Antiagregační léčba a potahované stenty v roce 2007

Overview

Antiagregační léčba je dnes základem léčby po intervenčním zákroku, především v koronárním řečišti, s implantací i bez implantace stentu. Určitou obezřetnost vyvolaly výsledky studie CHARISMA. Studie sledovala nemocné s prokázaným kardiovaskulárním onemocněním (sekundární prevence) nebo s vysokým kardiovaskulárním rizikem (primární prevence). Přidání klopidogrelu ke standardní léčbě kyselinou acetylsalicylovou (ASA) nevedlo ke zlepšení prognózy. Výskyt primárního cíle – 1. infarkt myokardu, cévní mozková příhoda a kardiovaskulární úmrtí – byl obdobný v obou skupinách, pouze v sekundární prevenci byl pokles primárního cíle po přidání klopidogrelu ze 7,9 % na 6,9 % (p = 0,046).

Celý rok 2006 byl poznamenán diskusí o bezpečnosti potahovaných stentů (DES) a o nutné délce antiagregační terapie po jejich implantaci. Začátkem roku 2007 se pak objevují registry z různých zemí, které ukazují na častější výskyt trombóz a úmrtí u nemocných s DES. Vysvětlení tohoto překvapivého nálezu je dáváno do souvislosti s předčasně ukončenou duální antiagregací (ASA + klopidogrel).

Uvádíme oficiální stanovisko Evropské kardiologické společnosti, Americké kardiologické společnosti i ministerstva zdravotnictví ČR pro antiagregační léčbu v roce 2007.

Klíčová slova:
ASA - klopidogrel – mortalita – krvácení – trombóza

Z tab. 2 je patrné, že výskyt primárního cíle (1. infarkt myokardu, 1. cévní mozková příhoda a/nebo kardiovaskulární úmrtí) byl v obou skupinách prakticky stejný. Sekundární cíl, který navíc zahrnoval hospitalizace z kardiovaskulárních příčin, byl na hranici statistické významnosti nižší při léčbě klopidogrelem + ASA než placebo + ASA. Procento závažného krvácení bylo velmi nízké a rozdíl byl statisticky nevýznamný.

Výskyt primárního cíle u nemocných v sekundární prevenci byl 6,9 % při léčbě klopidogrel + ASA a 7,9 % při léčbě samotným ASA (p = 0,046). Výskyt krvácení (GUSTO definice) v sekundární prevenci byl 1,6 % vs 1,4 % (p = 0,39).

Na kongresu American Colleague of Cardiology v březnu roku 2007 byly prezentovány některé další výsledky studie CHARISMA. U pacientů s prokázaným infarktem myokardu (n = 3 846) byl výskyt primárního cíle 6 % při duální terapii a 8 % při samotné ASA (RRR 22,6 %, p = 0,031), u nemocných bez prokázaného IM byl výskyt v obou skupinách kolem 6 %, mírně v neprospěch klopidogrelu (RRR = -10,3 %, p = 0,593). Nebylo dosud publikováno, zda se na těchto výsledcích mohl odrazit i fakt, zda nemocný měl či neměl implantován stent a případně jaký – tzv. kovový (BMS) či pokrývaný (DES).

Metaanalýzu vhodnosti a nevhodnosti DES provedla FDA Advisory Board a vydala ji jako samostatnou publikaci [5]. Výsledky ukazují tab. 3–6.

Výše uvedené studie tedy neukazují žádný rozdíl v klinických parametrech mezi BMS a DES, v některých parametrech, především trombóze ve stentu se BMS zdají být dokonce výhodnější.

Registr ARRIVE (se stenty TAXUS) ukázal, že duální antiagregační terapie ASA a klopidogrel byla v mnoha případech používána déle než doporučených 6 měsíců. Klopidogrel užívalo 97,9 % nemocných při propuštění, 97,5 % nemocných 30. den, 90,3 nemocných 6. měsíc, 70,1 % nemocných 12. měsíc a 58,5 % nemocných ještě po 2 letech.

BASKET LATE studie sledovala 746 nemocných randomizovaných 2 : 1 k léčbě pokrývaným a kovovým stentem. Výskyt trombózy byl 2krát vyšší u pokrývaných stentů (2,6 % versus 1,3 %) [6].

