Vyšetření cerebrovaskulární rezervy u asymp­tomatických pa­cientů s významnou stenózou vnitřní karotické tepny

Overview

Stenózy karotických tepen představují významný rizikový faktor cévní mozkové příhody, která je závažnou příčinou mortality, morbidity a invalidity ve vyspělých i rozvojových zemích. Zatímco rozsah aterosklerotického postižení karotických tepen je úměrný věku a rizikovému profilu pa­cientů, klinická manifestace je velmi variabilní a je prokázáno, že jedním z významných modifikujících faktorů je efektivita kolaterálního zásobení mozku a s ní spojený rozsah cerebrovaskulární rezervy (CVR). Způsob léčby pa­cientů s významnou, avšak dosud zcela asymp­tomatickou stenózou karotické tepny je jedním z nejdiskutovanějších a nejkontroverznějších témat v oblasti vaskulárních intervencí vyžadující vždy přísně individuální posouzení. Vyšetření CVR pomocí transkraniální dopplerovské ultrasonografie (TCD) je poměrně nenáročné a může vnést cennou informaci v případě pochybnosti o volbě optimálního způsobu léčby. Tento článek shrnuje současné znalosti týkající se CVR, jejího uplatnění v klinické praxi a způsobu vyšetření pomocí TCD.

Klíčová slova:
cerebrovaskulární rezerva –  transkraniální dopplerovská ultrasonografie –  karotický stenting –  karotická endarterektomie –  vazodilatační test

Úvod

Ischemická cévní mozková příhoda (iCMP) je celosvětově druhou nejčastější příčinou úmrtí a ve vyspělých státech vedoucí příčinou invalidity [1]. Stenózy vnitřních karotických tepen jsou považovány za významný rizikový faktor a odhaduje se, že jsou zdrojem 15– 25 % všech iCMP [2]. Eliminace významné karotické stenózy, ať již přístupem chirurgickým pomocí karotické endarterektomie (CEA) nebo miniinvazivně provedením karotického sten­­­-t­ingu (CAS), je vysoce efektivní v prevenci recidivy u pa­cientů po již prodělané akutní iCMP, přičemž profit z výkonu je úměrný významnosti stenózy a nepřímo času uplynulému od příhody [3– 5].

Mnohem méně robustní data jsou k dispozici v rámci rozhodování o volbě optimální léčby v případě záchytu významné, dosud však zcela aymp­tomatické karotické stenózy. Dle různých autorů se odhadované roční riziko iCMP u neselektované populace těchto pa­cientů pohybuje mezi < 1 % a 4,3 % [6]. Dvě velké randomizované studie –  ACST a ACAS, které se specificky zabývaly problematikou asymp­tomatických pa­cientů, shodně prokázaly dlouhodobý užitek z invazivní léčby [7,8]. Platnost výsledků těchto studií je však stále více zpochybňována, neboť v době, kdy byly prováděny, nebyla široce dostupná multimodální medikamentózní terapie (zahrnující zejména statiny), jež je nyní považována za optimální. V současnosti probíhá několik studií (CREST‑2, ACT‑ 1, SPACE‑ 2, ACST‑2), které by mohly vnést světlo do problematiky managementu asymp­tomatických stenóz. Bohužel, výsledky většiny z nich není možno očekávat dříve než v horizontu let. Do té doby je nutno přistupovat k pa­cientům individuálně a pečlivě uvážit riziko a přínos výkonu s přihlédnutím k anatomickým poměrům v oblasti léze, klinickému profilu pa­cienta a jeho preferencím [9].

Kolaterální cerebrální cirkulace

Za jeden z důležitých faktorů zodpovědných za výraznou variabilitu v klinické manifestaci stenotického postižení karotických tepen je považován rozsah a zejména efektivita kolaterální cerebrální cirkulace. Bylo prokázáno, že insuficientní kolateralizace v terénu snížené cerebrální perfuze dané významnou stenózou karotické tepny zvyšuje pravděpodobnost klinické manifestace jinak němých embolizací [10,11].

