Metastazující světlobuněčný renální karcinom bez zjevného primárního ložiska v ledvině imitující pokročilé stadium plicní malignity

Východiska: Světlobuněčný renální karcinom (clear cell renal carcinoma – ccRC) představuje 65–70 % karcinomů ledvin s maximem výskytu v 6. a 7. deceniu věku a s predominancí u mužského pohlaví. V době diagnózy bývá metastatický rozsev potvrzen přibližně u třetiny případů, predilekčně v plicích. Popsány byly rovněž i pozdní metastázy, a to i několik desetiletí po nefrektomii. U našeho případu svědčil klinický obraz pro primární plicní původ tumoru. Diferenciálně diagnostická histologická rozvaha zahrnovala maligní mezoteliom pleury, adenokarcinom a spinocelulární karcinom plic se světlobuněčnou diferenciací či primární světlobuněčný karcinom plic. Zjištěný imunohistochemický profil nádoru však tyto diagnózy nepotvrzoval.

Popis případu: Muž ve věku 62 let s anamnézou 3 měsíce trvající progresivní dušnosti provázené kašlem a recidivujícími pleurálními výpotky. PET/CT vyšetření prokázalo generalizovaný proces s pravostranně akcentovaným zesílením pleury, ložiskovým postižením obou plic, mediastinálních, krčních, břišních paraaortálních i pánevních lymfatických uzlin a skeletu. Pacient zmírá náhle 1 den po zahájení paliativní chemoterapie. Pitva prokázala maximum změn v pravém hemitoraxu podmíněných difuzní infiltrací parietální a viscerální pleury pravé plíce extrémně tuhým tumorem světle žluté barvy s adhezemi k okolí, který obliteroval truncus pulmonalis. V levé plíci a kůře obou ledvin byla pouze drobná ložiska imitující svým vzhledem metastázy plicního tumoru. Při hilu levé ledviny bylo bez návaznosti na renální parenchym přítomno neobvyklé homogenní ložisko tkáně bílé barvy velikosti 80 × 86 × 72 mm, histologicky identické. Rozsáhlý imunohistochemický profil (pozitivita CK18, PAX8, vimentinu, androgenového receptoru, napsinu A, negativita mezotelových markerů, TTF-1, CK7, CK20, CDX-2, CD10, PSA, CK-v a PAS-D) nasvědčoval pro metastazující ccRC.

Závěr: Uvedli jsme extrémně vzácný případ biopticky i autopticky verifikovaného metastazujícího ccRC bez zjevného primárního ložiska v ledvině. Spekuluje se o možném projevu spontánní regrese primárního renálního tumoru. V našem případě však nelze vzhledem k přítomnosti izolované masy nádorové tkáně při hilu levé ledviny vyloučit ani generalizaci tumoru z ektopické ledviny.

Klíčová slova:

světlobuněčný renální karcinom – pleurální novotvary – karcinom plic – sekundární nádory plic – neznámý primární tumor

Východiska

Karcinomy ledviny (renal carcinoma – RC) tvoří 2–3 % solidních tumorů dospělé populace a > 90 % všech zhoubných novotvarů ledvin s největším výskytem mezi 50.–70. rokem života a s predominancí u mužského pohlaví [1]. Histologicky se rozlišuje několik typů, které se liší svým imunohistochemickým profilem i biologickým chováním. Prognóza pacientů s touto diagnózou se odvíjí od histologického podtypu, stadia onemocnění, jaderné morfologie a přítomnosti invaze do renální žíly. Mezi nepříznivé ukazatele odpovědi na terapii patří velikost nádoru > 10 cm, výskyt nekrózy ve > 10 % objemu nádoru či sarkomatoidní a rhabdoidní diferenciace [2]. Za hlavní rizikové faktory vývoje tohoto onemocnění jsou považovány kouření a arteriální hypertenze. Zvýšená incidence RCs byla však rovněž popsána u pacientů se syndromy von Hippel-Lindau, Cowden či Birt-Hogg-Dubé, tuberózní sklerózou a adultní formou polycystických ledvin [3]. Světlobuněčný renální karcinom (clear cell renal carcinoma – ccRC) představuje 65–70 % RCs [2]. U převažujících sporadických forem tohoto onemocnění se v 84–98 % případů uplatňuje delece alely von Hippel-Lindau tumor-supresorového genu regulujícího transkripční faktor indukovaný hypoxií [1]. Familiární výskyt byl zaznamenán pouze u 4 % případů. V době diagnózy bývá u jedné třetiny nemocných zjištěna invaze do perirenální tukové tkáně a/nebo metastázy do regionálních lymfatických uzlin [4]. Generalizace do plic bývá zaznamenána až u 75 % pacientů [3]. V rámci kazuistik se setkáváme rovněž s případy pozdních metastáz do plic, a to u pacientů i 25 let po nefrektomii [5]. U námi popisovaného případu se klinicky i při pitvě zdálo, že se jedná o primární plicní nádor, a jakákoliv souvislost s ledvinou se nepředpokládala. Diferenciálně diagnosticky jsme zvažovali maligní mezoteliom pleury, adenokarcinom a spinocelulární karcinom plic se světlobuněčnou diferenciací či primární světlobuněčný adenokarcinom plic. Rozsáhlé imunohistochemické vyšetření nádoru však tyto diagnózy nepotvrzovalo.

