Metabolismus cholesterolu u obézních pacientů s diabetes mellitus 1. typu - vliv redukce hmotnosti

Overview

Cíl studie:
Diabetes mellitus 1. typu, onemocnění charakterizované absolutní inzulinovou deficiencí, je spojen se zvýšenou absorpcí cholesterolu. Obezita je stav provázený sníženou inzulinovou senzitivitou, pro níž je charakteristické naopak zvýšení endogenní cholesterolové syntézy a snížení absorpce. Cílem této studie bylo charakterizovat metabolismus cholesterolu u skupiny obézních diabetiků 1. typu a zachytit dynamiku změn v rámci řízené redukce hmotnosti.

Typ studie:
intervenční, prospektivní.

Materiál a metody:
Enzymatickou metodou byly stanoveny plazmatické hladiny celkového cholesterolu, HDL(high density lipoproteins)-chlesterolu, LDL (low-density lipoproteins)-cholesterolu, a triacylglycerolů u obézních diabetiků 1. typu (n = 14, BMI >30kg/m²) v I. fázi (před intervencí), II. fázi (po týdenním hladovění za hospitalizace + 3 týdnech s dietou o 150 g sacharidů/den) a v III. fázi (po 11 měsících s dietou o 225 g sach/den). Ve shodném algoritmu byl stanoven glykovaný hemoglobin metodou HPLC (high-performance liquid chromatography); dále hladiny skvalenu a ne-cholesterolových sterolů (lathosterol, campesterol, β-sitosterol) metodou plynové chromatografie s plamenoionizační detekcí. Skupina štíhlých diabetiků 1. typu byla vyšetřena jednorázově (n = 14, BMI < 24). Markery cholesterolového metabolismu byly porovnány s kontrolní skupinou štíhlých nediabetiků. Data jsou prezentována jako medián (percentil 25;75).

Výsledky:
Ve fázi I. byly zaznamenány signifikantně (P≤0,05) vyšší hladiny campesterolu podskupiny obézních diabetiků v porovnání se štíhlými. Ve srovnání s nediabetiky byly nalezeny signifikantně vyšší (P≤0,001) hladiny sitosterolu u pacientů s diabetem. V průběhu redukčního programu (fáze III.) došlo u intervenované studijní podskupiny k signifikantnímu snížení hladin lathosterolu (P≤0,001) i campesterolu (P≤0,05).

Závěr:
Mezi komparovanými studijními podskupinami byly nalezeny významné rozdíly v markerech absorpce cholesterolu. V průběhu redukčního programu došlo u obézních diabetiků 1. typu k siginifikantnímu poklesu markerů absorpce i endogenní syntézy cholesterolu.

Klíčová slova:
steroly, diabetes mellitus 1. typu, obezita.

Úvod

Cholesterol představuje esenciální složku biomembrán. V plazmě jej, stejně jako ostatní steroly, nalézáme ve formě esterů mastných kyselin (hlavně linolové a olejové), dále ve formě volné, neesterifikované. Zdrojem cholesterolu je jednak dieta, jednak endogenní syntéza. Dietou se denně vstřebá cca 250-500 mg cholesterolu. Zásadní vliv na plazmatickou hladinu cholesterolu má endogenní syntéza (cca 1 g cholesterolu denně). Centrem syntézy cholesterolu jsou játra, byť mimojaterní produkce (kůra nadledvin, střevo, kůže) též není zanedbatelná.

K posouzení metabolismu cholesterolu v klinických studiích je frekventně využíváno stanovení prekurzorů cholesterolové syntézy a fytosterolů. Plazmaticky stanovované prekurzory syntézy cholesterolu s hydroxylovou skupinou na 3C steroidního jádra a steroly rostlinného původu (fytosteroly) nazýváme necholesterolové steroly.

Markery syntézy (lathosterol, lanosterol, 7-dehydrocholesterol) jsou z buněk uvolňovány v neesterifikované formě (pouze neesterifikovaná forma methylsteroidů představuje marker [1]) rychlostí odpovídající biosyntéze.

