Validizácia slovenskej verzie Movement Disorder Society –  Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (MDS‑ UPDRS)

Overview

Na základe kritiky pôvodnej verzie Zjednotenej hodnotiacej škály pre Parkinsonovu chorobu –  Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) boli vytvorené odporúčania pre tvorbu revidovanej verzie tejto škály. Následne bola zostavená Movement Disorder Society (MDS) –  sponzorovaná revidovaná škála s označením Movement Disorder Society –  Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (MDS‑ UPDRS). Po jej úspešnom klinimetrickom testovaní a validizácii bol zahájený program validizácie neanglických prekladov MDS‑ UPDRS. Cieľom tejto práce bolo potvrdiť faktorovú štruktúru a validizovať slovenskú verziu MDS‑ UPDRS. Pomocou slovenskej verzie MDS‑ UPDRS bolo vyšetrených 354 pacientov s Parkinsonovou chorobou vo všetkých štádiách ochorenia podľa Hoehna a Yahrovej. Priemerný vek pacientov bol 68 ± 9,5 rokov a priemerná dĺžka ochorenia 6,7 ± 5,1 rokov. Pomocou konfirmačnej faktorovej analýzy boli slovenské údaje porovnané s pôvodnou anglickou verziou, pričom podmienkou pre uznanie slovenského prekladu ako oficiálnej verzie MDS‑ UPDRS bol komparačný index zhody (CFI) ≥ 0,90 pre všetky štyri časti škály. Následne bola realizovaná exploračná faktorová analýza, ktorej cieľom bolo určiť nezávisle faktorovú štruktúru slovenskej verzie MDS‑ UPDRS. Komparačná faktorová analýza všetkých štyroch častí slovenskej a anglickej verzie MDS‑ UPDRS potvrdila zhodu faktorovej štruktúry (CFI > 0,91). Pri exploračnej faktorovej analýze boli identifikované izolované odlišnosti faktorovej štruktúry slovenskej a anglickej verzie MDS‑ UPDRS. Slovenská verzia MDS‑ UPDRS bola uznaná ako šiesty oficiálny neanglický preklad MDS‑ UPDRS a preklad škály spolu s on‑line výučbovým kurzom v slovenčine sú dostupné na webovej stránke Movement Disorder Society (http://www.movementdisorders.org/publications/rating_scales/). V tejto práci tiež sumarizujeme základné zmeny a výhody MDS‑ UPDRS oproti pôvodnej verzii UPDRS.

