Telemonitoring krevního tlaku u nemocných s arteriální hypertenzí

Overview

Telemonitoring krevního tlaku spočívá v elektronickém přenosu hodnot tlaku naměřených pacientem v domácím prostředí do centrální databáze. Lékaři jsou tyto hodnoty kdykoli přístupné a může na ně rychle reagovat doporučením úpravy terapie. V randomizovaných studiích vedlo použití telemonitoringu k výraznějšímu poklesu tlaku a lepší kontrole hypertenze než u standardní léčby. Telemonitoring zlepšuje spolupráci pacientů a pravděpodobně vede i ke snížení výskytu kardiovaskulárních příhod u hypertoniků. Širšímu rozšíření telemonitoringu v současné době brání zejména vyšší pořizovací cena zařízení.

Klíčová slova:
hypertenze – krevní tlak – telemonitoring – domácí monitorování krevního tlaku

Úvod

Domácí monitorování krevního tlaku (DMKT) se stává základní pomůckou v diagnostice a léčbě arteriální hypertenze. Narůstá počet pacientů, kteří mají doma vlastní tonometry a hodnoty krevního tlaku si doma pravidelně měří kolem 65–75 % hypertonik [1]. DMKT pomáhá diagnostikovat syndrom bílého pláště, ve srovnání s měřením krevního tlaku v ordinaci lépe koreluje s poškozením cílových orgánů a lépe predikuje vznik kardiovaskulárních příhod [2].

Nedávná metaanalýza prokázala, že použití DMKT zlepšuje kontrolu hypertenze a ve srovnání s léčbou hypertenze vedenou na základě měření krevního tlaku (TK) v ordinaci dochází k dalšímu snížení TK o 2,6/1,7 mmHg [3]. DMKT dále zlepšuje complianci pacientů k léčbě a umožňuje rychlejší úpravu terapie a tím i účinnější kontrolu krevního tlaku [4–5].

Přesto využití DMKT v každodenní praxi naráží na několik významných problémů: kolísající přesnost měření různých přístrojů používaných pacienty, nedostatečné znalosti pacientů o používání domácích přístrojů a nespolehlivost pacientů v zaznamenávání všech naměřených hodnot krevního tlaku [6]. Přepisování naměřených hodnot do zápisníků bývá často nekompletní nebo nepřesné. Ve studiích, kde si pacienti měřili TK přístrojem vybaveným skrytou pamětí, nebylo pacienty zapsáno 2–35 % měření a zapsané hodnoty korespondovaly se zaznamenanými jen u 68–76 % [7]. Dalším problémem je, že lékař má během krátké návštěvy pacienta jen velmi omezené možnosti kalkulovat z řady měření průměrné hodnoty tlaků naměřených pacientem. Proto může být úprava antihypertenzní medikace na základě domácích měření TK někdy obtížná.

Telemonitoring krevního tlaku

Řešení řady z výše uvedených problémů by mohl přinést telemonitoring krevního tlaku (TMKT). Jeho princip spočívá v použití automatického elektronického tonometru, kterým se získávají hodnoty TK pacienta v domácím prostředí a přenáší se do vzdáleného počítače pomocí telefonu, modemu nebo internetu [7]. Tímto způsobem je možno získat velké množství dat z domácího prostředí zahrnujících dlouhé období a data jsou snáze analyzovatelná.

Při výrazně vysokých nebo nízkých hodnotách TK překračujících nastavené meze na ně může lékaře upozornit automaticky generovaný alarm a lékař na ně může reagovat podstatně rychleji než při běžných klinických kontrolách. Při dostupnosti dat z telemonitoringu TK lékaři častěji (o 18 %) překonají svoji „terapeutickou netečnost“ a reagují na zvýšené hodnoty TK navýšením medikace a ve srovnání s běžnou péčí lékaři na základě telemonitoringu asi 2krát častěji redukují nadbytečnou léčbu [3].

Tonometry používané při telemonitoringu jsou validované, a tudíž je zaručena přesnost jejich měření. Hodnoty TK získané telemonitoringem mnohem lépe korelují s hodnotami TK naměřenými při ambulantním monitorování krevního tlaku (ABPM) než klinická měření TK [8]. Jako nejvýhodnější pro hodnocení kontroly hypertenze se zdá být použití odpoledních hodnot tlaku (s ABPM korelují lépe než ranní, polední a večerní měření) v pěti po sobě jdoucích dnech [8].

