Mikroskopický nález kryptokoka v mozkomíšním moku jako první příznak rozvinutého stadia AIDS. Kazuistika

Download PDF English version

Authors: M. Dastych ¹; Z. Čermáková ¹; P. Štourač ³; A. Ševčíková ²; I. Kocmanová ²; S. Snopková ⁴
Authors‘ workplace: Oddělení klinické biochemie a hematologie FN Brno a Katedra laboratorních metod LF MU ¹; Oddělení klinické mikrobiologie FN Brno ²; Neurologická klinika FN Brno a LF MU ³; Klinika infekčních chorob FN Brno a LF MU ⁴
Published in: Cesk Slov Neurol N 2008; 71/104(1): 93-96
Category: Case Report

Overview

Oportunní infekce mohou být prvním závažným příznakem, který upozorní na základní onemocnění u osob s imunitním deficitem v oblasti T-lymfocytů. Popsaný případ dokumentuje výskyt kryptokokové meningitidy jako první projev pokročilého HIV/AIDS-onemocnění. K diagnóze vedlo rutinní, důsledně provedené cytologické vyšetření mozkomíšního moku. Mikroskopický nález byl potvrzen latexovým testem a kultivací s masivním nárustem Crypotococcus neoformans. Následně byla stanovena diagnóza HIV/AIDS-onemocnění včetně anamnesticky doložené rizikové homosexuální i heterosexuální aktivity.

Klíčová slova:
kryptokoková meningitida – oportunní infekce – mozkomíšní mok – HIV/AIDS

Úvod

Do klinického obrazu pacientů s poruchou imunity tj. imunokompromitovaných osob z kategorie pacientů s HIV-infekcí, ale i pacientů léčených imunosupresivy po transplantacích a dlouhodobé imunosupresi z jiných indikací patří výskyt klinicky závažných oportunních infekcí. Velké oportunní infekce jsou vyvolávány agens, která jsou za standardních podmínek považována za nepatogenní nebo velmi málo patogenní. U pacientů infikovaných virem lidské imunodeficience (HIV), dospělých i dětí, je výskyt oportunních infekcí indikativní pro diagnózu AIDS. Mezi nejběžnější oportunní infekce je řazena pneumocystová pneumonie, toxoplazmová encefalitida, kandidová ezofagitida, plicní tuberkulóza a v rozvinutém stadiu se pak manifestují další závažné infekce vázané na hluboký imunodeficit, jako je diseminovaná mykobakterióza či infekce vyvolané cytomegalovirem. Kryptokoková infekce je u pacientů s rozvinutým syndromem získané imunodeficience na jednom z předních míst v příčině smrtelných infekčních komplikací. Klinicky manifestní formy kryptokokóz u HIV-pozitivních osob jsou vázány na hluboký imunodeficit s poklesem CD4+lymfocytů pod 100/µl. Nejčastější klinickou manifestací kryptokokové nákazy u HIV-infikovaných osob je meningitida (až v 80 %). Jako iniciální indikativní onemocnění AIDS se vyskytuje jen v 1,5 %. Kryptokoková meningitida je závažná komplikace zatížená i při dostupné a relativně účinné léčbě (amfotericin B, flukonazol) vysokou úmrtností [1-7].

Je zajímavé, že i v zemích postižených pandemickým výskytem HIV infekce bývají velmi často projevy a diagnostika kryptokokové meningitidy prvním projevem vedoucím k diagnóze HIV-infekce případně AIDS [8].

Česká republika je zatím jednou z nejméně postižených zemí pandemií HIV/AIDS. K 31. 12. 2006 bylo v ČR registrováno celkem 920 HIV-pozitivních případů, u 209 bylo diagnostikováno plně rozvinuté onemocnění AIDS, 123 z nich zemřelo [9].

Nejčastějším způsobem přenosu HIV v ČR je i nadále sexuální přenos (přes 84 % všech diagnostikovaných případů). Nejvíce exponovanou populační skupinou zůstávají v ČR muži mající sex s muži (53 %). Počet heterosexuálně přenášených infekcí zůstává prakticky na stejné úrovni (okolo 32 %), stejně i četnost infikovaných žen (okolo 22 %). Prevalence HIV/AIDS zůstává nadále relativně nízká (89,7 případů na milion obyvatel), nicméně jeví v posledních třech letech mírně vzestupnou tendenci [9].