Kľúčové slová:
hodnotiace škály – validizácia – faktorová analýza

Úvod

Zjednotená hodnotiaca škála pre Parkinsonovu chorobu –  Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) [1] –  bola zostavená v priebehu 80. rokov minulého storočia a od svojho vzniku sa stala najpoužívanejšou škálou pre klinické hodnotenie Parkinsonovej choroby (PCH). V roku 2001 zostavila Movement Disorder Society (MDS) pracovnú skupinu, ktorej cieľom bolo zhodnotiť aktuálny stav a vytvoriť odporúčania pre ďalšie používanie UPDRS [2]. Okrem silných stránok boli identifikované aj viaceré jej nedostatky. Podľa záverov pracovnej skupiny pre hodnotenie stavu UPDRS nepokrývala celé spektrum nemotorických prejavov PCH, niektoré nemotorické prejavy boli hodnotené len dichotomicky áno/ nie, škála nedostatočne pokrývala a rozlišovala nepatrne/ mierne závažné príznaky PCH, UPDRS časť IV (motorické komplikácie) bola konštruovaná odlišne od ostatných častí UPDRS. V texte bolo navyše identifikovaných viacero nejasností a neboli špecifikované jednoznačné inštrukcie pre vyšetrujúceho, čo viedlo k nižšej zhode pri hodnotení škály rôznymi vyšetrujúcimi vo viacerých položkách pôvodnej UPDRS. Záverom bolo odporučené zostaviť novú verziu škály UPDRS, ktorá by zachovala silné stránky pôvodnej škály, avšak odstránila by identifikované nedostatky. Na základe týchto odporúčaní MDS sponzorovala zostavenie novej verzie UPDRS škály –  s označením Movement Disorder Society –  Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (MDS‑ UPDRS) [3]. MDS‑ UPDRS bola klinimetricky testovaná a oficiálne prezentovaná v roku 2008 [4]. MDS‑ UPDRS pozostáva podobne ako pôvodná UPDRS zo štyroch častí, ktoré však boli čiastočne interne reorganizované. Časť I „nemotorické aspekty denného života“ pozostáva z 13 položiek, z toho je šesť položiek koncipovaných vo forme semištrukturovaného rozhovoru, ktoré aplikuje vyšetrujúci, a sedem položiek je koncipovaných ako sebahodnotiaci dotazník, ktorý vypĺňa pacient alebo jeho opatrovateľ. Časť II „motorické aspekty denného života“ obsahuje 13 položiek, ktoré sú koncipované ako sebahodnotiaci dotazník, ktorý vypĺňa pacient alebo jeho opatrovateľ. Časť III „vyšetrenie motoriky“ je objektívne fyzikálne vyšetrenie, ktoré obsahuje 18 položiek, resp. 33 hodnôt, nakoľko v niektorých položkách hodnotíme osobitne obe strany tela, resp. končatiny a krk alebo pery/ bradu. Časť IV „motorické komplikácie“ obsahuje 6 položiek, koncipovaných vo forme semištrukturovaného rozhovoru, ktoré položí vyšetrujúci. Všetky položky MDS‑ UPDRS hodnotíme na 5-bodovej škále od 0 do 4. Na rozdiel od pôvodnej verzie UPDRS obsahujú všetky položky jednoznačne formulované inštrukcie ako pre vyšetrujúceho, tak pre pacienta. Nasledujú možnosti, ktoré sú konkrétne špecifikované pre jednotlivé položky, avšak ich štruktúra je uniformná v celej škále. Možnosť nepatrne (1) poukazuje na symptómy, ktoré sú prítomné, avšak nemajú vplyv na fungovanie pacienta. Možnosť mierne (2) poukazuje na ťažkosti, ktoré sú prítomné a ovplyvňujú niektoré funkcie v danej oblasti. Možnosť stredne závažne (3) odkazuje na ťažkosti, ktorépacienta obmedzujú vo väčšine činností v danej oblasti, avšak úplne ich neznemožňujú. Možnosť závažne (4) poukazuje na ťažkosti, ktoré pacienta úplne zneschopňujú, resp. danú činnosť nedokáže vykonať. Táto štruktúra hodnotenia položiek znamená posun k detailnejšiemu hodnoteniu a rozlišovaniu nepatrných/ miernych prejavov PCH v porovnaní s pôvodnou verziou UPDRS. MDS‑ UPDRS obsahuje oproti pôvodnej verzii UPDRS deväť nových položiek: úzkostná nálada, syndróm dopamínovej dysregulácie, problémy s močením, problémy so zápchou, únava, koníčky a iné aktivity, vstávanie z postele, klopkanie špičkami na nohách a freezing. Ortostatické ťažkosti, poruchy spánku a komplexnosť motorických fluktuácií boli v pôvodnej verzii hodnotené len dichotomicky áno/ nie. Položka akčný/ posturálny tras bola rozdelená do dvoch položiek a taktiež položka pokojový tras bola rozdelená do dvoch položiek hodnotiacich amplitúdu a konštan­t­-nosť pokojového trasu. Zoznam položiek MDS‑ UPDRS a ich porovnanie s položkami pôvodnej verzie UPDRS je v tab. 1.

Anglická verzia MDS‑ UPDRS bola klinimetricky testovaná a prezentovaná v roku 2008 [4]. Na základe jej úspešného testovania následne začal oficiálny program validizácie neanglických prekladov MDS‑ UPDRS. Cieľom tejto práce bolo klinimetrické testovanie a validizácia slovenskej verzie MDS‑ UPDRS.

Súbor a metodika

MDS‑ UPDRS bola preložená do slovenčiny a následne bol dokument nezávislým tímom kolegov plynule hovoriacich po anglicky spätne preložený do angličtiny. Spätný preklad bol prehodnotený tímom MDS (GT Stebbins, CG Goetz, N LaPelle, BC Tilley).

