Klinický význam komponentov systému RANK/RANKL/OPG u reumatoidnej artritídy
Authors:
Gažová Andrea 1; Kužma Martin 2; Killinger Zdenko 2; Payer Juraj 2; Kyselovič Ján 2
Authors‘ workplace:
Ústav farmakológie a klinickej farmakológie, LF UK, Bratislava, Slovensko
1; V. interná klinika, LF UK a UNB, Nemocnica Ružinov, Bratislava, Slovensko
2
Published in:
Clinical Osteology 2018; 23(4): 176-180
Category:
Overview
Reumatoidná artritída (RA) je chronické, systémové, zápalové autoimunitné ochorenie primárne postihujúce synoviálne tkanivo. Nedostatočná kontrola zápalovej aktivity vedie nielen k deštrukcii kĺbov, ale aj k zvýšenej mortalite pacientov, na ktorej sa významnou mierou podieľa postihnutie kardiovaskulárneho systému. Pochopenie kľúčovej úlohy cytokínového systému, zodpovedného za rozvoj zápalového procesu RA, objasnenie patofyziologických súvislostí s kardiovaskulárnym systémom by mohlo viesť k detekcii markerov schopných predikovať kardiovaskulárne riziko u pacientov s RA.
Klíčová slova:
kardiovaskulárny systém – NF-κB signálna dráha – RANK/RANKL/OPG – reumatoidná artritída
Reumatoidná artritída a zlyhanie kardiovaskulárneho systému
Reumatoidná artritída (RA) je chronické, systémové, zápalové autoimunitné ochorenie primárne postihujúce prevažne synoviálne kĺby, avšak vysoká zápalová aktivita ochorenia spôsobuje invalidizáciu pacienta a zvýšenú mortalitu. Ochorenie postihuje približne 1 % dospelej populácie na celom svete. Najčastejšou príčinou predčasnej smrti u pacientov s RA sú choroby kardiovaskulárneho, respiračného systému a infekcie [1].
Postihnutie kardiovaskulárneho (KV) systému je desaťročie známou komplikáciou RA a túto skutočnosť potvrdzujú dokonca aj štúdie uskutočnené ešte v 50. rokoch minulého storočia. Z ich záverov vyplýva, že RA spôsobuje predčasnú smrť, pričom 50 % úmrtí je spôsobené práve zlyhaním KV-systému [1,2]. Vo všeobecnosti náhla kardiovaskulárna smrť predstavuje približne 50 % zo všetkých KV-úmrtí, avšak u pacientov s RA je 2-krát častejšia v porovnaní s jej výskytom u pacientov s diabetes mellitus (DM). Najvyššie riziko KV-mortality je u pacientov s vysokými titrami reumatoidného faktora resp. anticitrulínových protilátok a vysokou zápalovou aktivitou a dlhším trvaním ochorenia. Klasické rizikové faktory KV-mortality u pacientov s RA nedokážu dostatočne objasniť vysokú KV-mortalitu. V súčasnosti máme k dispozícii dôkazy o vplyve chronického zápalového procesu na funkciu KV-systému. Tieto patologické zmeny vedú k vzniku koronárnej choroby srdca (Coronary Artery Disease – CAD), elektrofyziologickým abnormalitám zahŕňajúce myokardiálnu repolarizáciu (QTc interval, rozptyl QT) a autonómne dysfunkcie (variabilita srdcového rytmu), ktoré sú prepojené so zápalovým procesom. Detailnejšie pochopenie patologických procesov RA v posledných dvoch dekádach viedlo aj ku kľúčovým zmenám v terapeutických postupoch [3–5].
Liečba cielenými syntetickými (targeted synthetic Disease Modifying Antirheumatic Drugs – tsDMARD) a biologickými chorobu modifikujúcimi liekmi (biological Disease Modifying Antirheumatic Drugs – bDMARD) umožňuje potlačenie systémového zápalového procesu a viaceré metaanalýzy svedčia aj pre možný priaznivý vplyv anti-TNF liečby na KV-mortalitu.