Kromě krevního tlaku je v současné době technicky možné telemonitoringem sledovat většinu vitálních funkcí a parametrů: pulz, srdeční a dechovou frekvenci, výskyt arytmií, pulzní oxymetrii, tělesnou teplotu, hmotnost, fyzickou aktivitu, complianci k léčbě nebo biochemické ukazatele jako glykemii, cholesterol apod. Metaanalýza 65 různých studií prokázala, že pacienti programy telemonitoringu velmi pozitivně přijímají a dobře při nich spolupracují. Nejvyšší compliance pacientů, kolísající většinou v rozmezí 85–100 %, byla zaznamenána právě u programů telemonitoringu krevního tlaku [7]. Je to nejspíš dáno tím, že řada pacientů má doma elektronické přístroje k měření TK a je zvyklá je používat.

Vliv telemonitoringu na kompenzaci hypertenze

V posledních letech bylo provedeno několik velkých, randomizovaných, kontrolovaných klinických studií, srovnávajících léčbu hypertenze založenou na telemonitoringu tlaku s běžnou péčí [9–14]. Tyto studie zařazovaly pacienty v péči praktických lékařů a trvaly od šesti měsíců do několika let. Ve všech studiích byl při léčbě hypertenze vedené na základě telemonitoringu výraznější pokles systolického nebo diastolického TK nebo vyšší procento pacientů dosáhlo normotenze (o 4–20 %).

Nejvýraznější snížení TK při telemonitoringu bylo pozorováno v těch studiích, kdy na měření tlaku bezprostředně navazovala úprava medikace. Ve studii TASMINH2 byli pacienti v telemonitoringové větvi edukováni a pokud měli během měsíce čtyři nebo více domácích hodnot tlaku nad stanoveným limitem, mohli si sami navýšit medikaci dle schématu doporučeného lékařem [13]. Toto navýšení medikace si sami mohli provést 2krát a až poté byla nutná konzultace lékaře ohledně dalších úprav terapie. Po jednom roce léčby byl průměrný systolický tlak v telemonitoringové skupině o 5,4 mmHg nižší než v kontrolní skupině [13].

Důvody lepší kontroly hypertenze při použití telemonitoringu jsou lepší adherence pacientů k předepisovaným lékům, rychlejší intervence a změny léčby, častější komunikace s lékařem a jeho zpětná vazba, ale také změny životního stylu pacientů a zvýšení jejich znalostí o hypertenzi [15–17].

Telemonitoring a kardiovaskulární příhody

Velká italská studie zařadila 3 934 pacientů, z nichž u poloviny využívali praktičtí lékaři pro přenos údajů o krevním tlaku a konzultace o další léčbě internetové spojení s hypertenzními centry [9]. U pacientů s telemetrickým přenosem dat kromě výraznějšího poklesu TK došlo také k významnému snížení výskytu fatálních a nefatálních kardiovaskulárních příhod během dvou let sledování (2,9 % oproti 4,3 % v kontrolní větvi, p < 0,02) [9].

V nejbližší době by měla být dokončena další velká studie HOMED-BP s délkou trvání sedmi let a bude také hodnotit výskyt kardio­vaskulárních příhod [18]. Pacienti budou hodnoty svých domácích měření tlaku nahrávat do ambulantních terminálů a počítač na jejich základě vyhodnotí, zda a jakým způsobem si mají navyšovat terapii dle předem definovaného algoritmu.

Cost-efektivita telemonitoringu

Náklady vynaložené na telemonitoring TK byly hodnoceny v několika studiích [15,17,20,21]. Cena za zařízení umožňující telemonitoring pro jednoho pacienta na den se pohybovala v rozmezí 0,8–3,5 USD [16,17,20]. Náklady na zařízení na šest měsíců nezbytné k tomu, aby byl pacientům snížen diastolický TK o 1 mmHg, byly 32,5 USD [15].