Skvalen, prekurzor cholesterolové syntézy, představuje 30C uhlovodík bez steroidního jádra. V přírodě je nejvýznamněji zastoupený v tuku z jater žraloka (80 %), dále potom v amaranthovém (10 %) i olivovém oleji (2 %). V lidském organismu je majoritně syntetizován v játrech, obsahem se nachází především v tukové tkáni a v kůži. V plazmě, vázaný především na VLDL-cholesterolu, vykazuje cirkadiánní změny [2]. Lathosterol je dalším důležitým prekurzorem syntézy cholesterolu, z buněk je uvolňován v neesterifikované podobě. V praxi se užívá především poměr lathosterol/cholesterol (stabilní v lipoproteinových částicích), který je považován za vůbec nejpřesnější marker endogenní syntézy. Plazmatická hladina lathosterolu odpovídá aktivitě HMG-CoA reduktázy [3].

Fytosteroly, základní stavební kameny buněčné stěny rostlin, se od cholesterolu liší strukturou postranního řetězce. V lidském organismu se netvoří, jejich plazmatická hladina proto vypovídá o míře absorpce z diety [4]. Denní příjem činí asi 200-300 mg fytosterolů, absorbují se v neesterifikované formě maximálně z 5 % [5]. Hydrolyzované formy fytosterolů jsou schopny vytěsněním z vazby snížit absorpci cholesterolu a snížit tak hladiny LDL-cholesterolu [6]. Nadbytek fytosterolů na druhou stranu akceleruje aterogenezi, mění vlastnosti žlučových kyselin a podporuje formování žlučových kamenů [7, 8]. β-sitosterol je v naší dietě nejvíce zastoupen (v řepkovém, slunečnicovém i olivovém oleji). Campesterol se v nízkých koncentracích nachází v širokém dietním spektru (obiloviny, brambory, ovoce). Fytosteroly jsou vstřebávány v neesterifikované podobě, stejně jako steroly uvolňované buňkami, v nichž byly syntetizované.

Diabetes mellitus 1. typu (DM1) je chronické onemocnění, charakterizované absolutním inzulinovým deficitem způsobeným většinou autoimunitní destrukcí β-buněk pankreatu. Představuje necelých 8 % pacientů diabetické populace. Každý rok v České republice nově onemocnění téměř 20 pacientů na 100 tisíc obyvatel (s frekventní manifestací především mezi 13. a 15. rokem života), což představuje středně vysokou hodnotu incidence v rámci ostatních evropských států. Vzhledem k šíři metabolických efektů inzulinu zasahuje onemocnění nejen metabolismus sacharidů, ale i tuků a bílkovin [9,10].

Obezita, byť bývá typicky součástí charakteristiky diabetes mellitus 2. typu, se stále častěji vyskytuje i u diabetiků 1. typu. Obezita je provázena zvýšením počtu a velikosti adipocytů, stoupá množství tukových depozit, typická je infiltrace adipocytů mononukleárními buňkami. Dochází k relativnímu snížení zásobení tukové tkáně neurovaskulárními strukturami, zvyšuje se apoptotická destrukce buněk [11]. Metabolické změny tukové tkáně provází snížení citlivosti k inzulinu, na jejímž vzniku se podílí především steatóza jater s lokální inflamatorní reakcí, zvýšené množství volných mastných kyselin a intracelulární akumulace lipidů ve svalové a jaterní tkáni [12, 13]. Tuková tkáň mění svou sekreční charakteristiku ve smyslu nadprodukce proinflamatorních cytokinů, jež se zpětně podílí na vzestupu inzulinové rezistence a změnách cholesterolového metabolismu. Pro inzulindependentní diabetes je typické zvýšení cholesterolové absorpce, endogenní cholesterolová syntéza bývá spíše snížena [14]. Pacienty zatížené vzestupem inzulinové rezistence, tedy i obézní, naopak charakterizuje akcentace endogenní syntézy cholesterolu s nižší absorpcí cholesterolu [15, 16]. U obézních diabetiků 1. typu nebyl cholesterolový metabolismus dosud dostatečně charakterizován. Cílem této studie bylo charakterizovat cholesterolový metabolismus obézních diabetiků 1. typu a komparovat jej s podskupinou štíhlých diabetiků i kontrolní skupinou štíhlých nediabetiků. Dále je cílem hodnocení zachytit změny v cholesterolovém metabolismu obézních diabetiků 1. typu v průběhu definovaného redukčního programu.

