Obstrukční spánková apnoe a CPAP – má význam řešit nosní průchodnost?

Cíl:
Cílem studie bylo zjistit přínos septoplastiky a turbinoplastiky v léčbě obstrukční spánkové apnoe (OSA), i ve vztahu k následné léčbě n-CPAP (nasal Continuous Positive Airway Pressure). 

Materiál a metodika:
Autoři prezentují sestavu 28 pacientů se subjektivně obtížným nosním dýcháním a OSA. U všech byla endoskopickým vyšetřením nosu zjištěna deformita nosní přepážky nebo hypertrofie dolních skořep a byla provedena operační korekce. Před­operačně a pooperačně byli pacienti vyšetřeni limitovanou polygrafií, měřena byla hodnota AHI (Apnoe/Hypopnoe Index). Hodnocen byl i subjektivní efekt operace a denní spavost. Předoperační a pooperační parametry byly statisticky srovnány. U pacientů s přetrvávajícím středně těžkým a těžkým OSA pooperačně byla provedena zkouška nazálně aplikovaným CPAP se zaměřením na toleranci léčby. 

Výsledky:
Subjektivně došlo ke zlepšení nosní průchodnosti u 27 pacientů, denní spavost nebyla pooperačně snížena. Pooperačně nedošlo ke statisticky významnému snížení parametru AHI (p = 0,0792). CPAP byl tolerován u tří z osmi indikovaných pacientů. 

Závěr:
I přes pozitivní subjektivní i objektivní efekt operace na nosní průchodnost nebyla zjištěna signifikantní změna ventilačních parametrů pooperačně. Pozitivní efekt operace na toleranci n-CPAP nebyl v našem souboru potvrzen.

Klíčová slova:
septoplastika – obstrukční spánková apnoe – rinomanometrie

Úvod

Chrápání a obstrukční spánková apnoe (OSA, Obstructive Sleep Apnoea) jsou krajní jednotky celého spektra poruch dýchání ve spánku, způsobených obstrukcí periferních dýchacích cest. OSA se vyskytuje u 4 % mužů a 2 % žen. Zatímco chrápání je hlavně sociálním problémem, OSA narušuje architekturu spánku a významně zvyšuje riziko ischemické choroby srdce a cévní mozkové příhody [1–3].

Zlatým standardem léčby středně těžké a těžké OSA v současnosti je CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), nejčastěji s použitím nazální aplikace, n-CPAP (obr. 1) [1–3]. I přes vysokou účinnost této léčby je dlouhodobá adherence k léčbě CPAPem jen 30–60 % pacientů. Asi 8–15 % pacientů odmítá použití přístroje dokonce již po prvním nočním použití [4]. Přibližně 21–66 % pacientů s intolerancí CPAP léčby popisuje nepříznivé nosní příznaky, a to hlavně pocit tlaku v nose způsobený nosní obstrukcí [4,5]. Další příznaky, jako např. osychání nosních sliznic a krvácení z nosu či unikání vzduchu kolem masky, jsou také spojovány právě s nedostatečnou nosní průchodností [4].

Vztah mezi nosní průchodností a dýcháním ve spánku zatím není objasněn do detailů, nicméně zlepšená nosní průchodnost může snížit tlaky na nosní masce CPAP, a tím pozitivně ovlivnit toleranci této terapie [5]. Mezi operace zlepšující nosní průchodnost patří hlavně septoplastika (korekce polohy nosní přepážky) a turbinoplastika (redukce objemu dolní skořepy). Tyto operace jsou v současnosti bezpečné, s vysokým subjektivním efektem na nosní průchodnost a pacientem jsou obvykle dobře tolerovány.

Cílem studie je vyhodnocení celkového efektu operace nosu na stupeň závažnosti OSA podle ventilačních parametrů. Dále je hodnocen význam operací zlepšujících průchodnost nosu na kompliance léčby CPAP.