Recentné experimentálne štúdie poukazujú na fakt, že práve prozápalový TNFα predlžuje trvanie akčného potenciálu na kardiomyocyte prostredníctvom regulácie iónových kanálov ovplyvňujúcich repolarizáciu predsiení. TNFα ovplyvňuje draslíkové kanály, a aj animálne štúdie zamerané na ďalšie prozápalové cytokíny IL1 a IL6 poukázali na ovplyvnenie trvania akčného potenciálu, ale cez vápnikové kanály. Zároveň, hladina CRP a hladiny TNFα receptorov sú silnými a nezávislými prediktormi kardiovaskulárnej smrti u pacientov s RA [6,7].
Reumatoidná artritída a nukleárny faktor-κB (NF- κB)
V skorej fáze ochorenia je synoviálne tkanivo infiltrované bunkami imunitného systému (ako napr. lymfocyty, plazmatické bunky, makrofágy) a jeho zmnoženie spôsobuje bolesť, stuhnutosť a opuchy kĺbov. Tieto bunky prispievajú k zápalovému procesu prostredníctvom produkcie matrixových metaloproteináz, cytokínov a chemokínov, pričom ich prítomnosť spôsobuje aktiváciu a prechod buniek imunitného systému do synoviálneho tkaniva. V počiatočných štádiách tohto ochorenia dochádza k neoangiogenéze, ktorá sa taktiež zúčastňuje na ďalšom vývoji patologického procesu. Výsledkom týchto zmien v kĺbovom puzdre je strata kĺbovej chrupavky, poškodenie kĺbovej kapsuly a štruktúr periartikulárneho systému [6,8,9].
Medzi lokálne mechanizmy prebiehajúce v synoviálnom tkanive patrí aktivácia rôznych signálnych transdukčných dráh. Jednou zo sledovaných a popísaných je aj dôležitá signálna cesta patogenézy RA, a to cez aktiváciu nukleárneho faktora κB (NF-κB).
NF-κB indukuje expresiu viacerých prozápalových génov, ktoré kódujú produkciu cytokínov a chemokínov zúčastňujúcich sa v regulácii zápalu a taktiež participuje v regulácii celej inflamácie (schéma). Považuje sa za hlavný mediátor zápalu v RA, čo bolo demonštrované ako na experimentálnych modeloch, tak aj u pacientov, pričom viaceré prvotné štúdie detegovali aktiváciu NF-κB v synoviálnom tkanive RA pacientov [6,10–13].
Transkripčný faktor NF-κB reguluje viaceré regulačné miesta vrodenej a získanej imunity a je dôležitým mediátorom vlastnej zápalovej odpovede, indukuje expresiu širokej škály génov, zahrňujúc tie, ktoré kódujú cytokíny a chemokíny. NF-κB hrá kritickú úlohu v regulácii prežívania, aktivácii a diferenciácii vrodených imunitných buniek a zápalových T-buniek. Dysregulácia aktivácie NF-κB prispieva k rozvoju patologických procesov aj v rôznych typoch zápalových ochorení. Zvýšenie niektorých aktivátorov NF-κB je asociované so zvýšenou mortalitou práve najmä na kardiovaskulárne choroby [10–13].
NF-κB reprezentuje rodinu indukovaných transkripčných faktorov, ktorá reguluje širokú základňu génov, ktoré ovplyvňujú rôzne procesy imunitných a zápalových procesov. Táto rodina má piatich štrukturálne odlišných členov, a to NF-κB1 (taktiež sa nazýva aj p50), NF-κB2 (p52), ReIA (p65), ReIB a c-Rel, ktoré sprostredkovávajú transkripciu cieľových génov inkorporujúc sa do špecifických štruktúr DNA. Proteíny NF-κB sú za fyziologických okolností prítomné v pokojnom stave v cytoplazme spolu s inhibičnými proteínmi, vrátane aj inhibítorov členov rodiny κB (IκB) [14,15].