Metodika

Studie byla schválena Etickou komisí Fakultní nemocnice Hradec Králové. Probíhala v Diabetologickém centru III. Interní gerontometabolické kliniky FNHK, z jejíhož registru byli pacienti rekrutováni. Zahrnovala 28 studijních pacientů (14 pacientů k intervenci x 14 štíhlých pacientů s diabetes mellitus 1. typu), dále kontrolní skupinu 25 štíhlých nediabetiků:

1. Obézní diabetici 1. typu (n=14, BMI>30kg/m², věk 29-62 let, muži/ženy~ 9/5)    
2. Štíhlí diabetici 1. typu (n=14, BMI<24, věk 21–57 let, muži/ženy~8/6)
3. Štíhlí nediabetici (n=25, BMI <24, věk 22-55 let, muži/ženy ~ 14/11)

Výše zmíněné podskupiny pacientů (obézní diabetici 1. typu, neobézní diabetici 1. typu a štíhlí nediabetici) byly vstupně komparovány. Obézní diabetici 1. typu byli intervenováni redukčním programem, měřeni a sledováni dále ve II. a III. fázi redukce, v délce 12 měsíců

Klinické procedury

Po podpisu informovaného souhlasu byli pacienti plánovaně přijati ke k hospitalizaci.

FÁZE I: V den přijetí bylo zahájeno kompletní lačnění. Pacientům byly ponechány dávky bazálního inzulinu, za frekventních kontrol glykemie a ketonemie (4x denně). Následující den ráno bylo provedeno měření hmotnosti, výšky, obvod pasu (v polovině vzdálenosti mezi dolním žebrem a horním okrajem pánve), odběry krve.

FÁZE II: V průběhu následujících sedmi dní hospitalizace pacienti lačnili za aplikace bazálních dávek inzulinu. Současně probíhala dietní reedukace pacientů pro domácí režim diabetické diety se 150 g sacharidů/den (1200 kcal). Po dimisi bylo s odstupem 4 týdnů provedeno kontrolní měření v rámci ambulantní návštěvy: ve shodném algoritmu bylo provedeno antropometrické měření a krevní odběry po 10hodinovém lačnění. Pacienti byli reedukováni a převedeni na standardní diabetickou dietu s 225 g sacharidů/den (1650 kcal, 75 g bílkovin, 50 g tuku).

FÁZE III: V průběhu 11 měsíců od dimise, byli pacienti sledováni studijním lékařem ambulantně. Pravidelné kontroly probíhaly á 10 ± 1 týdnů. Pacienti byli nadále motivováni k dodržování dietních a racionálních režimových doporučení. Po 12 měsících od počátku redukčního programu bylo provedeno kontrolní antropometrické měření a laboratorní testy.

Odběr a analýza biologického materiálu pro vyšetření glykovaného hemoglobinu

Krev byla odebrána do zkumavky s protisrážlivým činidlem EDTA (BD Vacutainer, Velká Británie) a analyzována metodou HPLC (Variant II Turbo, Bio-Rad, Laboratoires GmbH, California, USA).

Odběr a analýza biologického materiálu pro vyšetření celkového cholesterolu, HDL-cholesterolu, LDL-cholesterolu a TAG

Vzorky byly odebrány do zkumavky bez protisrážlivého činidla a analyzovány na přístroji Modular Analytics (Roche, Basilej, Švýcarsko).

Odběr biologického materiálu k analýze sterolů

Krev byla odebrána do zkumavky s protisrážlivým činidlem EDTA (BD Vacutainer, Velká Británie). Vzorky krve byly centrifugovány při 4°C, po dobu 10 minut a 2,5 rcf a pro stanovení sterolů byla použita krevní plazma.

Použité chemikálie a přístroje:

Pro extrakce byl použit aceton, ethanol, hydroxid draselný, pyridin, hexan od firmy Merck (Německo), pro derivatizaci bis(trimethylsilyl)trifluoracetamid (Supelco, USA). Standardy -skvalen, lathosterol, campesterol, β-sitosterol a interní standard stigmastanol byly od Sigma (Německo). Zábrusové zkumavky 25 ml pro extrakce byly z firmy Kavalier (Česká republika) a autosamplerové viale 2 ml ze Supelco (USA). Dále byly použity tyto přístroje: termoblok QBT2 (Velká Británie), termostat Thermo Scientific (Německo), horizontální třepačka Kavalier LT3 (Česká republika), centrifuga Eppendorf 5810 R (Německo), vakuový koncentrátor Eppendorf 5301 (Německo), Plynový chromatograf GC 8000 series FISON Instruments - IPSWICH (Velká Británie) a kapilární kolona Rtx-5MS, délky 60 m x 0,25 mm ID, tloušťka filmu 0,25 µm (Restek, USA).

