#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

XX. Nádory slinivky, jater a žlučových cest


Published in: Klin Onkol 2023; 36(Supplementum 1): 72-74

XX/125. Karcinom pankreatu – state of the art

Němeček R.

Klinika komplexní onkologické péče LF MU a MOÚ Brno

Karcinom pankreatu (KP) je prognosticky nepříznivým nádorovým onemocněním, které představuje třetí nejčastější příčinu úmrtí na zhoubný nádor ve vyspělých zemích a jehož incidence a mortalita dle predikcí nadále významným způsobem porostou. Onemocnění probíhá dlouho asymptomaticky a diagnostikuje se obvykle až v pokročilém stadiu. Lokalizovaný, primárně operabilní KP je diagnostikován jen u 10–15 % pacientů. V tomto případě je indikována primární radikální resekce s následnou adjuvantní chemoterapií u všech pacientů, kteří jsou této léčby po náročné operaci schopni. Hraničně resekabilní onemocnění nacházíme u cca 10–20 % pacientů, zde je indikována histologická verifikace s následnou systémovou neoadjuvantní chemoterapií a provedením radikální resekce po cca 3–4 měsících léčby. U cca 30 % pacientů je onemocnění diagnostikováno ve stadiu lokálně pokročilém (s infiltrací důležitých cévních kmenů ve svém okolí – např. truncus coeliacus, a. mesenterica superior a další), zde je opět nutná histologická verifikace s následnou systémovou chemoterapií s potenciálně neoadjuvantním záměrem a znovuzvážení operability po cca 3 měsících léčby. Nedojde-li k regresi umožňující operační řešení, pak lze zvážit cílenou stereotaktickou radioterapii k dosažení lokální kontroly a snížení rizika lokoregionální recidivy onemocnění. U větší poloviny pacientů s nově diagnostikovaným karcinomem pankreatu jsou však již v době diagnózy přítomny vzdálené metastázy. Po histologické verifikaci (typicky biopsií některé z přístupných metastáz) je obvykle zahajována systémová paliativní chemoterapie s cílem zpomalení progrese onemocnění, prodloužení života pacientů a zlepšení jeho kvality. Standardními chemoterapeutickými režimy ve většině uvedených indikací je triplet FOLFIRINOX nebo dublet gemcitabin/nab-paklitaxel. Cílená léčba je dosud možná stále jen u několika vysoce molekulárně selektovaných podskupin pacientů s četností v řádech jednotek procent (nádory mikrosatelitně nestabilní, s mutací v genech BRCA1 a 2, případně NTRK, NREG a dalších). Cílem tohoto sdělení je souhrn aktuálních doporučení pro diagnostiku a léčbu karcinomu pankreatu vycházející především z recentních ESMO guidelines. Prezentace má uvést posluchače do problematiky léčby karcinomu pankreatu s následným zaměřením na problematiku lokálně pokročilého onemocnění.

XX/127. Možnosti a limitace chirurgické léčby LAPC – definice resekability LAPC

Kala Z.