Kognitívne pred‑testovanie

Kognitívne „pred‑ testovanie“ je kvalitatívne hodnotenie vypĺňania dotazníka z hľadiska obtiažnosti úlohy pre vyšetrujúceho aj pacienta, záujmu pacienta, rozpätia pozornosti, diskomfortu a porozumenia [5]. V rámci kognitívneho pred‑ testovania boli zvolené položky, kde boli identifikované určité rozdiely medzi spätným prekladom slovenského dokumentu a pôvodnou anglickou verziou. Súčasťou kognitívneho pred‑ testovania boli taktiež položky, ktoré boli testované v rámci kognitívneho pred‑ testovania pôvodnej anglickej verzie. Položky, ktoré boli testované, sú:

• 1.2 Halucinácie a psychóza;
• 1.6 Prejavy syndrómu dopamínovej dysregulácie;
• 1.10 Ťažkosti s močením;
• 2.13 Freezing;
• 3.12 Posturálna instabilita;
• 3.17 Amplitúda pokojového trasu;
• 4.1 Trvanie dyskinéz;
• 4.2 Funkčný dopad dyskinéz.

Na základe výsledkov kognitívneho pred‑ testovania mohlo dôjsť k úpravám slovenského prekladu.

Faktorová analýza

Pri realizácii konfirmačnej a exploračnej faktorovej analýzy bol použitý štatistický program M‑ plus, verzia 6.11. Veľkosť vzorky nutnej pre realizovanie štatistickej analýzy [6] bola 325 pacientov. V prípade chýbania údajov v niektorej časti MDS‑ UPDRS boli pacienti vylúčení z analýzy len danej časti. Veľkosť súboru sa preto mohla líšiť pri analýze jednotlivých častí MDS‑ UPDRS.

Všetci pacienti súhlasili s vyšetrením a poskytli informovaný súhlas. Štúdia bola schválená lokálnymi etickými komisiami UPJŠ v Košiciach a UK v Bratislave. Údaje boli odosielané analytickému tímu bez mien a iných lekárskych záznamov prostredníctvom zabezpečenej webovej stránky.

Primárnym výstupom štúdie bola konfirmačná faktorová analýza (CFA), ktorej cieľom bolo potvrdiť faktorovú štruktúru pôvodnej anglickej verzie MDS‑ UPDRS [4] aj pri slovenskej verzii škály. CFA bola realizovaná osobitne pre časti I– IV MDS‑ UPDRS, pričom slovenské dáta mali spadať do faktorov definovaných anglickou verziou škály [3]. Výsledky CFA boli hodnotené pomocou komparačného indexu zhody (Comparative Fit Index, CFI). Pre uznanie slovenskej verzie škály ako oficiálneho prekladu MDS‑ UPDRS bola podľa protokolu nevyhnutná zhoda CFI s pôvodnou anglickou verziou pre jednotlivé časti (I– IV) 0,90 alebo väčšia.

Exploračná faktorová analýza bola realizovaná ako sekundárna analýza za účelom určenia faktorovej štruktúry slovenskej verzie MDS‑ UPDRS bez obmedzenia inou pred‑ špecifikovanou faktorovou štruktúrou. Pre výber konečného počtu faktorov sme pre každú časť MDS‑ UPDRS použili grafické znázornenie scree plot. Subjektívny SCREE test [7] je bodový graf vlastných čísel redukovanej korelačnej matice (eigen values) zoradených podľa veľkosti, pri ktorom sa extrahujú tie faktory, ktoré spadajú do časti krivky, ktorá je pred posledným veľkým poklesom (t.j. krivky v tvare lakťa) v grafe.

Výsledky

Kognitívne pred‑testovanie

Na základe štrukturovaného rozhovoru vo formáte typickom pre kognitívne testovanie bolo vyšetrených 10 pacientov s Parkinsonovou chorobou a ich vyšetrujúci lekár. Jeden vyšetrujúci mal ťažkosti pri administrácii časti I (položka 1.2 „Halucinácie a psychóza“). Jeden z desiatich vyšetrených pacientov mal ťažkosti pri porozumení otázky 1.2 „Halucinácie a psychóza“ a dvaja pacienti mali ťažkosti pri porozumení otázky 1.10 „Problémy s močením“. V prvom kole testovania neboli zistené iné nejasnosti. Po drobnej úprave prekladu bolo realizované druhé kolo kognitívneho pred‑ testovania, v ktorom neboli prítomné žiadne ťažkosti v daných položkách na strane pacientov ani vyšetrujúcich. Upravená verzia škály bola schválená ako oficiálna pracovná verzia MDS‑ UPDRS, vhodná na testovanie väčšej vzorky pacientov.