Metodika

Podmínkou pro zařazení do studie byla trvalá nebo intermitentní subjektivní nosní neprůchodnost s nálezem anatomické deformity nosní přepážky a/nebo hypertrofie dolních skořep a současně prokázaným OSA, AHI (Apnoe/Hypopnoe Index) > 5. Ze studie byli vyloučeni pacienti po předchozích operacích nosu a měkkého patra, pacienti s polypózou nosní, pacienti nad 70 a pod 18 let věku, pacienti s těžkou obezitou (BMI > 40) a pacienti s vysokým operačním rizikem ASA 3 a vyšším (American Society of Anesthesiologists Classification)

Předoperační vyšetření

• Anamnéza s důrazem na nosní průchodnost a denní spavost, použita byla Epworthská škála spavosti (EŠS).
• Rinomanometrie je objektivní vyšetření nosní průchodnosti, které hodnotí průtok vzduchu nosním průduchem v závislosti na transnazálním tlakovém gradientu (obr. 2). Parametr hodnocený ve studii byl kompletní průtok vzduchu nosem při gradientu 150 Pa v cm³/s, flow total (FT). Výsledkem vyšetření je rinomanometrická křivka (obr. 3).
• Limitovaná polygrafie Stardust II. firmy Respironix se zjištěním AHI (Apnoe/Hypopnoe Index). Z důvodu standardizace měření jsme pro tento účel po celou dobu studie užívali jediný přístroj a neměnili jsme verzi obslužného software.
• Endoskopické vyšetření nosu, hodnocena přítomnost hypertrofie dolních skořep a deviace septa nosního. U deviace septa nosního byla indikována septoplastika nebo uzavřená septorinoplastika (operace nosní přepážky a zevního nosu), při hypertrofii dolní skořepy pak mukotomie (sestřižení mediální části sliznice skořepy) nebo submukózní shaverová turbinoplastika (redukce objemu sliznice shaverem).

Operace

Operace byly provedeny v celkové anestezii. Pokud byla indikována septoplastika i turbinoplastika (mukotomie), byly výkony provedeny v jedné době.

Pooperační vyšetření, statistické zpracování

Pooperačně anamnesticky s odstupem 3–6 měsíců pacient hodnotil subjektivní efekt operace (zlepšení/nezlepšení nosního dýchání). Dále byla sledována EŠS ke zhodnocení denní spavosti. Stejným způsobem jako před operací byla provedena kontrolní rinomanometrie a kontrolní limitovaná polygrafie.

Pomocí statistické analýzy byl zjišťován rozdíl v hodnotách parametrů AHI, FT (Flow Total, celkový průtok vzduchu nosem) a EŠS před operací a po ní. Byl použit párový t test a Wilcoxonův pořadový test s hodnocením na hladině významnosti 5 %. Zpracování bylo provedeno statistickým programem Stata v. 9.

Titrace a léčba n-CPAP

Pacienti s pooperačně přetrvávajícím středně těžkým a těžkým OSA, AHI > 20 a/nebo desaturací 0₂ < 90 % po dobu více než 10 % doby spánku byli indikováni ke zkoušce AUTO-CPAP přístrojem firmy Respironix. Použity byly při tom nazální masky dodávané společně s přístrojem. Zkouška probíhala v domácích podmínkách, po dobu 2–6 dnů, přičemž pacienti měli při předání přístroje nejméně 30 min času k výběru vhodné masky. V průběhu titrace měli pacienti telefonickou podporu zkušeného personálu a ambulantně probíhaly kontroly. U těchto pacientů přístroj automaticky titroval vhodný tlak v dýchacích cestách P (mmH₂O), dotazníkem byly zjišťovány subjektivní pocity pacienta při titraci. Z negativních pocitů zhoršujících možnou kompliance k léčbě byly hodnoceny: nadmuté břicho ráno, vysušené sliznice, ucpaný nos, rušivý průvan v dýchacích cestách, tlak masky na tvář, hluk přístroje. Pacienti, kteří si stěžovali na dyskomfort a nebyli schopni spát během zkoušky nebo přístroj nepřijali, byli zařazeni do skupiny CPAP netolerujích. Pacienti, kteří CPAP tolerovali, byli zařazeni do skupiny CPAP tolerujících.

Výsledky

Od dubna 2007 do prosince 2010 bylo na ORL klinice FN Ostrava vyšetřeno a operováno 34 pacientů s deviací nosní přepážky nebo hypertrofií dolních skořep a OSA. Pooperační údaje byly zjištěny od 28 pacientů.