Příprava a extrakce vzorků k analýzám

Do zábrusové zkumavky bylo pipetováno 500 µl krevní plazmy. Do každého vzorku a standardů bylo přidáno 5 µl interního standardu (o koncentraci 20 mg/100 ml hexanu), 4,7 ml ethanolu a 0,3 ml vodného roztoku 33 % hydroxidu draselného a vše bylo intenzivně promíseno. Směs byla temperována na 45°C po dobu 60 minut v termostatu a poté ochlazena na laboratorní teplotu. Dále bylo přidáno 5 ml redestilované vody a byla provedena extrakce hexanem (5 ml), vzorky byly třepány po dobu 10 min, poté byly centrifugovány (4°C, 2,5 rcf, po dobu 10 minut). Hexanová vrstva byla stažena do zkumavky a byla provedena druhá extrakce s dalšími 5 ml hexanu. Spojené extrakty byly odpařeny v koncentrátoru do sucha (program pro těkavá rozpouštědla, 45°C). Odparek byl rozpuštěn v 0,5 ml hexanu. Extrakt byl přenesen do autosamplerové viale a odpařen do sucha v koncentrátoru. Poté bylo přidáno 100 µl směsi bis(trimethylsilyl)trifluoracetamidu s pyridinem 1:1 (v/v), viale uzavřeny a vzorky byly derivatizovány při teplotě 75°C po dobu 45 min v termobloku.

Vlastní analýza na přístroji GC/FID, analytické znaky metody

Nástřik 1 µl připraveného vzorku. Pro nástřik byl použit injektor typu split/splitless (liner 2 mm ID) o teplotě 300 °C. Perioda uzavřeného splitu (splitless) 1 min. Tlak na hlavu kolony 100 kPa, rychlost nosného plynu (helium) 37 cm/s. Termostat pece byl programován 50°C (po dobu 2 min), nárůst teploty o 15 °C/min na 315 °C (po dobu 14 min). Teplota detektoru FID – 330°C. Kvantifikace je prováděna metodou vnitřního standardu. Koncentrace jednotlivých analytů byla odečtena z kalibrační přímky.

Statistické zpracování

Data byla zpracována softwarem Sigmastat (Systat, USA). Byly použity statistické testy – One way Anova measurement, Spearment test, Linear regression analysis.

Výsledky

FÁZE I: Vstupní charakteristika podskupiny diabetiků 1. typu obézních (n=14, BMI>30kg/m², věk 29 až 62 let, muži/ženy~ 9/5) a štíhlých (n=14, BMI<24, věk 21–57 let, muži/ženy~ 8/6) byla porovnána (Tabulka 1). Lipidové spektrum, glykovaný hemoglobin a vybrané markery cholesterolového metabolismu byly vstupně stanoveny u skupiny diabetiků 1. typu (Tabulka 2). Byly zaznamenány signifikantně vyšší (P≤0.05) hladiny campesterolu a poměru campesterol/cholesterol u podskupiny obézních pacientů.

Při porovnání štíhlých diabetiků 1. typu a nediabetické kontrolní skupiny byly zaznamenány signifikantně vyšší (P=<0,001) plazmatické hladiny sitosterolu, poměru sitosterol/chol a squalenu u podskupiny štíhlých diabetiků (Tabulka 3).

FÁZE II a III: Podskupina obézních diabetiků 1. typu byla charakterizována v průběhu 3 fází redukčního programu (Tabulka 3). Došlo k významnému snížení tělesné hmotnosti i obvodu pasu, denní dávka inzulinu byla zredukována v průměru o 20 %. V I.-II. fázi programu došlo ke snížení celkového cholesterolu a LDL-cholesterol, v I.-III. fázi stoupla signifikantně hladina HDL-cholesterol (Tabulka 4). U obézních diabetiků hladina celkového cholesterolu pozitivně korelovala s denní terapeutickou dávkou inzulinu (Obr. 1). V průběhu I.-III. fáze byly zaznamenány významné změny v plazmatických hladinách markerů cholesterolové syntézy a absorpce. Došlo k významnému snížení lathosterolu, poměru lathosterol/cholesterol, campesterolu a poměru campesterol/cholesterol.