FN Brno

Lokálně pokročilý duktální karcinom slinivky břišní – LAPC, je primárně neresekabilním nádorem, spolu s border line PDAC tvoří přes 30 % nálezů v době primárního záchytu tohoto zhoubného onemocnění. (obr. 1). Onkochirurgický postup u pacientů s karcinomem slinivky břišní vychází především z technicky precizně provedených stagingových vyšetření a především z kontrastního CT vyšetření slinivky břišní, které je zlatým standardem. CT vyšetření by nemělo být starší 3 týdnů! Bez NAT (neoadjvuantní léčby) nemůže chirurg iniciálně poskytnout u LAPC možnost radikální R0 resekce pro významné postižení magistrálních cév v okolí nádoru. Samotný LAPC je definován dle posledních NCCN guidelines z roku 2023 takto: jedná se o tumor, který je ve větším kontaktu než 180° s horní mezenterickou tepnou či truncus coeliacus nebo infiltruje či uzavírá horní mezenterickou žílu či portální žílu v rozsahu, který by nebyl rekonstruovatelný. Pokud je pacient v průběhu NAT a po jejím skončení v dobrém PS (popřípadě došlo u pacienta ke zlepšení PS, nutričních parametrů), pokud došlo ke snížení iniciálně elevovaných onkomarkerů a na restagingových zobrazovacích metodách došlo k regresi nálezu či alespoň nedošlo k progresi, zvažujeme operační revizi a to i s eventuální náhradou cévních struktur. Radikální resekci u LAPC po NAT je v současnosti možné nabídnout cca 10 % pacientů. Standardem operační resekční techniky je tzv. TRIANGLE technika [1], tedy disekce všech měkkých tkání v trojúhelníku mezi hepatickou tepnou, horní mezenterickou tepnou a horní mezenterickou žílou / portální žílou (obr. 2). Žilní rekonstrukce s náhradami se staly standardem chirurgické léčby LAPC na specializovaných pracovištích. Arteriální rekonstrukce a náhrady vykazují vysokou míru morbidity a mortality. Proto jsou zajímavé zprávy německých chirurgů [2], kteří dosahují obdobných onkologických výsledků technikou periarteriální disekce (periarterial divestment) při snížené morbiditě a mortalitě.

Image 1. CT obraz lokálně pokročilé infi ltrace hlavy pankreatu duktálním adenokarcinomem.
CT obraz lokálně pokročilé infi ltrace hlavy pankreatu duktálním adenokarcinomem.

Image 2. Peroperační nález po provedené dissekci TRIANGLE technikou.
Peroperační nález po provedené dissekci TRIANGLE technikou.

Literatura: [1] Hackert T, Strobel O, Michalski CW et al. The TRIANGLE operation – radical surgery after neoadjuvant treatment for advanced pancreatic cancer: a single arm observational study. HPB (Oxford) 2017; 19 (11): 1001–1007. doi: 10.1016/j.hpb.2017.07.007. [2] Diener MK, Mihaljevic AL, Strobel O et al. Periarterial divestment in pancreatic cancer surgery. Surgery 2021; 169 (5): 1019–1025. doi: 10.1016/j.surg.2020.08.030.

XX/129. Využití radioterapie v léčbě lokálně pokročilého karcinomu pankreatu

Burkoň P.

MOÚ Brno

Rakovina slinivky břišní je třetí nejčastější příčinou úmrtí na rakovinu ve vyspělém světě a její incidence neustále stoupá. Vyléčení lze dosáhnout pouze chirurgickou resekcí časně diagnostikovaného onemocnění. Operace pokročilejšího onemocnění je velmi náročná a může být z mnoha důvodů kontraindikována. Neoadjuvantní léčba zlepšuje možnosti dosažení R0 resekce. Sestává ze systémové léčby s následnou radiační terapií podávanou konkomitantně nebo sekvenčně s cytostatiky. Výrazně účinnější je stereotaktická radioterapie (SBRT), která je schopna aplikovat vyšší dávky záření v několika léčebných frakcích. Pro pacienty je tato metoda výhodná nejen z důvodu vyšší efektivity, ale také lepší tolerance a krátké doby trvání, která znamená menší pauzu v podávání systémové léčby. Prezentace poskytne základní přehled o současných možnostech radioterapie nádorů slinivky břišní se zaměřením na SBRT. Součástí bude rovněž popis techniky a výsledky léčby pacientů v Masarykově onkologickém ústavu.

XX/157. Transplantace jater pro hepatocelulární karcinom na CKTCH Brno

Drápalová V.