Súbor

V štúdii bolo vyšetrených 354 slovensky hovoriacich pacientov s Parkinsonovou chorobou. Demografické charakteristiky súboru sa nachádzajú v tab. 2. Slovenskí pacienti mali pri vyšetrení podobný priemerný vek ako pacienti v pôvodnej anglickej štúdii (68 vs 67,5 rokov), avšak mali kratšie trvanie ochorenia (6,7 vs 8,3 roka).

Faktorová analýza

Konfirmačná faktorová analýza (CFA)

CFA modely pre jednotlivé časti MDS‑ UPDRS sú znázornené v tab. 3. Pri všetkých štyroch častiach MDS‑ UPDRS bol komparačný index zhody (CFI) v porovnaní s anglickou verziou 0,91 alebo viac. Pred‑ špecifikovaná faktorová štruktúra anglickej verzie bola potvrdená v slovenskom preklade škály.

Exploračná faktorová analýza

Exploračná faktorová analýza (EFA) sa v niektorých oblastiach líšila medzi slovenským a anglickým súborom dát. EFA anglickej verzie bola použitá ako základ faktorovej štruktúry pre CFA. Na základe scree plots pre časť I: Nemotorické aspekty denného života boli odvodené dva faktory. Na základe scree plots pre časť II: Motorické aspekty denného života boli odvodené tri faktory. Na základe scree plots pre časť III: Vyšetrenie motoriky bolo odvodených sedem faktorov. Na základe screeplots pre časť IV: Motorické komplikácie boli odvodené dva faktory.

V časti I sa položky „Zhoršenie kognitívnych funkcií“ a „Halucinácie a psychóza“ na rozdiel od anglickej verzie sýtia na faktor 2, nie na faktor 1. „Problémy so zápchou“ sa nesýtia na žiadny faktor. V časti II slovenskej verzie MDS‑ UPDRS boli zistené podstatné odlišnosti vo faktorovej štruktúre, napriek tomu bol zo scree plots odvodený rovnaký počet faktorov ako v anglickej verzii. Osem z 13 faktorov sa sýtilo odlišne. „Slinenie“ a „Žuvanie a prehĺtanie“ sa sýtili na faktor 2. „Koníčky a iné aktivity“ sa sýtili na faktor 3. „Hygiena“, „Pohyblivosť v posteli“, „Tras“, „Chôdza a rovnováha“ a „Stuhnutie pohybu počas chôdze“ sa sýtili na faktor 1. Väčšina z týchto faktorov sa skrížene sýtila na viacero faktorov. V časti III bola faktorová štruktúra slovenskej verzie škály zhodná s anglickou verziou, aj keď mali položky „Reč“ a „Výraz tváre“ navyše skrížené sýtenie na faktor 3 a položka „Klopkanie špičkami na nohách –  ľavá dolná končatina“ sa navyše skrížene sýtila na faktor 1. V časti IV mala položka „Čas trvania dyskinéz“ sýtenie na faktor 2s hodnotou 0,39 (tesne pod hranicou 0,4) a sýtila by sa na rovnaký faktor ako ostatné položky s dyskinézami. Položka „Dĺžka trvania off štádia“ sa sýtila na obidva faktory.

Diskusia

Cieľom pri zostavovaní revidovanej verzie MDS‑ UPDRS bolo lepšie pokrytie nemotorických prejavov PCH, zostavenie uniformného hodnotenia jednotlivých položiek a poskytnutie jednoznačných inštrukcií pre pacienta aj vyšetrujúceho, čo by malo viesť k vyššej zhode pri hodnotení škály rôznymi vyšetrujúcimi [4]. Hodnotenie jednotlivých položiek je realizované pomocou 5-stupňovej škály, ktorá lepšie rozlišuje nepatrne a mierne závažné prejavy PCH (možnosti 1 a 2), čo je posun oproti pôvodnej verzii UPDRS, kde bol väčší dôraz kladený na hodnotenie závažných prejavov ochorenia (možnosť 3 a 4), ktoré boli v MDS‑ UPDRS zlúčené do jednej možnosti –  závažne (4). Tento posun je výsledkom skutočnosti, že výskum PCH sa čoraz viac zameriava na dia­gnostiku a liečbu už veľmi skorých štádií ochorenia. Z tohto hľadiska rozlišovanie závažných prejavov ochorenia nie je klinicky relevantné. Súčasťou škály je taktiež príloha, ktorá sumarizuje odporúčané škály pre jednotlivé nemotorické prejavy Parkinsonovej choroby.

