Chemoembolizace hepatocelulárního karcinomu – analýza výsledků léčby na základě dat z národních registrů

Overview

Východiska: Cílem je zhodnotit přínos transarteriální chemoembolizace (transarterial chemoembolization – TACE) u léčby hepatocelulárního karcinomu (hepatocellular carcinoma – HCC) na základě analýzy dat z národních registrů a porovnání výsledků mezi regiony s nestejnou frekvencí využití radiologických intervenčních metod.

Materiály a metody: V Národním onkologickém registru bylo v letech 2010–2016 evidováno 4 343 pacientů s primární diagnózou HCC jater. Tato data byla doplněna o údaje z Národního registru hrazených zdravotních služeb a Evidence zemřelých osob. Primární léčba HCC byla kategorizována jako jaterní resekce, ablace jater, TACE jater a chemoterapie. Analýza dat z regionů poskytla údaje o frekvenci léčebných výkonů intervenční radiologie pro léčbu HCC. Všech 14 krajů bylo rozděleno na základě četnosti použití intervenčních metod (< 15 %, > 15 %) na regiony s vysokou a nízkou mírou zastoupení radiologických intervencí při léčbě HCC. Pro analýzu přežití byl použit Kaplanův-Meierův test a k analýze míry rizika (hazard ratio – HR) Coxův regresní model.

Výsledky: Dle dostupných údajů bylo primárně léčeno jen 1 730 pacientů, z nichž 285 (16,5 %) bylo léčeno TACE. Medián přežití celé analyzované populace byl signifikantně rozdílný v regionech s vysokou a nízkou mírou četností radiologické intervenční léčby (13,2 vs. 6,5 měsíce, p < 0,001), přičemž pacienti z oblasti s vysokou četností radiologické intervenční léčby měli signifikantně nižší riziko úmrtí během léčby (HR 0,73; 0,66–0,81). Medián přežití pacientů léčených TACE byl 15,8 měsíce (13,5–18,1), rozdíl přežití nebyl v regionech signifikantní.

Závěr: Použití radiologické intervenční léčby je významným faktorem přežití pacientů s HCC. Studium dat z onkologických registrů může být zdrojem dalších užitečných informací a potenciálně tak zvýšit efektivitu léčby.

Klíčová slova:

hepatocelulární karcinom – analýza přežití – intervenční radiologie – transarteriální chemoembolizace

Východiska

Hepatocelulární karcinom (hepatocellular carcinoma – HCC) je celosvětově třetí nejčastější příčinou úmrtí na nádorové onemocnění. Přibližně 90 % HCC má známou příčinu. Mezi nejčastější důvody patří alkoholizmus, hepatitida B a hepatitida C [1]. Vrchol incidence nastává mezi 70. a 85. rokem života. V ČR incidence až do roku 2010 postupně stoupala na 9 případů na 100 000 obyvatel, v roce 2010 se vzestup incidence zastavil a je patrný její mírný pokles. Na relativní úspěchy onkologické léčby v posledních letech ukazuje postupně klesající křivka poměru mortality a incidence [2]. Nicméně i přes komplexní onkologickou léčbu má HCC dosud velmi špatnou prognózu.

Rozsah nádoru vyjádřený TNM klasifikací a celkový výkonnostní stav pacienta určují algoritmus léčby u většiny nádorových onemocnění. U HCC je klíčový pro prognózu a možnosti léčby i stav jaterního parenchymu popsaný Childovou-Pughovou klasifikací. Komplexní systém hodnocení pacientů stran prognózy a možnosti terapie podpořený výsledky evidence-based medicine navrhla Barcelonská skupina BCLC (Barcelona Clinic for Liver Cancer) staging system. V Evropě je tento systém akceptován. BCLC klasifikace dělí pacienty do pěti skupin. V časných stadiích (skupiny 0 a A) musí být vždy zvažována terapie s kurativním záměrem. K takovým postupům patří resekce, transplantace jater a termální ablace. Pro pacienty ve středně pokročilém stadiu (skupina B) je metodou volby transarteriální chemoembolizace (transarterial chemoembolization – TACE), která dokáže prodloužit celkové přežití pacientů. Pacienti s pokročilým HCC patřící do skupiny C by měli být léčeni systémovou léčbou. Pro pacienty s velmi pokročilým HCC se špatnou celkovou funkcí jater a špatným výkonnostním stavem (skupina D) je nejlepší volbou léčba symptomatická [3]. Dostupnost radiologických intervenčních metod není v ČR homogenní, existují značné regionální rozdíly.

Cílem je zhodnotit přínos TACE u léčby HCC na základě analýzy dat z národních registrů a porovnat výsledky mezi regiony s nestejnou frekvencí využití radiologických intervenčních metod.

Materiály a metody

V Národním onkologickém registru bylo v letech 2010–2016 evidováno 4 343 pacientů s primární diagnózou HCC jater. Tato data byla doplněna o údaje z Národního registru hrazených zdravotních služeb a Evidence zemřelých osob. Primární léčba HCC byla kategorizována jako jaterní resekce, ablace jater, TACE jater a chemoterapie. Kategorizace typů léčby probíhala na základě vyhledání kódů jednotlivých výkonů vykazovaných pro zdravotní pojišťovny. Analýza dat z regionů poskytla údaje o frekvenci léčebných výkonů intervenční radiologie pro léčbu HCC. Na základě četnosti použití intervenčních metod (zejména výkonu chemoembolizace) bylo 14 krajů ČR rozděleno na regiony s vysokou a nízkou mírou zastoupení radiologických intervencí při léčbě HCC (< 15% a > 15% podíl intervencí v rámci inicální léčby HCC). Pro analýzu přežití byl použit Kaplanův-Meierův test a k analýze míry rizika (hazard ratio – HR) Coxův regresní model.

