předpokládat migrenózní etiologii vzhledem k přítomnosti cefaley doprovázející obě epizody TGA. V práci Melo et al všichni tři pa­cienti s recidivující formou TGA a polovina pa­cientů s jednou epizodou TGA měli v anamnéze migrénu [20]. Přestože jsou zde rozdíly v těchto dvou jednotkách, např. věk výskytu, počet recidiv, lze předpokládat jistou patofyziologickou souvislost. Hodges et al prokázali vyšší prevalenci migrény u pa­cientů s TGA (23 %) v porovnání s TIA (9 %) a zdravými kontrolami (6 %) [4].

U žádného z našich pa­cientů jsme neprokázali paroxyzmální epileptickou aktivitu, EEG bylo ve všech případech negativní. Stejné výsledky publikovali Melo et al, kde u pa­cientů s krátkými rekurentními epizodami TGA bylo pomýšleno na možnou epileptickou genezi, která nebyla potvrzena. Paroxyzmální epileptická aktivita nebyla detekována u žádného z nich [29].

V literatuře byly uváděny kazuistické případy familiární formy recidivující TGA. V rámci pátrání po možné genetické predispozici recidivující TGA jsme u žádného z našich pa­cientů neprokázali výskyt TGA u rodinných příslušníků.

Závěr

Výskyt recidivující TGA není vzácný a v našem souboru (7,3 %) odpovídá literárním údajům. Recidivy se objevují v období několika měsíců až let od první ataky. Etiopatogeneze se zřejmě neliší od nerecidivujících forem TGA. U našich pa­cientů byla zachycena možná souvislost s migrénou a TIA kardioembolické etiologie. U žádného z našich pa­cientů jsme neprokázali epileptickou genezi ani genetickou predispozici k TGA.

Přechodná ztráta paměti je velice stresující zkušenost jak pro pa­cienty, tak pro jejich příbuzné. Je potřeba věnovat vždy dostatek času na vysvětlení povahy onemocnění a upozornit i na možnost opakování příznaků.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Přijato k recenzi: 27. 5. 2015

Přijato do tisku: 6. 8. 2015

MUDr. Adéla Mitášová, Ph.D.

Neurologická klinika LF MU a FN Brno

Jihlavská 20

625 00 Brno

e-mail: adela.mitasova@email.cz