Nedávno byla publikována dánská stu­die  [21], která srovnávala náklady v randomizovaných skupinách pacientů s telemonitoringem a standardní péčí. V průběhu šesti měsíců sledování měla sice telemonitorovaná skupina nižší náklady na farmakoterapii i lékařská vyšetření, tyto však byly převáženy vyšší cenou zařízení k telemonitoringu TK, v celkovém důsledku byla tedy péče v telemonitorované skupině dražší (2 090 DKK – dánských korun – oproti 1 379 DKK ve standardně léčené skupině) [21]. Autoři však zdůrazňují, že zařízení k telemonitoringu bylo designováno a vyráběno pro studii, a tudíž byly náklady na jeho výrobu vyšší. Dále nebyly kalkulovány nepřímé zdravotní výdaje, jako např. finanční ztráty plynoucí z pracovní neschopnosti pacientů.

Jelikož lze očekávat, že by v příštích letech měly cena zařízení k telemonitoringu i náklady na přenos dat a jejich uchovávání na serverech klesat, bude nezbytné provedení dalších rozsáhlejších analýz přínosu a ceny telemonitoringu krevního tlaku a jeho dopadu na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu pacientů.

Praktické zkušenosti s telemonitoringem TK

Na našem pracovišti využíváme telemonitoring s okamžitým přenosem naměřených dat z tonometru technologií Bluetooth do mobilního telefonu a dále prostřednictvím krátké textové zprávy SMS do centrální databáze, která je následně přístupná prostřednictvím internetu. Schéma přenosu naměřených údajů o krevním TK je zobrazeno na obr. 1.

K měření TK pacienti používají validovaný elektronický tonometr Stabil-O-Graph, který je jim spolu s mobilním telefonem k přenosu dat zapůjčen na dobu několika měsíců. Během několika minut po každém změření TK pacientem jsou naměřené hodnoty odeslány a objeví se v internetovém rozhraní, kde jsou lékaři kdykoli přístupny k nahlédnutí (viz obr. 2). Naměřené hodnoty je dále možno zobrazit v grafické formě v průběhu zvoleného období (obr. 3) nebo lze graficky zobrazit vývoj tlaku v daném období (obr. 4). Je možné velmi snadno vytvořit histogramy měřených hodnot TK a pulzu nebo koláčové grafy (obr. 5 a 6). Zásadním přínosem je možnost přenosu naměřených dat do tabulkového procesoru a následně kalkulace průměrných hodnot tlaku za poslední období (obr. 7), na základě kterých je potom možné upravovat terapii.

V praxi využíváme telemonitoring především u dvou skupin pacientů. První skupinou jsou pacienti s těžkou, farmakorezistentní hypertenzí (obr. 3). Při využití telemonitoringu u nich můžeme častěji upravovat léčbu bez nutnosti kontrol v ambulanci: hodnoty TK zaslané prostřednictvím internetu kontrolujeme v intervalech 2–4 týdnů a pacienty následně telefonicky kontaktujeme a doporučíme případné změny medikace. Druhou skupinou jsou pacienti s maskovanou hypertenzí, kteří mají normální hodnoty TK v ordinaci a výrazně vyšší hodnoty TK při domácích měřeních nebo ABPM. I u těchto umožní telemonitoring rychlejší a přesnější nastavení léčby (obr. 4).

Závěr

Telemonitoring krevního tlaku je novou, slibně se rozvíjející metodou, která rozšiřuje možnosti diagnostiky u pacientů s arteriální hypertenzí. S telemonitoringem je možné získat přesná a spolehlivá data, zlepšuje spolupráci pacientů a umožňuje dosáhnout lepší kompenzace hypertenze a zřejmě i nižšího výskytu kardiovaskulárních příhod. V současné době ještě nejsou přesně prozkoumány mechanizmy, které vedou ke snížení TK i v případech, kdy nejsou prováděny změny medikace [22].

Vysoké náklady na telemonitoring však v současnosti omezují jeho použití pouze pro úzce vybrané skupiny pacientů. V příštích letech bude nezbytné ve velkých klinických studiích ověřit, zda použití telemonitoringu vede ke snížení kardiovaskulární morbidity a mortality hypertoniků, a také zhodnotit jeho ekonomický přínos pro zdravotnictví.

Doručeno do redakce 1. 7. 2011

Přijato po recenzi 25. 7. 2011

MUDr. Jan Václavík, Ph.D.

Centrum pro diagnostiku a léčbu hypertenze

I. interní klinika – kardiologická FN a LF UP Olomouc

va­clavik.j@centrum.cz