Kanonická a nekanonická cesta aktivácie NF-κB
Aktivácia NF-κB zahrňuje dve hlavné signálne dráhy, kanonickú a nekanonickú (alternatívnu), avšak obe sú dôležité pre reguláciu imunitnej a zápalovej odpovede, napriek veľkým rozdielom v signálom mechanizme. Kanonická cesta NF-κB môže byť aktivovaná stimuláciou mnohých membránových receptorov (receptory pre TNF, IL1, toll-like receptory), prozápalovými stimulmi ako lipopolysacharidy, IL1 a TNF ako aj cez receptory pre T- a B-bunky. Primárna aktivácia NF-κB cez kanonickú cestu prebieha cez indukovanú degradáciu IκBα, ktorá sa začne po stranovo špecifickej fosforylácii za prítomnosti viacerých podjednotiek inhibičných κB kinázových komplexov (IKK). IKK je tvorená dvoma katalytickými podjednotkami, a to IKKα a IKKβ, a aj regulačnou podjednotkou nazývanou NF-κB esenciálny modulátor (NEMO) alebo aj ako IKKγ. IKK môže byť aktivovaný rozdielnymi stimulmi, zahrňujúc cytokíny, rastový faktor, mitogény, mikrobiálne komponenty a stresové podnety. Po aktivácii IKK fosforyluje IκBα na dvoch N-terminálnych serínoch a nasleduje na ubiquinone závislá IκBα degradácia v proteazóme, vyúsťujúca do rýchlej a prechodnej translokácie jadier kanonických členov NF-κB predovšetkým dimérov p50/ReIA a P50/c-Rel. V tejto aktivačnej ceste je za aktiváciu NF-κB zodpovedný inhibítor κB kinázy (IKK – inhibítor kappa kinázy) β, pričom IKKα je nadbytočný [7,16,17].
Nekanonická cesta, teda alternatívna cesta aktivácie NF-κB, bola popísaná v posledných 10 rokoch. Táto cesta môže byť aktivovaná cez mnohých členov superrodiny TNF-receptorov, zahŕňajúc receptor pre lymfotoxín β, CD40, aktivačný faktor B-buniek a receptorový aktivátor NF-κB (RANK). RANK sa zúčastňuje oboch ciest aktivácie. Táto alternatívna cesta je striktne závislá na homodiméroch IKKα a na rozdiel od kánonickej nepotrebuje IKKβ ale IKKγ. Centrálna signálna molekula pre túto cestu je kináza indukovaná NF-κB (NIK), ktorá aktivuje a funkčne spolupracuje s IKKα sprostredkujúc fosforyláciu p100. Proces aktivácie je sprostredkovaný degradáciou C-terminálu IKKβ podobnej štruktúry, vyúsťujúcej do dozretia generácia NF-κB p52 a jadrovej translokácie komplexu NF-κB p52/RelB (tab) [6,18].
Ak sa pozrieme na rozdielne funkcie, tak kanonická cesta je ovplyvňovaná všetkými imunitnými procesmi, kým nekanonická cesta slúži ako doplnková signálna časť spolupracujúca s kanonickou cestou v regulácii špecifických funkcií adaptívneho imunitného systému.
Funkcia NF-κB je dobre špecifikovaná a opísaná v procese zápalu, v ktorom sa cez NF-κB aktivujú, diferencujú a efektívne určujú úlohy T-buniek. Nie je prekvapujúce, že pri chronickom zápale sa aktivita NF-κB znižuje, dereguluje, čo je hlavným charakteristickým znakom chronického zápalu. Pochopenie mechanizmov potencujúcich aktiváciu NF-κB a jeho prozápalovej úlohy je veľkou výzvou pre vytvorenie terapeutických stratégií v rámci terapie ochorení, ktorých podstatou je chronický zápal, ako je reumatoidná artritída.
Terapeutické biomarkery
Dôležitou otázkou ostáva možnosť určenia správneho a výpovedného biomarkera KV-rizika, teda molekuly, ktorá bude mať dostatočnú klinicky výpovednú hodnotu. Perspektívnou sa ukazuje analýza molekúl patriacich do superrodiny TNF-receptorov. Medzi členov tejto superrodiny zaraďujeme osteoprotegerín (OPG) a jeho ligandy, ktoré sú ligandami pre receptory aktivujúce NF-κB ligandy (RANKL) a od TNF odvodený apoptózu indukujúci ligand (TRAIL). Tieto molekuly sú prítomné, exprimovateľné a regulovateľné a ich funkcia a prítomnosť sa potvrdila v mnohých fyziologických, ale aj patologických procesoch [1].