Švédský registr zahrnující nemocné s koronární angioplastikou v letech 2003-2005 a současné zavedení 60 000 stentů ukázal u nemocných s DES vyšší výskyt mortality asi o 0,5 %/rok a vyšší výskyt kombinovaného cíle mortalita a infarkt myokardu asi o 1,0 %/rok [7].

Avšak na ACC 2007 byl přednesen registr Western Denmark Heart Registr z oblasti západního Dánska s cca 3 miliony obyvatel, který byl proveden ve 3 intervenčních centrech s vysokým podílem implantace stentů [8]. Duální léčba byla podávána 12 měsíců a doba sledování byla 15 měsíců po PCI. Charakteristiku souboru ukazuje tab. 7 a výsledky tab. 8.

Proč jsou tak zásadní rozdíly mezi registry dvou severských zemí? Dánský registr zahrnuje pouze 3 pracoviště s velkou zkušeností s intervenční kardiologií a v duální antiagregaci pokračují 12 měsíců po zákroku. Výsledky s DES jsou tak výrazně lepší. Po ukončení duální antiagregace byl do 3 měsíců výskyt trombóz u DES 10krát větší. Švédský registr zahrnul mnoho center, kde některá mají jen malý počet výkonů a délka antiagregace byla významně kratší.

Výsledky studií, epidemiologických průzkumů a zvyšující se počet informací vedou ke stále se měnícím doporučením pro užívání antiagregační terapie. Mnozí lékaři v USA dnes doporučují léčbu klopidogrelem po DES po celý život (New York Times 31. 3. 2007), protože tuto léčbu tak cítí [9]. Důkazy však chybí. Evropská kardiologická společnost svá poslední doporučení písemně vydala v roce 2005. Tato doporučení pro klopidogrel jsou uvedena v tab. 9 [10].

Tato doporučení pak ESC upravuje v březnu 2006 tiskovým prohlášením: „Protože výsledky studie CHARISMA neukázaly všeobecný prospěch z kombinace klopidogrel a ASA v dlouhodobé léčbě nemocných se stabilním cévním onemocněním a v primární prevenci dokonce i možnost poškození nemocného, ESC doporučuje duální antiagregaci do léčby 1 rok po akutním koronárním syndromu bez ST elevací a nejméně 6 měsíců po stentu. Pacienti, kteří užívají klopidogrel (Plavix), nemají ukončit tuto léčbu bez konzultace s lékařem. Pacienti, kteří ukončí léčbu bez doporučení lékaře, se mohou vystavovat velkému nebezpečí možné trombózy stentu.“

Americká doporučení se zabývají i periferním cévním postižením (tab. 10).

Kategorizační komise Ministerstva zdravotnictví České republiky od 1. 4. 2007 uvádí:

Klopidogrel předepisuje internista, kardiolog nebo neurolog:

- v prevenci recidivy koronární příhody u nemocných s akutním koronárním syndromem bez elevace ST (nestabilní angina pectoris či infarkt myokardu bez elevace ST) po dobu 6 měsíců;

- po intravaskulárních intervencích s vysokým rizikem trombózy (implantace stentu, rotablace, endarterektomie, přímá koronární angioplastika a angioplastika magistrálních tepen) obvykle v kombinaci s kyselinou acetylsalicylovou (ASA) po dobu 1 měsíce či u tzv. potahovaných stentů uvolňujících sirolimus či paklitaxel po dobu 6 měsíců.

Závěr

V současné době většina nemocných v České republice ošetřených BMS či DES odchází z kardiologického pracoviště s kyselinou acetylsalicylovou (100 mg) v kombinaci s klopidogrelem (75 mg). Doporučená délka podávání se může lišit podle jednotlivých pracovišť, obvykle jsou to 3 měsíce po BMS a 9 měsíců po DES, pak pokračuje již jen monoterapie ASA.

Z výše uvedených faktů vyplývá, že budoucnost duální antiagregační terapie je úzce spojena s budoucností DES. Dnes jsou ve Spojených státech amerických DES implantovány asi v 90 % a BMS v 10 %. V České republice je situace obrácená a BMS tvoří asi 90 % a DES 10 %. Která z obou zemí zvolila správný přístup, ukáže až budoucnost. Každopádně u nemocného s DES by duální antiagregační terapie měla být dlouhodobá a možná doživotní.

prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC¹
prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., FESC^2
1Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno,
pracoviště Bohunice
²I. interní kardioangiologická klinika LF MU
a FN U svaté Anny, Brno
jspinar@fnbrno.cz