CKTCH Brno

Východiska: Transplantace jater může být vhodná metoda léčby pro vybranou skupinu pacientů s nádorovým onemocněním jater. Nejčastější primární maligní nádor jater, hepatocelulární karcinom (HCC), vzniká často v terénu chronického jaterního onemocnění – jaterní cirhózy. Ve většině transplantačních center jsou pacienti s HCC indikováni k transplantaci jater na základě celosvětově akceptovaných Milánských kritérií. K transplantaci jater jsou zvažováni nemocní s HCC, u nichž není možná resekce jater pro riziko vzniku významné jaterní dysfunkce či z technických důvodů. K chirurgické léčbě je indikováno < 25 % pacientů s HCC vzhledem k tomu, že nádor bývá diagnostikován až v pokročilém stadiu. Soubor pacientů, metody a výsledky: V transplantačním centru CKTCH bylo v letech 1983–2023 provedeno 927 transplantací jater. V našem souboru jsme retrospektivně hodnotili nemocné od r. 2009, celkem 589 transplantovaných, u nichž byl HCC verifikován v 75 případech (dle zobrazovacích metod před transplantací či histologicky po transplantaci). Etiologie cirhózy u těchto nemocných ve většině případů byla toxonutritivní a na podkladě chronické virové hepatitidy Celkem 11 nemocných absolvovalo lokoregionální léčbu před transplantací mimo naše pracoviště. Rekurence HCC do 2 let od transplantace byla prokázána pouze u 6 nemocných. Závěr: Transplantace jater představuje v současnosti úspěšnou kurativní metodu léčby HCC. Důležitý je pravidelný screening ultrazvukem u nemocných s jaterní cirhózou, správný výběr vhodných pacientů k transplantaci a na druhé straně i rozšiřování kritérií a hledání dalších zdrojů k akceptaci orgánů vzhledem k nedostatku dárců orgánů.

XX/165. Metastázy karcinomu ledviny do Vaterské papily – kazuistika a přehled literatury

Šubrt Z.1, Hrudka J.2, Dvořák R.1, Gürlich R.1

1 Chirurgická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha, 2 Ústav patologie 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha

Renální karcinom (RCC) má sklon metastazovat do celé řady orgánů, vč. plic, kostí, jater, lymfatických uzlin a nadledvin. Oblast pankreatu je považována za méně časté místo metastáz RCC. Podle dosud publikovaných dat z různých studií se hlášený výskyt metastáz RCC do pankreatu pohybuje zhruba mezi 2–5 % všech případů metastáz. Jde však o publikace velmi limitovaných souborů nemocných. Metastázy RCC do Vaterské papily jsou ještě raritnější a dosud bylo publikováno jen několik desítek případů v podobě kazuistik. Přesný důvod nižšího výskytu patrně souvisí s unikátním mikroprostředím a anatomickými charakteristikami pankreatu a Vaterské papily. Ve většině případů se tato metastáza projevuje komplikacemi v podobě stenózy žlučovodu s obstrukčním ikterem anebo krvácením. Tito nemocní jsou často indikováni k chirurgické léčbě z důvodu suspekce na karcinom Vaterské papily a metastáza je prokázána až v rámci definitivního histologického vyšetření. Autoři popisují kazuistiku 79letého nemocného vyšetřovaného pro obstrukční ikterus. V anamnéze byla resekce pravé ledviny pro RCC před 30 lety pT1N0M0. Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie prokázala stenózu v oblasti Vaterské papily, která byla vyřešena zavedením plastového duodenobiliárního drénu. Endoskopická ultrasonografie a biopsie prokázala tumor v oblasti papily, cytologie byla suspektní z karcinomu. Stagingové CT neprokázalo větší tumor v oblasti duodena a hlavy pankreatu, vedlejším nálezem byl malý cysticko-solidní tumor levé ledviny do 35 mm. Nemocný byl indikován k hemipankreatoduodenektomii. Výkon a pooperační průběh byly bez komplikací a nemocný byl propuštěn 12. pooperační den do domácí péče. Definitivní histologie prokázala metastázu RCC do Vaterské papily. V odstupu 3 měsíců po provedeném restagingu, kde nebyly známky diseminace, podstoupil radikální nefrektomii vlevo s nálezem světlobuněčného renálního karcinomu pT1aN0M0, G3. Nemocný je nadále dispenzarizován. Oproti dosud publikovaným kazuistickým zkušenostem šlo nejspíše o synchronní metastázu levostranného karcinomu ledviny do Vaterské papily. V minulosti publikovaných kazuistikách šlo o metachronní metastázy, často pozdní, s poměrně dlouhým intervalem mezi diagnózou primárního tumoru a metastázy. Chirurgická léčba má u těchto nemocných i v éře efektivní systémové léčby stále nezanedbatelné postavení. Poskytuje nejen kontrolu symptomů – biliární obstrukce, krvácení, ale podle velmi limitovaných dat je také spojena se zlepšením celkového přežití nemocných.