Objasnenie patogenézy kostných erózií pri RA dopomohlo k objaveniu osteoklastmi sprostredkovanej kostnej resorpcii, ktorá je regulovaná RANKL. RANKL je exprimovaný na viacerých typoch buniek, napr. T-bunky a synoviocyty [21], a ukazuje sa ako významný potenciálny diagnostický a terapeutický cieľ. Tieto bunky v prítomnosti cytokínov ako TNF-α a M-CSF prispievajú k maturácii a aktivácii osteoklastov. Solubilné receptory pre RANK, OPG a RANKL sú zvýšené u RA, ale normalizujú sa po liečbe TNF-inhibítormi.
V klinických štúdiách s osteoporózou sa dokázalo, že inhibíciou RANKL sa zníži strata kostného tkaniva. Ľudská humánna monoklonálna protilátka proti RANKL (denosumab) sa dlhodobo využíva na liečbu osteoporózy. V klinickej štúdii FREEDOM denosumab podávaný 2-krát za rok počas 36 mesiacov redukoval vznik nových vertebrálnych fraktúr o 68 %, zlomenín proximálneho femoru o 40 % a nevertebrálnych fraktúr o 20 % v porovnaní s placebom [1,6,20].
Vzťah medzi reguláciou kostných proteínov a cievnej biológie je sledovaný a ukazuje sa, že OPG môže byť zodpovedný aj za sprostredkovanie vaskulárnej kalcifikácie a kardio-metabolických chorôb. Cievna kalcifikácia, hlavný znak aterosklerózy, je obdobný ako proces remodelácie kostí. Ide o aktívny proces, ktorý zahŕňa aj indukčné ale aj inhibičné procesy. Pacienti s cievnou kalcifikáciou majú vyššie riziko vedľajších kardiovaskulárnych príhod. Ešte nie je dostatočne objasnený prirodzený vzťah medzi metabolizmom kostí, cievnou kalcifikáciou a kardiovaskulárnymi ochoreniami, ale zvyšujú sa dôkazy potvrdzujúce, že triáda RANK/RANKL/OPG môže byť dôležitá pri iniciácii rôznych ochorení, teda aj týchto procesov [22]. RANK – receptorový aktivátor NF-κB, RANKL – receptory aktivujúce NF-κB ligandy a OPG – osteoprotegerín po svojej aktivácii alebo inhibícii by mohli byť spúšťačmi ochorení. Zvýšené uvoľňovanie OPG môže súvisieť so zvýšeným kardiovaskulárnym rizikom a je dokázané, že zvýšené hladiny OPG súvisia s cievnym poškodením [1], respektíve na základe cievneho poškodenia zvýšené hladiny OPG zodpovedajú spusteniu protektívneho mechanizmu. Práve OPG sa ukazuje ako nezávislý biomarker kardiovaskulárnych ochorení u pacientov s akútnymi alebo chronickými kardiometabolickými ochoreniami. Interakcia medzi RANK a jeho ligandom RANKL hrá dôležitú úlohu v biológii osteoklastov. U pacientov s RA sa potvrdila vysoká expresia RANKL, pričom zvýšené hladiny sa dokázali v sére aj v synoviálnej tekutine pacientov s RA [1,19].
Molekula OPG bola objavená v roku 1997 ako vzájomný prenášač informácií medzi kosťou, cievou a srdcom. Aj napriek tomu, molekulový mechanizmus regulácie cievnej kalcifikácie nie je doteraz objasnený a ani úloha OPG nie je úplne do detailov známa v tomto procese a neustále sa objavujú jeho nové potenciálne funkcie. Potenciál OPG je hlavne v jeho možnosti stať sa diagnostickým markerom či terapeutickým cieľom. Resorpcia kostí nastáva po aktivácii osteoklastogenézy a svoju aktivitu zvyšuje po expresii receptorového aktivátora RANKL. OPG bol prvýkrát použitý ako terapeutický cieľ, keď dokázal zablokovať RANKL, čím sa znížila možnosť aktivácie receptorov, ktoré aktivujú NF-κB ligandy. Tento mechanizmus umožnil vytvoriť protilátku OPG. Rekombinantný OPG proteín bol použitý v experimentálnych animálnych modeloch, bol použitý na potkanoch pri liečbe artritídy a u psov na indukciu a zvýšené hojenie poranenia kostí.