V souboru 28 pacientů, kteří byli zařazeni do studie, bylo zastoupeno 26 mužů a dvě ženy, věkový průměr pacientů byl 43,4 let (30–67 let). Průměrný BMI (Body Mass Index) souboru pacientů byl 28,9 (18,9–37,4). Dva pacienti byli s lehkým OSA, 14 pacientů se středně těžkým a 12 pacientů s těžkým OSA dle frekvence respiračních událostí.

U 26 pacientů byla provedena septoplastika, u 1 pacienta septorinoplastika. U 12 pacientů byla provedena jednostranná a u osmi pacientů oboustranná turbinoplastika nebo mukotomie.

Nosní průchodnost byla pooperačně subjektivně zlepšena u 27 pacientů, endoskopické vyšetření nosu prokázalo významné pooperační zlepšení průchodnosti u všech pacientů.

Hodnocením parametru EŠS bylo zjištěno, že nedošlo k signifikantní změně denní spavosti pooperačně (p = 0,6132). Průměrná hodnota AHI předoperačně byla 39,7 ± 20,1 (13,3–82,3), průměrná pooperační hodnota byla 35,7 ± 23,0 (1,3–82). Po operaci nedošlo ke statisticky významnému snížení průměrného AHI (p = 0,0792) (obr. 4). U jednoho pacienta došlo ke snížení AHI pod 5, což je považováno za fyziologickou hodnotu. Bylo také zjištěno statisticky významné zvýšení parametru FT (celkový průtok vzduchu nosem, Flow Total, cm³/s) (p = 0,0065), průměrná hodnota předoperačně 633,5 ± 188,0; pooperačně 776,1 ± 326,3. Pooperačně bylo rinomanometricky hodnoceno pouze 27 pacientů, u jednoho pacienta došlo k vzniku perforace nosní přepážky.

Pooperačně bylo na základě limitované polygrafie zjištěno, že dle frekvence respiračních událostí byl jeden pacient operací vyléčen (AHI pooperačně 1,3), u pěti pacientů přetrvává lehký, u 14 střední a u osmi těžký OSA. Kritéria ke zkoušce AUTO-CPAP byla splněna u osmi pacientů, kteří vyzkoušeli n-CPAP, u čtyř pacientů proběhly v průběhu titrace dvě ambulantní kontroly, u čtyř pacientů po jedné kontrole. Z těchto osmi pacientů pouze tři CPAP tolerovali a jsou v současnosti léčeni nazálním CPAP. Zbývajících pět pacientů bylo zařazeno do skupiny CPAP netolerující. V celé skupině pacientů indikovaných k titraci CPAP byly udávány příznaky: nadmuté břicho ráno, vysušené sliznice, tlak masky na tvář, rušivý průvan v dýchacích cestách a hluk přístroje. Četnost negativních pocitů, tlak na masce (P), počet zdokumentovaných kontrol v průběhu titrace a rinomanometrické nálezy byly zaznamenány do tabulky a vzhledem k nízkému počtu nebyly statisticky vyhodnoceny (tab. 1).

Diskuze

Nosní dutina, jako součást horních dýchacích cest, má nespornou roli v patofyziologii vzniku apnoe. Obstrukce nazálního segmentu výrazným způsobem ovlivňuje i další kolapsibilní části dýchacích cest (tab. 2) [6,7]. I přes zařazení funkčních operací nosu do spektra chirurgické léčby pacientů s OSA a ronchopatií není léčebný efekt samostatné operace nosu všeobecně uznáván [8–11].

Podle Verse et al operace nosu ovlivní AHI u pacienta s OSA jen ve 20 % případů [10]. To je v kontroverzi s naším zjištěním, kdy došlo ke zlepšení AHI až u 71,4 % pacientů. Porovnáním předoperačních a pooperačních vyšetření změny nicméně nejsou statisticky signifikantní. Překvapivě se podařilo dosáhnout u jednoho našeho pacienta kritéria úspěšné chirurgické léčby použité Sherem et al, tj. redukce AHI o 50 % a AHI < 20 [12].