XX/285. Klinická validace lipidomického testu pro včasnou detekci nádorů slinivky břišní u osob s vysokým rizikem onemocnění

Holčapek M.1, Jirsa Z.2, Peterka O.1, Urban O.3, Trna J.4, Kašparová K.2

1 Univerzita Pardubice, 2 Lipidica, a. s. Pardubice, 3 FN Olomouc, 4 MOÚ Brno

Lipidomika patří v současné době mezi nejdynamičtěji se rozvíjející omické přístupy. Byla prokázána souvislost lipidomického složení buněk či tělních tekutin s různými závažnými onemocněními jako např. rakovina [1,2]. Naše multicentrická studie lipidomické analýzy krevního séra pacientů s karcinomem slinivky břišní (Pancreatic Ductal Adenocarcinoma, PDAC) a zdravých kontrol pro více než 800 vzorků [1] prokázala, že lipidomický profil pacientů s PDAC vykazuje statisticky významné rozdíly oproti kontrolám, což umožňuje jejich spolehlivé rozlišení s vysokou sensitivitou a specificitou. Měření bylo paralelně provedeno na třech nezávislých pracovištích v ČR, Německu a Singapuru s použitím pěti různých analytických metod založených na hmotnostní spektrometrii. Vyhodnocení analytických dat bylo provedeno pomocí našeho volně dostupného softwaru LipidQuant 1.0 [3]. Na základě stanovení koncentrací pro cca 150 různých lipidů byly s využitím vícerozměrné statistické analýzy vypracovány statistické modely, které umožní rozlišit skupiny pacientů od zdravých dobrovolníků se správností, selektivitou a specificitou vyšší než 90 %. V současné době se připravuje spuštění klinické validace pro skupinu lidí s vysokým rizikem pro vznik karcinomu slinivky břišní v souladu s doporučení American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) a také v koordinaci se dvěma českými studiemi pro včasnou detekci karcinomu pankreatu ScrePan na Masarykově onkologickém ústavu a HEPACAS ve Fakultní nemocnici Olomouc. Hlavním cílem naší studie je stanovení senzitivity a specificity lipidomického testu pro skupiny osob s vysokým rizikem pro toto onemocnění a porovnání výsledků s konvenčními způsoby diagnostiky pomocí EUS nebo MRI. Tato studie má dvě ramena, jednak osoby s resekabilní PDAC (zejména kvůli ověření sensitivity metody) a jednak osoby s vysokým rizikem (příbuzní pacientů s PDAC ≥ 2, příbuzní s PDAC na stejné straně rodu a ≥ 1 z nich je příbuzný 1. stupně vyšetřovaného, osoby s prokázanou mutací zárodečných buněk (STK11, CDKN2A, BRCA2, APC, ATM, BRCA1, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, EPCAM, PALB2 nebo TP53) a pacienti s hereditární pankreatitidou). Lipidomický test je vzhledem ke své neinvazivnosti, ekonomické výhodnosti a vysokým hodnotám senzitivity a specificity vhodným kandidátem na screeningovou metodu populace s vyšším rizikem tohoto onemocnění.

Literatura: [1] Wolrab D, Jirásko R, Cífková E et al. Lipidomic profiling of human serum enables detection of pancreatic cancer. Nat. Com 2022; 13 (1): 124. doi: 10.1038/s41467-021-27765-9. [2] Wolrab D, Jirásko R, Peterka O et al. Plasma lipidomic profiles of kidney, breast and prostate cancer patients differ from healthy controls. Sci. Rep 2021; 11: 20322. doi: 10.1038/s41598-021-99586-1. [3] Wolrab D, Cífková E, Čáň P et al. LipidQuant 1.0: automated data processing in lipid class separation-mass spectrometry quantitative workflows. Bioinformatics 2021; 37 (23): 4591–4592. doi: 10.1093/bioinformatics/btab644.