Pri zameraní sa na kliniku, početné štúdie uvádzajú vyššie hladiny OPG v sére, ktoré súvisia s horším kardiovaskulárnym stavom hlavne s prítomnosťou CAD, aortálnymi aneuryzmami a kardiovaskulárnou mortalitou. Výsledky štúdií poukazujú na fakt, že zvýšenie sérovej hladiny OPG predikuje KV-mortalitu u pacientov so stabilnými CAD [24]. V 10-ročnom sledovaní sérových hladín OPG bol jeho význam ako prediktora progresie aterosklerózy potvrdený a bol označený ako nezávislý rizikový faktor rozvoja aterosklerózy ako aj výskytu mortality na KV-ochorenia [23]. Asociácia medzi sérovými hladinami OPG bola dokázaná u pacientov s reumatoidnou artritídou a hladiny OPG boli asociované s prevalenciou KV-ochorení u týchto pacientov.
Záver
Aj keď reumatoidná artritída postihuje predilekčne kĺby, pacienti s RA majú signifikantne zvýšenú morbiditu a mortalitu, na ktorej sa veľkou mierou podieľa zlyhanie kardiovaskulárneho systému. Výskum v patofyziológii RA poukazuje na význam triády RANK/RANKL/OPG nielen v ovplyvnení kostného metabolizmu, ale aj v prepojení na cievny a kardiovaskulárny systém.
Bližšie objasnenie úlohy triády RANK/RANKL/OPG v kardiovaskulárnom systéme by mohlo prispieť k detekcii markeru schopného definovať pacientov s vysokým kardiovaskulárnym rizikom, resp. perspektívne aj jej využitie v terapii schopnej priaznivo ovplyvniť zvýšenú KV-mortalitu u pacientov s RA.
PharmDr. Andrea Gažová, PhD.
Received | Doručeno do redakce | Doručené do redakcie 14. 11. 2018
Accepted | Přijato po recenzi | Prijaté po recenzii 3. 12. 2018
Sources
- Rochette L, Meloux A, Rigal E et al. The role of osteoprotegerin in the crosstalk between vessels and bone: Its potential utility as a marker of cardiometabolic diseases. Pharmacol Ther 2018;182:115–132. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1016/j.pharmthera.2017.08.015>.
- Masoud S, Lim PB, Kitas GD et al. Sudden cardiac death in patients with rheumatoid arthritis. World J Cardiol 2017; 9(7): 562–573. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.4330/wjc.v9.i7.562>.
- Abraham C, Cho JH. Inflammatory bowel disease. N Engl J Med 2009; 361(21): 2066–2078. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1056/NEJMra0804647>.
- Wallace KL, Zheng LB, Kanazawa Y et al. Immunopathology of inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2014; 20(1): 6–21. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.3748/wjg.v20.i1.6>.
- McInnes IB, Schett G. The pathogenesis of rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2011; 365(23): 2205–2219. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1056/NEJMra1004965>.
- Liu T, Zhang L, Joo D et al. NF-κB signaling in inflammation. Signal Transduct Targeted Ther 2017; 2: e17023. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1038/sigtrans.2017.23 >.
- Noort AR, Tak PP, Tas SW. Non-canonical NF-κB signaling in rheumatoid arthritis: Dr Jekyll and Mr Hyde? Arthritis Res Ther 2015;17(1):15. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1186/s13075–015–0527–3>.
- Sun SC. Non-canonical NF-kappaB signaling pathway. Cell Res 2011; 21: 71–85. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1038/cr.2010.177>.
- Beinke S, Ley SC. Functions of NF-kappaB1 and NF-kappaB2 in immune cell biology. Biochem J 2004; 382(Pt 2): 393–409. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1042/BJ20040544>.
