Praktický návod pro testování a cílenou léčbu dospělých pacientů se solidními nádory s genovou fúzí NTRK v běžné klinické praxi

Overview

Východiska: Inhibitory kinázy tropomyozinového receptoru (TRKi) nabízejí možnost selektivního ovlivnění této signální dráhy s dramatickým a dlouhodobým účinkem na nádory, u nichž se nachází fúze genů pro neurotrofní receptory s tyrozinkinázovou aktivitou (NTRK). Vzhledem k nízké incidenci těchto aberací u běžných typů solidních nádorů dospělých je identifikace pacientů s touto aberací velkou výzvou pro klinickou praxi. Prakticky využitelnými metodami testování genových fúzí NTRK jsou imunohistochemie (IHC), fluorescenční in situ hybridizace (FISH) a různé způsoby genetického testování, nejčastěji metodou masivního paralelního sekvenování nové generace (next-generation sequencing – NGS). Po uvážení charakteristiky uvedených testů doporučujeme pro klinickou praxi u nádorů s nízkou incidencí genových fúzí NTRK dvoustupňové testování. V prvním kroku se otestuje čerstvý nebo archivní vzorek pomocí validované IHC metody. Při pozitivním výsledku následuje ověření pomocí RNA NGS, preferenčně z čerstvého vzorku, při nemožnosti jeho získání (například neúměrné riziko pro pacienta) pak z archivního vzorku. Ideálním postupem, o jehož zavedení bychom měli usilovat, je genomické testování většiny nádorů a následující individualizovaná cílené léčba. U nádorů s vysokou incidencí genových fúzí NTRK doporučujeme jako první krok NGS, preferenčně z čerstvého vzorku, při nemožnosti jeho získání (například pro neúměrné riziko nebo diskomfort pro pacienta) pak z archivního vzorku. V současnosti je v EU registrován jako jediný TRKi larotrektinib. Další TRKi entrektinib sice zatím v EU registrován není, nicméně v ČR je nově dostupný v rámci Specifického léčebného programu. Cíl: Cílem tohoto sdělení je poskytnout stručný a přehledný návod k testování na přítomnost genových fúzí NTRK a indikaci léčby inhibitory TRK (TRKi) pro běžnou onkologickou klinickou praxi.

Klíčová slova:

neurotrofní receptor s tyrozinkinázovou aktivitou – cílená léčba – entrektinib – larotrektinib – solidní nádory

Úvod

Geny pro neurotrofní receptory s tyrozinkinázovou aktivitou (NTRK 1–3) kódují receptory TRKA, TRKB a TRKC pro neurotrofin. Fúzní translokace genů NTRK se vzácně vyskytují u širokého spektra solidních a hematologických nádorů. Fúze genů NTRK 1–3 jsou výsledkem intrachromozomální nebo interchromozomální přestavby v nádorové buňce, jejímž následkem je vznik fúzního transkriptu a konstitučně onkogenního aktivního proteinu. Inhibitory kinázy tropomyozinového receptoru (TRKi) nabízejí možnost selektivního ovlivnění této signální dráhy s dramatickým a dlouhodobým účinkem na nádory, u nichž se fúze NTRK vyskytují [1–4].

Existují raritní typy nádorů, u nichž se genové fúze NTRK nacházejí ve vysokém procentu případů (tab. 1) [1,5–8]. Protože však výskyt genových fúzí NTRK není obvykle spojen s odlišnou histopatologickou nebo klinickou charakteristikou nádoru a vzhledem k jejich nízké incidenci u běžných typů solidních nádorů dospělých (zpravidla nepřevyšující 1 %), je identifikace pacientů s touto aberací velkou výzvou pro klinickou praxi (tab. 1).

Cílem tohoto sdělení je poskytnout stručný a přehledný návod k testování na přítomnost genových fúzí NTRK a indikaci léčby TRKi pro běžnou onkologickou klinickou praxi. Dalším cílem je poskytnout expertní stanovisko pro jednání o úhradě příslušných prediktivních testů s plátci – tyto testy v současné době nejsou z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazeny.

Zvláštní situace je u kolorektálních adenokarcinomů. O těchto nádorech je známo, že se fúze NTRK většinově nacházejí u mikrosatelitně instabilních nádorů (tzv. MSI-high) asociovaných s hypermetylací promotorů pro gen MLH1. Zatímco při nahodilém sekvenování nové generace (NGS) kolorektálních adenokarcinomů je pravděpodobnost nálezu translokací NTRK velmi nízká – 12 ze 7 500 nádorů v dosud největší studii [9] – u skupiny MSI-high kolorektálních adenokarcinomů asociovaných s hypermetylací promotorů pro gen MLH1 se v recentní studii fúzní geny NTRK našly u 4 z 23 pacientů [10].

Proč testovat

Při prokázání fúzní translokace ně­kte­rého genu NTRK je indikována terapie TRKi. V současnosti je v Evropské unii (EU) registrován jako jediný lék tohoto typu larotrektinib. Další TRKi – entrektinib – zatím v EU registrován není, ale v ČR je nově dostupný v rámci Specifického léčebného programu. Účinnost léků je pravděpodobně srovnatelná, přímé srovnání samozřejmě neexistuje.

