Vztah metabolického syndromu k hospitalizovanosti a mortalitě hemodialyzovaných pacientů – krátké sdělení

Overview

Cíl studie:
Prozkoumat vztah metabolického syndromu (MS) k prognóze hemodialyzovaných (HD) pacientů – celkové úmrtnosti a mírám hospitalizovanosti.

Typ studie:
prospektivní kohortová.

Materiál a metoda:
117 HD pacientů (medián věku=67 let, BMI=24,9 kg/m², 62 mužů) bylo rozděleno do 2 skupin dle přítomnosti MS (60 pacientů s MS) a prospektivně sledováno po dobu 5 let. Vylučovací kriterium: CRP>100 mg/l, maligní onemocnění. Kromě vztahu MS k prognóze byl dále sledován význam vybraných laboratorních parametrů (CRP, albumin, adiponektin, asymetrický dimethylarginin).

Výsledky:
Během doby sledování zemřelo 66 pacientů (56 %, 34 pacientů s MS). Vztah mezi přítomností MS a celkovou mortalitou nebyl nalezen (log-rank p=0,6). Významný vliv MS se ukázal při analýze hospitalizací. Pacienti s MS byli hospitalizováni častěji a po delší dobu (1,24 vs. 0,91 hospitalizací za pacientorok (py); 17,66 vs. 14,05 dnů/py; obojí p<0,05). Tito pacienti měli více než dvojnásobné riziko hospitalizace z kardiovaskulárních příčin (adjustovaný Coxův model, HR=2,25, p<0,01). Mezi studovanými laboratorními parametry se jediný albumin jevil jako významný prediktor mortality (adjustovaný Coxův model, HR=0,94, p<0,05).

Závěr:
Významný vliv MS na celkovou mortalitu nebyl v naší studii pozorován. Analýza hospitalizovanosti naznačuje možnost využití konceptu MS při predikci rizika komplikací v této populaci.

Klíčová slova:
metabolický syndrom, ledviny – selhání chronické, hemodialýza, mortalita, hospitalizace.

Úvod

Metabolický syndrom (MS) znamená konstelaci abdominální obezity, dyslipidémie, zvýšeného krevního tlaku a poruchy metabolizmu glukózy. Jedná se o stav spojený s předčasným rozvojem aterosklerózy a zvýšenou kardiovaskulární (KV) mortalitou. Prevalence MS v populaci hemodialyzovaných (HD) pacientů je velmi vysoká, pohybuje se v rozmezí 30-70 % [1], a právě kardiovaskulární onemocnění jsou jednou z nejčastějších příčin úmrtí a nemocnosti pacientů s chronickým selháním ledvin [2]. Tuto skutečnost však nelze vysvětlit pouze na základě tradičních rizikových faktorů (např. cholesterol, obezita). U HD pacientů jsou pozorovány reverzní epidemiologické vztahy a obezita, považovaná za dominantní komponentu MS, může mít paradoxně určitý pozitivní vliv na KV riziko a přežívání [3]. Význam MS (a jeho komponent) v komplexním prostředí terminálního selhání ledvin, které je per se spojeno s inzulínovou rezistencí, dyslipidémií a zánětlivým stavem, není zcela zřejmý.

V tomto krátkém sdělení prošetřujeme pomocí metod analýzy přežití a metod epidemiologických vliv přítomnosti MS na celkovou mortalitu a hospitalizovanost skupiny HD pacientů. Dále zkoumáme souvislost vybraných laboratorních parametrů s výše popsanými výstupy.

Metody

Do studie byli zahrnuti pacienti bez maligního onemocnění s minimální délkou hemodialyzační léčby tři měsíce. Prvotní výběr se uskutečnil na základě BMI (studijní skupina BMI>30 kg/m² a kontrolní skupina BMI 19-25 kg/m²). Následně byli vyloučeni pacienti se známkami pokročilé infekce (CRP>100 mg/l). Zbylí pacienti (n=117, věk 67 [63-73] let, BMI 24,9 [23,4-32,9] kg/m², dialyzační léčba 24 [10-55] měsíců; medián [mezikvartilové rozpětí], 55 žen) bylo rozděleno do dvou skupin dle přítomnosti MS (60 pacientů s MS). MS byl definován kritérii NCEP ATP III [4], která vyžadují přítomnost tří z pěti následujících hodnot: 1) obvod pasu u žen >88 cm, u mužů >102 cm; 2) krevní tlak ≥130/85 mmHg; 3) glykémie ≥6,1 mmol/l; 4) triacylglyceroly ≥1,7 mmol/l; 5) HDL cholesterol <1,30 mmol/l u žen a <1,04 mmol/l u mužů. Vzorky séra a plazmy byly odebírány po alespoň šestihodinovém lačnění těsně před zahájením hemodialýzy (třísměnný režim). Rutinní biochemické parametry byly stanoveny na automatickém analyzátoru Olympus AU 2700, adiponektin a asymetrický dimethylarginin pomocí komerčních ELISA kitů (ALPCO, Windham, USA, resp. DLD Diagnostika, Hamburg, Německo). Pacienti byli prospektivně sledováni (31 [13-57] měsíců) do okamžiku úmrtí (celková úmrtnost) nebo cenzorování. Během sledování byly zaznamenávány informace o hospitalizacích a jejich příčinách. Statistická analýza byla provedena v programu Stata 10. K hodnocení rozdílů mezi skupinami byl použit Wilcoxonův dvouvýběrový test nebo chí-kvadrát test. Analýza časových veličin byla provedena pomocí Kaplan-Meierovy metody a Coxova regresního modelu. Hodnota p<0,05 byla považována za signifikantní. Studie byla schválena společnou etickou komisí LF UK a FN v Plzni.