Výsledky

Dle dostupných údajů bylo primárně léčeno jen 1 730 pacientů, z nichž 285 (16,5 %) TACE. Charakteristiky hodnocených pacientů jsou uvedeny v tab. 1. Medián přežití celé analyzované populace byl signifikantně rozdílný v regionech s vysokou a nízkou mírou četností radiologické intervenční léčby (13,2 vs. 6,5 měsíce, p < 0,001), přičemž pacienti z oblastí s vysokou četností radiologické intervenční léčby měli signifikantně nižší riziko úmrtí během léčby (HR 0,73; 0,66–0,81) (graf 1). Medián přežití pacientů léčených TACE byl 15,8 měsíce (13,5–18,1), rozdíl přežití nebyl v regionech signifikantní (graf 2). Riziko úmrtí bylo v regionech s nižším podílem radiologické intervenční léčby 1,37× vyšší než v regionech s vyšším podílem intervenční léčby. Současně byl patrný nárůst poměru rizika úmrtí u vyšších stadií dle TNM (stadium I HR 1,00; stadium II HR 1,9; stadium III HR 3,78; stadium IV HR 6,70; neznámé stadium HR 3,54).

Diskuze

HCC zůstává i přes pokroky v léčbě onemocněním s velmi špatnou prognózou. Mezi kurativní léčbu patří chirurgická resekce a transplantace jater, přičemž výhodou transplantace je současné řešení jaterní cirhózy. V ČR je transplantace u HCC využívána pouze v jednotkách případů za rok [4]. U malých ložisek je při léčbě lokálních ablací dosahováno podobných výsledků přežití jako při chirurgické resekci [3]. Počet evidovaných HCC v letech 2010–2016 v našem souboru koresponduje s incidencí udávanou v literatuře. Predominance léčených mužů v rámci analyzovaných dat ČR (3,5: 1) se liší od evropských dat a byla vyšší než v dostupné literatuře (2–2,5: 1) [3]. Tuto skutečnost lze vysvětlit regionálními rozdíly v etiologii vzniku HCC, v ČR predominantně vznikající v terénu alkoholické cirhózy. TACE je metodou volby pro léčbu víceložiskového HCC u pacientů se zachovanou funkcí jater a dobrým celkovým stavem (stadium B dle BCLC). Očekávaná míra přežití u této skupiny pacientů se s efektivnější léčbou prodlužuje, medián přežití byl v roce 2012 20 měsíců, v roce 2018 > 30 měsíců [3].

Evidence stadií do národních registrů je charakterizována dle TNM klasifikace. To limituje srovnání s doporučeními EASL, která hodnotí nejen rozsah nemoci (velikost, četnost, postižení uzlin) ale i funkční stav jater dle Childovy-Pughovy klasifikace. Tyto potřebné údaje nelze z národních registrů v současné situaci získat. Medián přežití po chemoembolizaci byl v našem souboru pacientů 15,8 měsíce, naopak v celosvětových randomizovaných studiích je ve stadiu B dle BCLC udáváno přežití min. 20–30 měsíců [3]. Tento rozdíl lze částečně vysvětlit přítomností převážně pokročilých stadií naší neselektované skupiny pacientů.

Překvapivé je zjištění, že pouze 39,83 % pacientů s hepatocelulárním karcinomem bylo dle národních registrů léčeno, což může ukazovat na nedostatky v systému hlášení nádorů. Fakt že v ČR je 51 % primárních jaterních nádorů spojeno s nadměrnou konzumací alkoholu, může také částečně vysvětlit malý počet léčených pacientů vzhledem k časté problematické compliance této skupiny populace [1].

Dále 38,4 % (665) z těchto pacientů nebylo léčeno cíleně pravděpodobně z důvodu pokročilého onemocní a špatného celkového stavu pacienta. Velmi malý podíl stadií I dle TNM (9,9 %) ve srovnání s dostupnou literaturou (až 54 %) [5] ukazuje na pozdní záchyt onemocnění v naší populaci a také možný podíl nedostatečného systému sledování a spolupráce ve screeningu rizikových pacientů.

Závěr

Radiologie a radiologické intervence mají v managmentu a léčbě pacientů s hepatocelulárním karcinomem zásadní roli. Použití radiologické intervenční léčby je významným faktorem delšího přežití pacientů s hepatocelulárním karcinomem. Studium dat z onkologických registrů může být zdrojem dalších užitečných informací a potenciálně tak zvýšit efektivitu léčby. V současnosti má intervenční radiologie potenciál řešit více než 50 % pacientů s HCC a prokazatelně prodlužuje přežití pacientů.

Tato publikace vznikla na Masarykově univerzitě v rámci projektu „Onkologické radiologické intervence a jejich přínos v rámci komplexní onkologické léčby, srovnání s celorepublikovými výsledky onkologické léčby vybraných diagnóz II“ (MUNI/A/1574/2018), podpořeného z prostředků účelové podpory na specifický vysokoškolský výzkum, kterou poskytlo MŠMT v roce 2018. Dále dále byla publikace podpořena grantem č. 15-32484A MZČR.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do bi omedicínských časopisů.

MUDr. Tomáš Andrašina, Ph.D.

Klinika radiologie a nukleární medicíny LF MU a FN Brno

Jihlavská 20 625 00 Brno

e-mail: andrasina.tomas@fnbrno.cz

Obdrženo: 1. 3. 2019

Přijato: 4. 3. 2019