Rinomanometrie v našem souboru potvrdila zvýšení celkového průtoku vzduchu nosem po operaci, což koreluje se subjektivním zlepšením u 27 pacientů z 28 kontrolovaných. Lze jen spekulovat, že zbytek z operovaných 34 pacientů se ke kontrole nedostavil vzhledem k dostatečnému subjektivnímu efektu operace, zatímco kontrolovaní pacienti mohli požadovat další léčbu. Endoskopicky byl přitom zlepšen pooperační nález u všech kontrolovaných pacientů. Naše zjištění jsou tedy v souladu s poznatky Kuchynkové et al, kteří v prospektivní studii u 27 pacientů po septoplastice prokázali v 82 % případů shodu mezi rinomanometrickým hodnocením nosní rezistence a subjektivním hodnocením operačních výsledků [13]. Objektivní snížení celkové nosní rezistence po septoplastikách rinomanometricky pozorovali i další autoři [8,9,11].

Nazální CPAP je v současnosti zlatým standardem léčby středně závažné a závažné OSA [1–3]. Logickým předpokladem úspěšné terapie je tedy průchodný nazální segment dýchacích cest. Význam nosní průchodnosti na přijetí CPAP potvrdili ve studii Sugiura et al. Zjistili signifikantně lepší nosní průchodnost ve skupině pacientů, kteří CPAP přijali (56 pacientů), v porovnání se skupinou CPAP-netolerujících pacientů (21 pacientů) [5]. K objektivizaci nosní průchodnosti použili autoři rinomanometrii. Madson et al ve své práci sledovali závislost nastavení tlakových parametrů CPAP na provedené chirurgii horních dýchacích cest (operace patra, nosní přepážky a nosních skořep), nosní průchodnost ale rinomanometricky objektivizována nebyla. Až u 51,4 % pacientů z 31 došlo pooperačně ke snížení tlakových parametrů, přesto ale trvalé používání CPAP pooperačně udávalo pouze šest pacientů (1/5 pacientů), což koreluje s našimi výsledky [14]. Podobně Friedmann et al zjistili u souboru 22 pacientů s OSA signifikantní pokles v úrovni tlaku CPAP po operaci nosu, studie se ale kompliancí léčby CPAP nezabývala [15].

V naší práci jsme předoperační zkoušky CPAP neprováděli a pacienti byli indikováni k operaci na podkladě subjektivní nosní neprůchodnosti, obvykle potvrzené rinomanometrickým nálezem. Rinomanometricky i endoskopicky došlo pooperačně k signifikantnímu zlepšení, nicméně tolerance léčby CPAP byla nízká (tzn. 3 z 8 indikovaných pacientů). Důvodem netolerance CPAP byly především nepříjemné pocity z masky, přístroje, nadmuté břicho ráno, vysušené sliznice, rušivý průvan v dýchacích cestách, které nejsou operačně ovlivnitelné (tab. 1).

Tématem k diskuzi nejen v článku, ale i mnoha odborných setkání jsou kritéria k titraci CPAP. V České republice je od roku 2007 k přidělení CPAP hlavním kritériem intenzita syndromu spánkové apnoe, tj. AHI ≥ 20. Dalším indikačním kritériem je čas v saturaci 0₂ nižší než 90 % trvající po dobu alespoň 20 % doby spánku, přičemž léčba přetlakem je indikována, je-li splněno alespoň jedno z těchto kritérií. V zahraničních pracích, např. u Sugiury et al, je kritériem pouze počet AHI > 20, oxymetrické hranice vůbec nejsou stanoveny [5]. Další autoři ve svých studiích hodnotících toleranci CPAP kritéria pro přidělení CPAP vůbec neuvádějí [4,14]. Sami jsme pro potřeby studie použili kritérium AHI > 20 společně s desaturací O₂ < 90 % po dobu delší než 10 % doby spánku.

Závěr

• U pacientů s anatomickou deformitou nosních průduchů nebyl po operaci nosu potvrzen signifikantní pokles AHI.
• Septoplastika a turbinoplastika v indikovaných případech vede k subjektivnímu i objektivnímu zlepšení nosní průchodnosti, která je pozitivně hodnocena pacienty. Dobrá nosní průchodnost je logickým předpokladem úspěšné léčby OSA pomocí n-CPAP, i když na toleranci n-CPAP participují také další faktory, které nejsou operací nosu ovlivnitelné (hluk přístroje, subjektivní pocity...).

Přijato k recenzi: 30. 3. 2011

Přijato do tisku: 29. 8. 2011

MUDr. Tomáš Pniak

ORL klinika

Fakultní nemocnice Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

e-mail: tomas.pniak@fno.cz