XX/324. Analýza metalothioneinu u pacientů se zhoubnými nádory jater

Melich L.1, Fořtová M.1, Vysloužilová L.2, Werle J.1, Kotaška K.1, KLAPKOVÁ E.1, Štěpánková O.2, Čepová J.1, Průša R.1, Kizek R.1

1 Ústav lékařské chemie a klinické biochemie 2. LF UK a FN Motol Praha, 2 Biomedicínské inženýrství a asistivní technologie, Český institut informatiky, robotiky a kybernetiky, Praha

Východiska: Zhoubné nádory jater jsou agresivní a mají špatnou prognózu přežití. Metalothionein (MT) je nízkomolekulární intracelulární protein, jehož primární funkcí je udržení homeostázy těžkých kovů v živých organizmech. Molekulární mechanizmus exprese MT je velmi málo prostudován. Nedávné výzkumy ukazují na jeho významný vztah ke karcinogenezi, spontánní mutagenezi a účinnosti protinádorových léčiv. Již v předchozích studiích bylo dokázáno, že hladiny MT stoupají u nádorového onemocnění. Cílem naší práce bylo studium MT za účelem zvýšení efektivity diagnostiky zhoubných nádorů jater. Metody: U sledovaných pacientů FN Motol byly diagnostikovány následující typy nádorů jater: hepatocelulární karcinom C220 (n = 34; prům. věk = 21 let; 4 muži a 30 žen), hepatoblastom C222 (n = 44; prům. věk = 8 let; 19 chlapců a 25 dívek). Vzorky sér byly tepelně denaturovány (99 °C, 20 min). MT byl stanoven pomocí elektrochemie (diferenční pulzní voltametrie, začátek měření −0,7, konec měření −1,85 V, rychlost polarizace 25 mV/s v Brdičkově roztoku, 4 °C). Získaná data byla uložena a zpracována v laboratorním informačním systému QUINSLAB. Výsledky: U vzorků denaturovaných krevních sér byly získány voltametrické křivky MT. Stanovením plochy pod křivkou (AUC) byly vypočteny koncentrace MT. Pro porovnání normální a abnormální hladiny MT byla použita kontrolní séra zdravých probandů (n = 38) se zjištěným průměrným množstvím MT 2,2 ± 0,7 µg/l a mediánem 2,1 µg/l. U skupiny pacientů s diagnózou C220 bylo zjištěno průměrné množství MT 25,3 ± 13,7 µg/l a medián 18,8 µg/l. Průměrné hodnoty u dalších parametrů byly: AFP 7,7 ng/l, GGT 4,1 µkat/l, ALP 9,4 µkat/l, AST 2,1 µkat/l, ALT 0,9 µkat/l. U pacientů s diagnózou C222 bylo průměrné množství MT 22,2 ± 10,1 µg/l a medián 18,7 µg/l. Průměrné hodnoty u dalších parametrů byly: AFP 3,9 ng/l, GGT 4,1 µkat/l, ALP 9,4 µkat/l, AST 2,1 µkat/l, ALT 1,0 µkat/l. Rozdíl hladiny MT mezi skupinou pacientů a kontrolní skupinou byl statisticky vysoce významný (p = 0,00001). Koncentrace MT byly korelovány s AST, ALT, ALP a GGT. Zjistili jsme pozitivní korelaci mezi hladinou MT a AFP (r = 0,325). Závěr: Ze získaných výsledků sledujeme pravděpodobnou asociaci MT se zhoubnými nádory jater. Jeho hladiny jsou dlouhodobě zvýšené a předpokládáme, že souvisí se zvýšenou metabolickou aktivitou nádorových buněk.

Práce byla realizována za podpory Liga proti rakovině Praha a CA COST Action CA18122.


Labels
Paediatric clinical oncology Surgery Clinical oncology

Article was published in

Clinical Oncology

Issue Supplementum 1

2023 Issue Supplementum 1

Most read in this issue
Topics Journals
Login
Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#