Popis případu

Muž 43 let, svobodný, intermitentně pečuje o 12letého syna. Kromě atopického ekzému se s ničím neléčil. V poslední době má nechutenství, za 3 měsíce zhubl asi 10 kg. 3 dny pozoroval bolest hlavy v zátylku a za očima, měl nauzeu, ale nezvracel.

Byl vyšetřen na Neurologické klinice FN Brno (CRP 1,5 mg/l, WBC 3,12x109, CT mozku bez patologického nálezu) se závěrem susp. neuroinfekce. Doporučenou hospitalizaci na Klinice infekčních chorob pacient odmítl. Po 3 dnech byl vyšetřen na Neurologické klinice FN U sv. Anny pro zhoršení obtíží. Byl odeslán k hospitalizaci na Kliniku infekčních chorob FN Brno.

Váha 85 kg, výška 187 cm, TK 150/80, P 60/min, pravák, teplota 36,5°C.

Kromě výrazné opozice šíje a pozit. Lasegue 70° byl fyzikální nález zcela negativní. Byla provedena diagnostická lumbální punkce a kompletní laboratorní cytologické a biochemické vyšetření mozkomíšního moku. Laboratorní nález včetně sérologického, mikrobiologického a flow-cytometrického vyšetření je uveden v tab. 1.

**Table 1. Biochemické, cytologické, sérologické, kultivační a flow-cytometrické parametry v krvi, séru, plazmě a mozkomíšním moku.**

Komentář k laboratornímu nálezu

Biochemické parametry včetně celkové bílkoviny byly v referenčních mezích, hematoencefalická bariéra vyjádřená jako Q-albumin (tj. poměr koncentrace CSF-albumin/S-albumin) byla neporušená.

Intratekální syntéza imunoglobulinů stanovená výpočtem podle Reiberova vztahu byla prokázána u IgG a IgM, nebyla prokázána u IgA.

Kvantitativní cytologie

Přítomné buněčné elementy byly spočítány po obarvení Fuchsinem ve o Fuchs-Rosenthalově komůrce. Byla zjištěna mírná mononukleární pleocytóza s masivním nálezem atypických kulatobuněčných útvarů (obr. 1).

**Image 1. Různě veliké kryptokoky obarvené fuchsinem ve Fuchs-Rosenthalově komůrce při kvantitativní cytologii mozkomíšního moku.**

Kvalitativní cytologie (cytospinový preparát)

Na cytocentrifuze byl zhotoven cytospinový mikroskopický preparát. Ten byl obarven pomocí soupravy Diff-Quik Medion Diagnostics.

V preparátu byly přítomny lymfocyty,monocyty a četné kulaté útvary. Při zvětšení 1000krát bylo u uniformních kulovitých útvarů s vyjádřeným kruhovým lemem vysloveno podezření na přítomnost kryptokoka.

Závěr cytologického vyšetření likvoru: serózní neuroinfekce, suspektní kryptokokóza CNS

(obr. 2)

**Image 2. Cryptococcus neoformans v cystospinovém preparátu (barvení Diff-Quik Medion Diagnostics; zvětšení 1000krát).**

Na základě vysloveného podezření na přítomnost kryptokoka v likvoru byla provedena latexová aglutinace na průkaz kapsulárního antigenu glykuronoxylomananu setem Pastorex ®Crypto Plus BioRad s pozitivním výsledkem.

Následná kultivace likvoru na kvasinky (Sabouradův agar, 30 °C), prokázala masivní růst bílých mukózních kolonií, které byly dourčeny pomocí setu ID 32 C (BioMérieux) jako Cryptococcus neoformans.

Primární podezření na kryptokokózu CNS vyslovené na základě cytologického vyšetření likvoru tak bylo potvrzeno průkazem antigenu i kultivací.

Provedené vyšetření na protilátky HIV bylo pozitivní. Reaktivita vzorku byla potvrzena v Národní referenční laboratoři pro AIDS v Praze. Flowcytometrické vyšetření buněčné imunity prokázalo enormně snížený počet CD4+ lymfocytů i nízký imunoregulační index, tj. poměr CD4+/CD8+. MR i CT mozku neprokázaly žádné patologické změny. V cíleně doplněné anamnéze pacient přiznal pohlavní promiskuitu s nechráněnými rizikovými homosexuálními i heterosexuálními kontakty.