Larotrektinib (Vitrakvi®, Bayer) je perorální lék dostupný ve formě tobolek 25 a 100 mg. Dále je k dispozici roztok 20 mg/ml, potenciálně využitelný u nemocných s poruchou polykání. Doporučená dávka u dospělých je 100 mg larotrektinibu 2× denně až do progrese onemocnění nebo dokud se nedostaví nepřijatelná toxicita. Při poruše jater stupně Child-Pugh B nebo C se dávka snižuje na 50 %. Úprava dávky při poruše funkcí ledvin není nutná. Larotrektinib je registrován na základě tří studií zařazujících pacienty s prokázanou genovou fúzí NTRK [11–13]. Dále byla publikována sdružená analýza těchto tří studií s celkem 159 pacienty [6]. Účinnost larotrektinibu prokázanou v těchto studiích uvádíme v tab. 1. Nejčastějšími nežádoucími příhodami všech stupňů závažnosti ve studiích s larotrektinibem, bez ohledu na deklarovaný vztah k léku, byly únava (32 %), zvýšená hladina ALT (29 %), kašel (28 %), zácpa (28 %), anemie (27 %), zvýšená hladina AST (27 %), závratě (26 %), nauzea (25 %), zvracení (25 %) a průjem (24 %). Nejčastějšími nežádoucími příhodami stupňů 3–4 byly anemie (10 %), neutropenie (5 %), lymfopenie (3 %), elevace ALT (3 %), hypokalemie (3 %) a hypofosfatemie (3 %) [6].

Entrektinib (Rozlytrek®, Roche) je perorální lék ve formě tobolek 100 a 200 mg. Podává se v dávce 600 mg 1× denně do progrese onemocnění nebo dokud se nedostaví nepřijatelná toxicita [14].

Nejčastějšími nežádoucími účinky (≥ 20 %) byly únava, zácpa, dysgeuzie, edém, závratě, průjem, nauzea, dysestezie, dušnost, myalgie, kognitivní porucha, zvýšená hmotnost, kašel, zvracení, pyrexie, artralgie a poruchy vidění.

U 3,4 % pacientů léčených entrektinibem v klinické studii došlo v rozvoji kardiálního selhání. Proto je doporučeno před nasazením léku a v průběhu léčby kontrolovat ejekční frakci a symptomatologii, která by mohla svědčit pro kardiální insuficienci. U 27 % pacientů se objevily kvalitativní poruchy vědomí (vč. kognitivní dysfunkce, zmatenosti, poruchy pozornosti, amnézie, afázie a dalších). Dále u 10 %pacientů došlo k po-ruchám nálady.

U mírné a středně závažné renální insuficience ani u mírné jaterní insuficience není nutné měnit dávku. Neexistují data pro pacienty se středně těžkým a těžkým funkčním postižením jater (bilirubin > 1,5× horní hranice normy) a u pacientů s těžkou renální insuficiencí [14,15].

Koho testovat

Racionální indikace léčby TRKi samozřejmě vyžaduje komplexní posouzení stavu nemocného. Léčba TRKi je indikována, jen pokud potenciální prospěch z léčby převyšuje její rizika. V době zahájení léčby by měl být výkonnostní stav pacienta v rozsahu 0–2 podle Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG). V tab. 2 uvádíme vybraná základní kritéria pro zařazení pacientů do studie NAVIGATE, dosud největší klinické studie s larotrektinibem [12]. V klinické praxi je možné v odůvodnitelných případech dle zvážení ošetřujícího onkologa indikovat i pacienty nesplňující ně­kte­ré z uvedených kritérií.

Během léčby mužů a žen s reprodukčním potenciálem je během terapie TRKi a minimálně 3 měsíce po jejím ukončení nutná účinná antikoncepce.

Jak testovat

Prakticky využitelnými metodami testování genových fúzí NTRK jsou imunohistochemie, fluorescenční in situ hybridizace (FISH) a různé způsoby genetického testování, nejčastěji metodou masivního paralelního sekvenování nové generace (next-generation sequencing – NGS).

1. Imunohistochemické metody

Imunohistochemické metody mají limitace, protože komerčně dostupné protilátky vykazují různě vysokou míru nespecificity. Navíc při posuzování slabé imunohistochemické pozitivity je třeba si uvědomit, že mnohé tkáně vykazují fyziologickou přítomnost tyrozinkinázové pozitivity, která může u slabých specifických pozitivit v preparátech interferovat. Průkazem exprese tyrozinkinázových receptorů ve tkáních nádorů není dia­gnostické vyšetření pro přítomnost fúzních genů NTRK 1–3. Imunohistochemická pozitivita pouze značí, že tyto fúzní geny mohou být přítomné, ale nemusí. Vesměs však platí, že imunohistochemická negativita reakcí s těmito protilátkami svědčí o tom, že ve tkáni není přítomen žádný z fúzních genů NTRK 1–3. Tohoto jevu se tedy dobře dá využít pro screening přítomnosti fúzních genů NTRK 1–3 a imunohistochemickou pozitivitu je třeba následně genetickými metodami fúze potvrdit.