Popis případu

Muž ve věku 62 let s 3 měsíce trvající progresivní dušností, kašlem a recidivujícími pleurálními výpotky byl přijat na příslušné oddělení z důvodu suspektní pleurální či plicní malignity. V průběhu hospitalizace byly provedeny dvě transtorakální biopsie pleury. PET/CT vyšetření prokázalo generalizovaný proces s pravostranně akcentovaným zesílením pleury až na 19 mm, multifokální akumulací 18F-fluorodeoxyglukózy v levé plíci o průměru do 13 mm, v lymfatických uzlinách mediastina velikosti do 44 × 25 mm, v levostranných krčních uzlinách o velikosti do 25 × 17 mm, v pánevních, levostranných břišních paraaortálních uzlinách o velikosti do 72 × 64 mm a dále ve skeletu páteře, pánve a obou femurech. Pacient umírá náhle 1 den po zahájení paliativní chemoterapie paclitaxelem a karboplatinou. Patologicko-anatomická pitva, indikovaná zejména pro stále ne zcela jasný primární původ zhoubného novotvaru, prokázala maximum změn v pravém hemitoraxu, podmíněné difuzní infiltrací parietální a viscerální pleury pravé plíce extrémně tuhým tumorem světle žluté barvy s pleurálními a perikardiálními adhezemi a nádorovou obliterací truncus pulmonalis. V levé plíci a kůře obou ledvin byly změny pouze drobně ložiskového charakteru o průměru 10–15 mm imitující svým makroskopickým vzhledem metastázy tumoru primární plicní lokalizace. Při hilu levé ledviny byla bez návaznosti na renální parenchym přítomna homogenní okrouhlá tkáň bílé barvy velikosti 80 × 86 × 72 mm. V mikroskopickém obraze plicního ložiska dominovala tukově vazivová tkáň s hyperplazií nervových vláken přecházející v nádorové struktury solidně alveolárního a tubulárního uspořádání tvořené kohezivními polygonálními buňkami se zvýšeným nukleocytoplazmatickým poměrem a zvětšenými nukleoly spolu se středně intenzivní kulatobuněčnou zánětlivou celulizací v okolí invazivních partií. Některé z tubulů měly výstelku formovanou ze světlých buněk s obsahem glykogenu. Histologické vyšetření ostatních ložisek prokázalo obdobnou morfologii. Mitotická aktivita byla ve vzorcích minimální. Imunohistochemicky exprimovalo 90 % nádorových buněk cytokeratin 18, PAX8, vimentin a androgenový receptor. Napsin A byl slabě pozitivní do 10 %. Mezotelové markery D2-40, calretinin a CK5/6 stejně jako TTF-1, cytokeratin 7, cytokeratin 20, CDX-2, CD10, PSA a vysokomolekulární cytokeratin byly negativní. Vyloučen byl tedy případný původ nádoru z oblasti pleury, horního i dolního gastrointestinálního traktu vč. pankreatobiliární oblasti či prostaty. V buňkách nebyla prokázána přítomnost kyselých mucinů (negativita barvení alciánovou modří). Daný imunohistochemický profil tedy s největší pravděpodobností nasvědčoval pro metastazující ccRC. Ke smrti pacienta vedla masivní trombembolie kmene levé pulmonální arterie.

Závěr

Uvedli jsme extrémně vzácný a sporadicky publikovaný případ biopticky i autopticky verifikovaného metastazujícího ccRC bez zjevného primárního ložiska tumoru v ledvině. Při pitvě byla zjištěna infiltrace kůry obou ledvin bez typického obrazu solitárního, uzlovitého renálního tumoru okrově žluté barvy s hemoragiemi a nekrózami. Multifokální či bilaterální výskyt bývá poměrně vzácný (u < 5 % těchto karcinomů), a to zejména u hereditárních forem [2]. Případ generalizovaného RC imitujícího stadium IV plicního karcinomu popsal rovněž Griniatsos et al [6]. Existuje několik teorií vysvětlujících vznik tohoto jevu [7]. Kromě možného selhání detekčních modalit během klinické diagnostiky se nejčastěji spekuluje o možnosti spontánní regrese primárního renálního ložiska. U našeho pacienta však s ohledem na přítomnost izolované masy nádorové tkáně při hilu levé ledviny nevylučujeme ani možnost vývoje tumoru z ektopické ledviny.