Ve fázi I. u obézních diabetiků byl vztah terapeutické denní dávky inzulinu a celkového cholesterolu charakterizován lineární regresí (P=0,007, r2=0,50) (Obr. 1). Nebyla zaznamenána signifikantní korelace terapeutické dávky inzulinu (ve fázi I.) s markery cholesterolového metabolismu (Tabulka 5).

Diskuse

U pacientů s diabetes mellitus 1. typu bývá charakteristicky zvýšená absorpce cholesterolu, endogenní syntéza je spíše nižší. U obézních pacientů se zvýšenou inzulinovou rezistencí bývá naopak akcentovaná endogenní syntéza cholesterolu [14]. Cílem tohoto hodnocení bylo charakterizovat cholesterolový metabolismus u obézních diabetiků 1. typu.

Vstupně, v I. fázi protokolu, byli srovnáni štíhlí a obézní diabetici 1. typu, parametry cholesterolového metabolismu byly porovnány s kontrolní skupinou štíhlých nediabetiků. Studijní podskupiny se signifikantně nelišily v základních vstupních charakteristikách (věk, zastoupení pohlaví, u diabetiků délka trvání diabetu a terapeutická dávka inzulinu). Nesignifikantní odlišnosti byly zaznamenány v kompenzaci diabetu (Tabulka 1), kdy podskupina štíhlých diabetiků inklinovala k horší kompenzaci. Jedním z možných vysvětlení je vyšší variabilita glykemických profilů štíhlých pacientů spojená s celkově aktivnějším životním stylem. Obézní pacienti bývají také vzhledem k vyšší inzulinové rezistenci méně náchylní ke vzniku hypoglykemie, což je důležitý faktor přispívající ke stabilizaci glykemického profilu.

Nebyly zaznamenány signifikantní rozdíly v lipidovém spektru mezi podskupinou obézních a štíhlých diabetiků 1. typu. Ze vstupních dat charakterizujících cholesterolový metabolismus je zřejmá zvýšená absorpce cholesterolu štíhlých diabetiků (signifikantní elevace hladiny sitosterolu) v porovnání s kontrolní nediabetickou skupinou. To je v souladu s původním předpokladem o akcentované absorpci cholesterolu u diabetiků 1. typu [17, 18]. Naopak snížení markerů endogenní syntézy u diabetiků 1. typu nebylo při porovnání s kontrolní skupinou zaznamenáno. Vedlejším nálezem byla signifikantně nižší hladina squalenu u nediabetiků. Vzhledem k tomu, že šlo detekci za současně nesignifikantních rozdílů hladiny lathosterolu či poměru lathosterol/cholesterol, nehodnotíme výsledek jako rozdíl v endogenní syntéze.

Signifikantně vyšší hladiny campesterolu u obézních diabetiků vůči štíhlým pacientům s diabetes mellitus 1. typu pravděpodobně odpovídají celkově vyššímu dietnímu příjmu. Obezita, metabolický syndrom a nárůst inzulinové rezistence však bývají tradičně spjaty s akcentovanou endogenní syntézou a naopak poklesem absorpčních markerů [15,19]. V rámci našeho sledování nebyly nalezeny signifikantní rozdíly v markerech endogenní syntézy cholesterolu u skupiny obézních a štíhlých diabetiků 1. typu.

V průběhu redukčního programu došlo k významnému poklesu BMI. Denní terapeutická dávka inzulinu byla signifikantně snížena. Významným arteficiálním faktorem podílejícím se na redukci denního inzulinu byla obava pacientů z hypoglykemie. Při snaze dodržovat racionální režimová a dietní doporučení proto často aplikovali nižší dávky inzulinu, než bylo doporučeno. To považujeme za hlavní důvod nežádoucího a signifikantního vzestupu glykovaného hemoglobinu ve fázi III. V průběhu programu nicméně nebyla zaznamenána zvýšená frekvence epizod hypoglykemií.