Klinimetrické testovanie pôvodnej anglickej verzie bolo úspešne realizované a prezentované v roku 2008 [4]. Následne bol zahájený program validizácie neanglických verzií MDS‑ UPDRS.

Na základe konfirmačnej faktorovej analýzy ako primárnej analýzy, CFI pre všetky štyri časti MDS‑ UPDRS (všetky CFI > 0,90), bola potvrdená súhlasná faktorová štruktúra slovenskej verzie škály s pôvodnou anglickou verziou. Slovenská verzia škály bola preto potvrdená ako šiesty oficiálny neanglický preklad MDS‑ UPDRS. V exploračnej faktorovej analýze, pri ktorej sa predpokladá určitá variabilita medzi rôznymi vzorkami pacientov, boli potvrdené izolované rozdiely faktorovej štruktúry medzi pôvodnou anglickou verziou a slovenským prekladom škály, pričom rozdiely boli prítomné najmä v časti II (motorické aspekty denného života). Slovenská verzia MDS‑ UPDRS je voľne stiahnuteľná na stránke Movement Disorders Society (http://www.movementdisorders.org/publications/rating_scales/). Uspokojivé klinimetrické vlastnosti MDS‑ UPDRS (reliabilita, konštrukčná validita a precíznosť) boli tiež nedávno potvrdené pri rozšírenej a nezávislej validizácii španielskej verzie MDS‑ UPDRS [8].

Za účelom uniformnejšieho hodnotenia MDS‑ UPDRS zostavila MDS certifikovaný výučbový program dostupný na DVD alebo on-line (http://www.movementdisorders.org/updrs/). Súčasťou tohto programu je výučbový modul a test, v ktorom je hodnotená časť III (motorické vyšetrenie) u štyroch pacientov s Parkinsonovou chorobou. Akceptovateľný rozsah hodnotenia pre každého pacienta by mal spadať do 95. percentilu konfidenčného intervalu hodnotenia daného pacienta expertným panelom [9]. Tento program je on‑line dostupný aj v slovenskom jazyku.

Publikované boli taktiež konverzné vzorce pre prepočet skóre UPDRS na MDS‑ UPDRS [10]. Konverzné vzorce, pri ktorých bol výsledný rozdiel pri prepočte medzi dvoma škálami menší ako jeden bod, boli identifikované pre časť II (motorické aspekty denného života) a časť III(vyšetrenie motoriky). Pri výbere konverzného vzorca je potrebné zaradenie pacienta do jednej z troch skupín (1/ 2, 3, 4/ 5) podľa stupnice Hoehna a Yahrovej [11]. Vzhľadom na významnejšie zmeny v časti I (nemotorické aspekty denného života) a časti IV (motorické komplikácie) a taktiež pri celkovom skóre nebol identifikovaný konverzný vzorec, ktorý by umožnil dostatočne presne konvertovať skóre medzi jednotlivými škálami.

Záver

Uspokojivé klinimetrické vlastnosti MDS‑ UPDRS boli potvrdené vo viacerých nezávislých štúdiách. Na základe súhlasnej faktorovej štruktúry bol uznaný slovenský preklad MDS‑ UPDRS ako oficiálna neanglická verzia tejto škály. MDS‑ UPDRS lepšie pokrýva nemotorické aj motorické prejavy Parkinsonovej choroby, lepšie pokrýva a rozlišuje nepatrne/ mierne závažné prejavy Parkinsonovej choroby a vzhľadom na jednoznačné inštrukcie pre vyšetrujúceho aj pacienta a dostupné výučbové moduly má vyššiu zhodu pri hodnotení škály rôznymi vyšetrujúcimi. Preto odporúčame používať MDS‑ UPDRS ako štandardný hodnotiaci nástroj u pacientov s PCH tak v bežnej klinickej praxi, ako aj vo výskumnom prostredí.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

MUDr. Matej Škorvánek

Neurologická klinika

LF UPJŠ a UN L. Pasteura Košice

Trieda SNP 1, 040 66 Košice

e-mail: mskorvanek@gmail.com

Prijato k recenzii: 25. 1. 2013

Prijato do tlače: 26. 2. 2013