Po stanovení Dg. HIV/AIDS byla zahájena kombinovaná léčba (amfotericin B, flukonazol, Zovirax). V průběhu několika dní došlo ke zhoršení psychického stavu pacienta s kolísající luciditou, dezorientací a poruchou vidění. Stav se nelepšil a 12. den hospitalizace došlo k opakované srdeční zástavě s neúspěšnou resuscitací a úmrtím pacienta.

V sekčním materiálu byl kultivačně prokázán Cryptococcus neoformans ve všech oddílech mozku i v plicní tkáni.

Diskuse

Cílem efektivní zdravotní péče je včasné a správné stanovení diagnózy onemocnění sledované bezodkladným nasazením účinné léčby. U velké skupiny chorob s necharakteristickými klinickými projevy i běžnými laboratorními nálezy je určení správné diagnózy závislé na komplexních znalostech, zkušenosti a intuici ošetřujícího lékaře. Každý klinický příznak i abnormální laboratorní nález musí být důsledně vyhodnocen.

V popsaném případu byly necharakteristické příznaky suspektní neuroinfekce provázeny atypickým cytomorfologickým nálezem v mozkomíšním moku, který původně působil dojmem artefaktu. Jeho vyloučení a interdisciplinární spolupráce klinického biochemika, mikrobiologa, neurologa a infekcionisty vedla k etiologickému určení patologického stavu i základního onemocnění. Vyslovené podezření na přítomnost kryptokoka v mozkomíšním moku pacienta bylo potvrzeno stanovením kryptokokového antigenu s jeho následným kultivačním průkazem.

Závěr

Popsaný případ dokumentuje výskyt kryptokokové meningitidy jako první projev pokročilého HIV/AIDS-onemocnění. K diagnóze vedlo rutinní, důsledně provedené cytologické vyšetření mozkomíšního moku. Mikroskopický nález byl potvrzen latexovým testem a kultivací s masivním nárůstem Crypotococcus neoformans. Následně byla stanovena diagnóza HIV/AIDS-onemocnění včetně anamnesticky doložené rizikové homosexuální i heterosexuální aktivity.

doc. MUDr. Milan Dastych, CSc., MBA

Oddělení klinické biochemie a hematologie

Fakultní nemocnice Brno

Jihlavská 20

62500 Brno

e-mail: mdast@fnbrno.cz

Přijato k recenzi: 19. 7. 2007

Přijato do tisku: 25. 10. 2007

Sources

1) Prasad KN, Agarwal J, Nag VL, Verma AK, Dixit AK, Ayyagari A. Cryptococcal infection in patients with clinically diagnosed menigitis in a tertiary care center. Neurology India 2003; 51: 364-366.

2) Chakrabarti A, Sharma A, Sood A, Grover R, Sakhuja V, Prabhakar S et al. Changing scenario of cryptococcosis in a tertiary care hospital in north India. Indian J Med Res 2000; 112: 56-60.

3) Khanna N, Chandramuki A, Desai A, Ravi V. Cryptococcal infections of the central nervous system: an analysis of predisposing factors, laboratoty findings and outcoume in patients from South India with special reference to HIV infection. J Med Microbiol 1996; 45: 346-379.

4) Kris Ann K. Oursler, D´Moore R, Chaison RE. Risk factors for cryptococcal meningitis in HIV-infected patients. Aids Research and Human Retroviruses 1999; 15: 625-631.

5) Kalra SP, Chadha DS, Singh AP, Sanchetee PC, Mohapatra AK. Cryptococcal meningitis in acquired immunodeficiency syndrome. J Assoc Physicians India 1999; 47: 958-961.

6) Moreira Tde A, Ferreira MS, Ribas RM, Borges AS. Cryptococcosis: clinical epidemiological laboratorial study and fungi varieties in 96 patients. Rev Soc Bras Med Trop 2006; 39: 255-258.

7) Likasitwattanakul S, Poneprasert B, Sirisanthana V. Cryptococcosis in HIV-infected children. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2004; 35: 935-9359.

8) Lakshmi V, Sudha T, Tejda VD, Umabal P. Prevalence of central nervous system cryptococcosis in human immunodeficiency virus reactive hospitalized patients. Indian J Med Microbiol 2007; 25: 146-149.

9) Brůčková M, Malý M, Vandasová J. Výskyt a šíření HIV/AIDS v ČR v roce 2006. Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2007; 16: 36-40.