2. Fluorescenční in situ hybridizace (FISH)

Pro detekci fúzních genů NTRK 1–3 je možné použít komerčně dostupné FISH metody, ale je to nepraktické, protože zlomy těchto fúzních genů jsou velmi rozmanité a komplexní a FISH metody nikdy nemohou detekovat všechny kombinace těchto zlomů. Tyto metody jsou tudíž zatížené velikou falešnou negativitou.

3. Cílené sekvenování DNA a RNA pomocí NGS

Cílené testy NGS jsou nejvhodnějším nástrojem pro detekci přítomnosti fúzních genů NTRK 1–3 v nádorech. V současnosti se používá několik hlavních metod, např. MSK-IMPAKT, test FoundationOne CDx, ArcherDX AMP a technologie od firmy Illumina. První dvě metody nejsou komerčně dostupné. Limitací u ArcherDX AMP a technologie od firmy Illumina je, že z ekonomického hlediska je třeba u těchto metod NGS provádět NGS 30 nádorů (ArcherDX AMP) nebo 8 nádorů (Illumina) najednou. Málokterá laboratoř je schopná několikrát týdně pravidelně provádět smysluplnou NGS takového počtu nádorů.

Po uvážení uvedené charakteristiky testů doporučujeme pro klinickou praxi u nádorů s nízkou incidencí genových fúzí NTRK dvoustupňové testování. V prvním kroku se otestuje čerstvý nebo archivní (tzv. formalin fixed paraffin embedded – FFPE) vzorek pomocí validované IHC. Při pozitivním výsledku následuje ověření pomocí RNA NGS, preferenčně z čerstvého vzorku, při nemožnosti jeho získání (například neúměrné riziko pro pacienta) pak z FFPE vzorku (schéma 1). Ideálním postupem je genomické testování většiny nádorů a následující individualizovaná cílené léčba.

U nádorů s vysokou incidencí genových fúzí NTRK (tab. 2) doporučujeme jako první krok NGS, preferenčně z čerstvého vzorku, při nemožnosti jeho získání (například pro neúměrné riziko nebo diskomfort pro pacienta) pak ze vzorku FFPE (schéma 1).

Obvyklá doba do vydání výsledku vyšetření je u IHC přibližně 3 dny, u NGS pak přibližně 2–3 týdny od získání testovaného vzorku.

Testování fúzí NTRK není klinickou studií a nevyžaduje podpis zvláštního informovaného souhlasu pacientem.

Kdy testovat

Testování genových fúzí NTRK se vždy provádí na žádost onkologa. Doporučujeme testování na přítomnost genových fúzí NTRK v době dia­gnózy metastatického nebo lokálně pokročilého neresekovatelného onemocnění u všech pacientů potenciálně indikovatelných k léčbě TRKi.

Účelem testování je indikace léčby TRKi, ale žádný z těchto léků není zatím hrazený z veřejného zdravotního pojištění. Proto je v případě průkazu genové fúze NTRK možné zvážit zařazení pacienta do Specifického léčebného programu s entrektinibem nebo je nutné požádat o individuální úhradu podle § 16 Zákona o veřejném zdravotním pojištění č. 48/1997 Sb. Úspěch této žádosti je podmíněn absencí standardní hrazené léčby pro daného pacienta. Tato podmínka v sobě zahrnuje situaci, kdy došlo k progresi na dostupné hrazené léčbě nebo kdy pacient tuto léčbu netoleruje.

Podání žádosti je přísně individuální záležitostí, která je zcela v kompetenci příslušného ošetřujícího onkologa. Pro běžnou klinickou praxi je užitečné definovat časové souvislosti podávání žádostí o úhradu léčby TRKi, aby se maximalizovala šance uznání mimořádné úhrady zdravotní pojišťovnou (tab. 3).

Kde testovat

Imunohistochemické vyšetření se bude provádět na pracovišti patologie, které má validovanou metodu IHC. Vyšetření metodou NGS bude možné provádět na kterémkoli z dia­gnostických pracovišť patologie v rámci sítě tzv. referenčních laboratoří pro prediktivní onkologii, které budou zahrnuty mezi poskytovatele příslušného výkonu podle dohody mezi plátci zdravotní péče a odbornými společnostmi [16].

Aby výsledky vyšetření mohly být použity jako podklad indikované léčby hrazené individuální úhradou podle § 16 zákona č. 48/1997, musejí být splněny výše uvedené podmínky.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.
The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.
Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE recommendation for biomedical papers.
doc. MUDr. Tomáš Büchler, Ph.D.
Onkologická klinika 1. LF UK
a Thomayerovy nemocnice, Praha
Vídeňská 800
149 59 Praha 4
e-mail: tomas.buchler@ftn.cz
Obdrženo/Submitted: 20. 5. 2020
Přijato/Accepted: 21. 5. 2020