Základem kolaterální cerebrální cirkulace jsou extra‑  a intrakraniální spojky, které se z praktických důvodů častěji dělí na primární a sekundární. Willisův okruh představuje hlavní/ primární zdroj kolaterální cirkulace, který je schopen v ideálním případě během několika sekund zlepšit/ obnovit dostatečný průtok v arteria cerebri media při akutním uzávěru vnitřní karotické tepny [12]. Oftalmické tepny představují další významný kolaterální zdroj, a to díky své schopnosti obrátit průtok, a tím propojit řečiště vnější a vnitřní karotické tepny. Vzhledem k tomu, že jejich plná účinnost vyžaduje delší adaptaci, jsou již považovány za sekundární kolaterální zdroje a uplatňují se až v případě vyčerpání možností Willisova okruhu. Ně­kte­rými autory je zdůrazňován i význam leptomeningeálních anastomóz taktéž řazených mezi sekundární kolaterály, neboť se předpokládá, že mají schopnost redukovat rozsah ischemického ložiska při akutní okluzi terminálních tepen [13]. Jejich vyšetření v praxi je však obtížné a běžně se neprovádí.

Samotný Willisův okruh je tvořen vzájemným propojením toku z karotických a vertebrálních tepen (obr. 1). Přední komunikanta propojující obě přední cerebrální tepny je považována za nejpotentnější kolaterální spojku a zajišťuje zejména interhemisferální tok [14,15]. Dvě zadní komunikanty, propojující vždy zadní a střední cerebrální tepnu, umožňují dle potřeby distribuovat tok mezi karotickými a vertebrálními řečišti [16].

Literárně se udává, že takto kompletní a bilaterálně symetrický „normální polygon“ Willisova okruhu je přítomen u méně než 50 % populace [17– 19]. Nejčastější variací je hypoplazie jedné či obou zadních komunikant, která je přítomna téměř u každého čtvrtého jedince. Druhou nejčastější variací je hypoplazie proximálního úseku zadní cerebrální tepny (P‑ 1). Naopak, v oblasti přední komunikanty a proximálních úseků předních cerebrálních tepen (A‑ 1) jsou častější nálezy tepenných duplikací. I přesto je možno až u 10 % populace nalézt hypoplazii i v této oblasti [17,18].

Cerebrovaskulární rezerva

Vzhledem k výrazné heterogenitě kolaterálního cerebrálního zásobení je zřejmé, že schopnost adekvátně kompenzovat extrakraniální překážku v krevním toku je velmi individuální. V současné době máme několik možností, jak tyto kompenzační mechanizmy kvantifikovat, a to pomocí určení cerebrovaskulární reaktivity/ rezervy (CVR). Princip tohoto vyšetření spočívá v obecně platném předpokladu, že překážka v tepenném řečišti navodí dilataci periferních rezistentních tepen, čímž dojde ke snížení periferního odporu za účelem zachování dostatečného kapilárního průtoku. Je‑li překážka hemodynamicky málo významná, uměle navýšená vazodilatace periferního řečiště povede ke zvýšení průtoku v preterminálním tepenném řečišti, a naopak, je‑li překážka hemodynamicky významná, pak další snižování periferní rezistence již nemůže kompenzovat limitovaný tok a dochází k poklesu průtoku v poststenotické části.

V oblasti cerebrálního řečiště se, na rozdíl např. od koronárního, nejčastěji využívá k navození periferní vazodilatace zvýšení parciálního tlaku oxidu uhličitého v krvi. Toho je možno dosáhnout prostou apnoí, inhalací vzduchu obohaceného o oxid uhličitý (hyperkapnií) či intravenózní aplikací acetazolamidu, který pomalu prochází hematoencefalickou bariérou a inhibicí karboanhydrázy na povrchu erytrocytů vyvolává lokální akumulaci kyseliny uhličité, což snižuje pH a vede k vazodilataci.