V průběhu II. fáze byl zaznamenán u podskupiny obézních diabetiků 1. typu signifikantní pokles LDL-cholesterolu, celkového cholesterolu a markerů absorpce, což odpovídá doporučenému nízkokalorickému příjmu. Ve III. fázi programu došlo k signifikantnímu vzestupu HDL-cholesterolu, což souvisí pravděpodobně s režimovými změnami (ve smyslu navýšení pohybových aktivit), které anamnesticky uváděly především ženy. Ve III. fázi byl pozorován signifikantní pokles markeru absorpce – campesterolu a markeru endogenní syntézy - lathosterolu, spolu s poměrem lathosterol/cholesterol. Hallikainen a spol. [20] dokládá, v souladu s naším pozorováním, u skupiny obézních se spánkovou apnoí po redukci hmotnosti pokles endogenní syntézy cholesterolu. Vzestup markerů absorpce cholesterolu související s poklesem hmotnosti [20] v rámci našeho sledování nepotvrzujeme. Je pravděpodobné, že signifikantní změny v endogenní cholesterolové syntéze souvisejí se změnami inzulinové senzitivity. Inzulinová rezistence je zásadně ovlivněna množstvím tuku v jaterní tkáni (nealkoholová steatóza jater), jehož kvantita se přímo úměrně odráží v endogenní cholesterolové syntéze [21]. Dlouhodobé dietní a režimové změny mohou vést k redukci intrahepatální tukové tkáně, zlepšení inzulinové senzitivity a předpokládanému poklesu endogenní syntézy cholesterolu. Vzestup inzulinové senzitivity je také provázen zvýšenou aktivitou 5´-AMP-aktivované protein kinázy (AMPK), jež je významným inhibitorem endogenní cholesterolové syntézy [22]. Jejím důležitým aktivátorem je, cestou cAMP a HMGR (3-hydroxy-3-methyl-glutaryl-CoA reduktáza), inzulin. U podskupiny obézních diabetiků ve fázi I. byl vztah denní terapeutické dávky inzulinu a celkového cholesterolu charakterizován lineární regresí (P=0,007). Nebyla prokázána signifikantní korelace markerů absorpce a endogenní syntézy s denní terapeutickou dávkou inzulinu. Nejvýraznější redukce dávky inzulinu ve fázi I.-II. nebyla provázena signifikantními změnami v endogenní syntéze cholesterolu, které byly zastiženy ve fázi I.-III. Snížení dávky inzulinu v průběhu programu tedy nepovažujeme za majoritní mechanismus snížení endogenní syntézy cholesterolu. Za zásadní pokládáme vzestup inzulinové senzitivity spojený s dlouhodobými dietními a režimovými úpravami.

V dostupných zdrojích obdobná intervenční studie zabývající se změnami v cholesterolovém metabolismu u podskupiny obézních diabetiků 1. typu nebyla nalezena, ačkoliv srovnávací neintervenční data popisující cholesterolový metabolismus u štíhlých diabetiků jsou k dispozici [17,18]. Vzhledem k celkově velmi specifické cílové subpopulaci diabetiků (obézní DM 1. typu) není studijní soubor pacientů obsahlý a studijní výstupy je třeba dále ověřit na početnějším souboru pacientů. Vzhledem k tomu, že studie probíhala ambulantně po dobu 12 měsíců, mohla být do určité míry limitována compliance pacientů k dietním a režimovým doporučením, předpokládáme tedy zatížení výsledků interindividuální variabilitou compliance. Na druhou stranu v sobě takto získaná data nesou důležitou výpovědní hodnotu efektivity reálné terapie aplikované a dosažitelné v podmínkách bežné klinické praxe.

Závěr

Byly nalezeny signifikantní rozdíly ve vstupní charakteristice cholesterolového metabolismu studijních podskupin. U pacientů s diabetes mellitus 1. typu byla zaznamenána elevace markerů absorpce v porovnání s nediabetickou skupinou. Absorpce cholesterolu byla dále akcentována u podskupiny obézních diabetiků. Signifikantní rozdíly v endogenní syntéze cholesterolu nebyly vstupně nalezeny. Signifikantní pokles markerů absorpce u obézních diabetiků v průběhu redukčního programu přisuzujeme změně dietních zvyklostí. Lze předpokládat, že významný pokles v markerech endogenní syntézy v průběhu redukčního programu úzce souvisí se vzestupem inzulinové senzitivity spojené s redukcí hmotnosti pacientů a dlouhodobými dietními a režimovými změnami.

Studie byla podpořena projektem MZ ČR-RVO(FNHK 00179906) a grantem Interní grantové agentury Ministerstva zdravotnictvím České republiky (IGA MZ ČR NT/12287-5/2011).

Do redakce došlo 17. 2. 2015

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jana Lesná

Ústav klinické biochemie a diagnostiky

Fakultní nemocnice Hradec Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: jana.lesna@fnhk.cz