- Vallabhapurapu S, Karin M. Regulation and function of NF-kappaB transcription factors in the immune system. Annu Rev Immunol 2009; 27: 693–733. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1146/annurev.immunol.021908.132641>.
- Zhang H, Sun SC. NF-kappaB in inflammation and renal diseases. Cell Biosci 2015; 5: 63. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1186/s13578–015–0056–4>.
- Karin M, Delhase M. The I kappa B kinase (IKK) and NF-kappa B: key elements of proinflammatory signalling. Semin Immunol 2000; 12(1): 85–98. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1006/smim.2000.0210>.
- Sun SC, Ley SC. New insights into NF-kappaB regulation and function. Trends Immunol 2008; 29(10): 469–478. . Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1016/j.it.2008.07.003>.
- Israel A. The IKK complex, a central regulator of NF-kappaB activation. Cold Spring Harb Perspect Biol 2010; 2(3):a000158. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1101/cshperspect.a000158>.
- Wei F, Chang Y, Wei W. The role of BAFF in the progression of rheumatoid arthritis. Cytokine 2015; 76(2): 537–544. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1016/j.cyto.2015.07.014>.
- Tas SW, Remans PH, Reedquist KA et al. Signal transduction pathways and transcription factors as therapeutic targets in inflammatory disease: towards innovative antirheumatic therapy. Curr Pharm Des 2005; 11(5): 581–611.
- Tak PP, Firestein GS. NF-kappaB: a key role in inflammatory diseases. J Clin Invest 2001;107(1): 7–11. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1172/JCI11830>.
- Weih F, Carrasco D, Durham SK et al. Multiorgan inflammation and hematopoietic abnormalities in mice with a targeted disruption of RelB, a member of the NF-kappa B/Rel family. Cell 1995; 80(2): 331–340.
- Aya K, Alhawagri M, Hagen-Stapleton A et al. NF-(kappa)B-inducing kinase controls lymphocyte and osteoclast activities in inflammatory arthritis. J Clin Invest 2005; 115(7): 1848–1854. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1172/JCI23763>.
- Bresnihan B, Pontifex E, Thurlings RM et al. Synovial tissue sublining CD68 expression is a biomarker of therapeutic response in rheumatoid arthritis clinical trials: consistency across centers. J Rheumatol 2009; 36(8): 1800–1802. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.3899/jrheum.090348>.
- Firestein GS. Evolving concepts of rheumatoid arthritis. Nature 2003; 423(6937): 356–361. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1038/nature01661>.
- Rochette L, Meloux A, Rigal E et al. The role of osteoprotegerin in the crosstalk between vessels and bone: Its potential utility as a marker of cardiometabolic diseases. Pharmacol Ther 2018; 82: 115–132. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1016/j.pharmthera.2017.08.015>.
- Kiechl S, Werner P, Knoflach M et al. The osteoprotegerin/RANK/RANKL system: A bone key to vascular disease. Expert Rev Cardiovasc Ther 2006; 4(6): 801–811. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1586/14779072.4.6.801>.
- Jono S, Otsuki S, Higashikuni Y et al. Serum osteoprotegerin levels and long-term prognosis in subjects with stable coronary artery disease. J Thromb Haemost 2010; 8(6): 1170–1175. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1111/j.1538–7836.2010.03833.x>.
Labels
Clinical biochemistry Paediatric gynaecology Paediatric radiology Paediatric rheumatology Endocrinology Gynaecology and obstetrics Internal medicine Orthopaedics General practitioner for adults Radiodiagnostics Rehabilitation Rheumatology Traumatology OsteologyArticle was published in
Clinical Osteology
![Issue 4](https://www.prolekare.cz/media/cache/resolve/journal_issue/media/image/bf30bb8814369cc2db8e68cf3946a1e6.jpeg)
2018 Issue 4
Most read in this issue
- Klinický význam komponentov systému RANK/RANKL/OPG u reumatoidnej artritídy
- Interdisciplinárny prístup k pacientke s akútnou lymfoblastovou leukémiou
- Incidencia zlomenín femoru na Slovensku v rokoch 2000–2016
- Osteoporóza a zlomeniny u roztroušené sklerózy: patogeneze, rizikové faktory, možnosti léčby a prevence