Změny způsobené vazodilatací lze zaznamenávat buď pomocí metod citlivých na změny perfuze (PET, SPECT, CT či MRI), nebo sledováním změn krevního toku v magistrálních tepnách za pomocí transkraniální dopplerovské ultrasonografie (TCD), přičemž posledně jmenovaná je v klinické praxi nejběžněji užívaná vzhledem ke své finanční nenáročnosti a absenci radiační zátěže i rizik spojených s podáním kontrastní látky [20].

Vazodilatační test se zadržením dechu –  apnoický test

V praxi nejsnáze dostupným vyšetřením CVR je vazodilatační test se zadržením dechu (nebo též apnoický test) za pomoci TCD. Nezbytnými základními podmínkami provedení tohoto testu jsou spolupráce pa­cienta a dostatečné akustické okno pro snímání TCD signálu.

Při samotném vyšetření leží pa­cient na lůžku či vyšetřovacím lehátku v klidném prostředí s minimem vizuálních a akustických stimulů. Sonda TCD je pevně fixována pomocí helmice v oblasti temporálního okna tak, aby umožnila kontinuální záznam dopplerovského signálu krevního toku ve střední cerebrální tepně v obvyklé hloubce 45– 55 mm. Po vysvětlení principu testu a nezbytném nácviku je pa­cient požádán, aby zadržel dech po dobu minimálně 24 a optimálně 30 sekund [21,22]. Po ukončení apnoe je po následujících 4 sekundách odečtena hodnota aktuální (maximální) střední průtokové rychlosti (obr. 2). Test je opakován alespoň 3× vždy s odstupem minimálně 2 min (umožňující opětnou adaptaci cerebrovaskulární cirkulace) a výsledné hodnoty jsou zprůměrovány. Výsledek vyšetření vyjadřujeme pomocí tzv. BH (breath‑ holding) indexu, který se vypočítá dle následujícího vzorce: (maximální střední průtoková rychlost –  klidová střední průtoková rychlost) /  klidová střední průtoková rychlost × 100 /  délka apnoe v sekundách. Hodnota BH indexu je uváděna jako bezrozměrné číslo, které se u zdravé populace pohybuje v hodnotách > 1 [23]. Silvestrini et al využili tento test a prospektivně sledovali 94 pa­cientů s významnou (> 70%) asymp­tomatickou stenózou vnitřní karotické tepny po medián 28,5 měsíců. Výsledkem bylo zjištění, že pa­cienti s vyčerpanou CVR měli roční riziko iCMP 13,9 %, kdežto pa­cienti se zachovalou CVR měli roční riziko 4,1 %. Za vyčerpanou CVR byly považovány hodnoty 0,69 a nižší [22]. Gupta et al následně v rozsáhlé metaanalýze s 991 pa­cienty potvrdili, že pa­cienti s vyčerpanou CVR mají 4× vyšší riziko iCMP [24], čímž naznačili, že vyšetření CVR pomocí apnoického testu představuje potenciálně vhodnou screeningovou metodu umožňující selektovat pa­cienty ve zvýšeném riziku iCMP.

Závěr

Volba mezi pouze konzervativní nebo i invazivní léčbou pa­cientů s významnou, avšak asymp­tomatickou stenózou vnitřní karotické tepny nadále představuje obtížné rozhodnutí, jehož nezbytnou součástí je zhodnocení mnoha klinických a procedurálních charakteristik. Ve sporných případech může znalost CVR, již je možné poměrně snadno orientačně vyšetřit pomocí TCD, přispět k rozhodování o optimálním způsobu léčby.

Podpořeno projekty Ministerstva zdravotnictví ČR: koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 (FN MOTOL) a NT13319.

Doručeno do redakce: 16. 12. 2014

Přijato po recenzi: 10. 1. 2015

MUDr. Miloslav Špaček

www.fnmotol.cz

mildaspacek@gmail.com