Výsledky a diskuse

Vstupní průřezová charakteristika i prospektivní data dle výskytu MS jsou shrnuty v Tabulce 1. Kritéria MS splňovalo 60 % žen a 45 % mužů. Pacienti s MS byli častěji diabetici, v dialyzačním programu byli zařazeni kratší dobu, nebyli ale významně rozdílného věku. Koncentrace albuminu a C-reaktivního proteinu, známých prognostických faktorů v HD populaci, se mezi skupinami nelišily. Výrazně nižší hladina adiponektinu odpovídá vysokému BMI u pacientů s MS (Spearmanův korelační koeficient -0,47, p<0,001). Během doby sledování zemřelo 66 pacientů (tj. 56 %, 34 pacientů s MS, 33 žen) a 17 pacientů bylo vyřazeno (8 transplantací, 4× nemožnost dalšího sledování, 3× ukončení HD, 1× peritoneální dialýza, 1× násilná smrt). Analýza přežití neprokázala souvislost MS s mortalitou ve studované populaci (Log-rank test p=0,6), medián přežití byl u obou podskupin srovnatelný (přibližně 1200 dnů). V Coxově mnohočetném regresním modelu zahrnujícím věk, pohlaví, BMI, čas na dialýze, albumin a CRP se mimo věk (HR=1,05, p<0,001) jediný albumin jeví jako významný prediktor celkové mortality (HR=0,93, 95 % CI 0,87-0,99, p<0,05). Úmrtnost pacientů dle výskytu diabetu se nelišila (Log-rank test p=0,7) a ani další zkoumané laboratorní parametry nemají prediktivní význam pro celkovou mortalitu. V průběhu studie bylo 102 pacientů alespoň jednou hospitalizováno (včetně hospitalizací spojených s komplikacemi vaskulárního přístupu). Pacienti s MS byli hospitalizováni celkově častěji (193 vs. 152 záznamů; 1,24 vs. 0,91 hospitalizace/pacientorok, p<0,05) a po delší dobu (17,66 vs. 14,05 dnů/pacientorok, p<0,05). Poměr míry hospitalizovanosti (incidence rate ratio) činil1,35 (95 % CI=1,1-1,7). Sedmdesát pacientů bylo alespoň jednou hospitalizováno z kardiovaskulární příčiny (všechny formy ICHS, iktus, ICHDK, srdeční selhání, amputace, chlopenní vady). Tyto hospitalizace byly opět četnější u pacientů s MS (Tabulka 1). Rovněž analýza času do první hospitalizace a času do první hospitalizace z kardiovaskulární příčiny ukazuje vyšší riziko u pacientů s MS (p<0,05) (Obr. 1). Dle jednoproměnného Coxova modelu mají pacienti s MS téměř dvojnásobnou míru rizika hospitalizace z KV příčin (HR=1,94, p<0,01) a toto riziko dále vzroste při adjustaci na parametry totožné s modelem celkové mortality (HR=2,25, p<0,01). Jednotlivá kritéria MS nejsou v Coxových univariantních modelech KV hospitalizací statisticky významná (triacylglyceroly p=0,08, ostatní p>0,4), vliv MS jako celku je tedy dán vzájemnou kombinací jeho komponent. U pacientů s MS nenacházíme rozdílný vliv na míru rizika kardiovaskulárních hospitalizací při splnění tří, čtyř, nebo pěti kritérií MS.

Z dostupné literatury vyplývá, že vliv MS na různé výstupy u HD pacientů je silně závislý jednak na použitých definicích (MS i samotných výstupů - např. složené výstupy) a také na charakteristických vlastnostech studované populace (case-mix). Obdobné závěry o prognostickém významu MS u HD pacientů byly např. publikovány ve dvou asijských [5, 6] a jedné evropské studii [1].

Závěr

Naše výsledky ukázaly nevýznamný vliv MS na celkovou mortalitu HD pacientů. V analýzách hospitalizovanosti (celková, KV) se naopak MS jeví jako význačný prognostický faktor, především s ohledem na vztah k častým kardiovaskulárním komplikacím těchto nemocných. Mezi sledovanými laboratorními para-metry je jediný albumin významným prediktorem zkoumaných výstupů - celkové mortality a hospitalizace ze všech příčin (nikoliv hospitalizace z KV příčin). Potvrzuje tak silný význam nutrice u chronicky stonajících, a to zejména ve smyslu krátkodobé prognózy.

Význam konceptu metabolického syndromu spočívá především v primární a sekundární prevenci v obecné populaci. Studium tohoto fenoménu u pacientů s renálním selháním, tedy u pacientů s obdobným patobiochemickým profilem, může v budoucnosti přinést pokrok v oblasti léčebných postupů nebo odhadu rizika.

Studie byla podpořena výzkumným záměrem MSM0021620819.

Do redakce došlo 15. 1. 2015

Adresa pro korespondenci:

PharmDr. Michal Vostrý

Ústav klinické biochemie a hematologie

FN Plzeň

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: vostrym@fnplzen.cz