Genetické testování familiární hypercholesterol­emie v klinické praxi: stanovisko výboru České společnosti pro aterosklerózu

Overview

Ačkoliv se povědomí o familiární hypercholesterolemii (FH) zvyšuje, přesto zůstává toto velmi rozšířené a současné potenciálně fatální, avšak léčitelné onemocnění nedostatečně diagnostikováno („poddiagnostikováno“). Přestože je FH dědičným onemocněním, genetické testování tohoto onemocnění se provádí stále ještě vzácně. Nadace Familial Hypercholesterolemia Foundation svolala mezinárodní panel expertů, aby zhodnotili užitečnost molekulárně genetického testování u FH. Zjištěná fakta, která tvoří základ pro odůvodnění vyšetření, jsou následující: (1) průkaz kauzální mutace usnadní stanovení definitivní diagnózy (2) přítomnost patogenní mutace znamená vyšší kardiovaskulární riziko a potenciálně vyžaduje agresivnější snižování hladiny lipidů (3) u geneticky prokázané FH je vyšší pravděpodobnost včasného zahájení léčby a adherence k léčbě a (4) znalost kauzální mutace zásadně usnadní kaskádové vyšetření příbuzných v riziku. Konsenzus panelu expertů doporučuje, aby se genetické testování u FH stalo standardem při péči o pacienty s jistou nebo pravděpodobnou FH a jejich příbuzné v riziku. Testovat je třeba geny kódující receptor pro lipoprotein s nízkou hustotou (low-density lipoprotein receptor – LDLR), apolipoprotein B (apoB) a proprotein konvertázu subtilizin-kexin typu 9 (PCSK9). Další geny lze do vyšetření zahrnout podle fenotypu pacienta. Přínosem bude zvýšení počtu diagnostikovaných pacientů, efektivnější kaskádové vyšetření, zahájení léčby v nižším věku a přesnější určení rizika.

Klíčová slova:

Familial Hypercholesterolemia Foundation – familiární hypercholesterolemie – genetické testování – gen LDLR – gen APOB – gen PCSK9 – kardiovaskulární riziko

Preambule

V srpnu 2018 byl v Journal of American College of Cardiology (JACC) publikován konsenzus expertů o genetickém testování familiární hypercholesterolemie v klinické praxi [1]. Výbor České společnosti pro aterosklerózu (ČSAT) zpracoval následující souhrn nejdůležitějších informací a postupů, které jsou vhodné i pro zdravotní péči v České republice. Tento souhrn v českém jazyce nenahrazuje publikované doporučení a zájemcům o detailní znění doporučujeme k prostudování původní kompletní text. Číslování referencí v tomto souhrnu kromě první z nich odpovídá původní publikaci.

Úvod

Familiární hypercholesterolemie (FH) je genetické onemocnění, které se projevuje předčasným aterosklerotickým kardiovaskulárním onemocněním v důsledku celoživotního zvýšení hladiny cholesterolu v lipoproteinech o nízké hustotě (LDL-C). FH je nejčastější genetickou příčinou kardiovaskulárního onemocnění (KVO) s odhadovanou prevalencí přibližně 1 : 220 [7–10]. Pokud není FH již v časném věku identifikována a vhodně léčena, mají muži 50% riziko fatální nebo nefatální koronární příhody ve věku 50 let a ženy 30% riziko téhož ve věku 60 let [12,13]. Časná diagnóza FH a léčba statiny a dalšími hypolipid­emiky (lipid-lowering treatment – LLT) zahájená již v dětství mohou snížit incidenci aterosklerózy až na úroveň jedinců bez FH [15–17].

FH zahrnuje celé spektrum klinických fenotypů, které částečně odráží zastoupení rozličných patogenních variant v zodpovědných genech (schéma 1).

Heterozygotní forma FH (HeFH) je obvykle způsobena jedinou patogenní mutací v 1 ze 3 hlavních genů souvisejících s FH: receptor pro lipoproteiny s nízkou hustotou (low-density lipoprotein receptor – LDLR), apolipoprotein B (APOB) a proprotein konvertázu subtilizin-kexin typu 9 (proprotein convertase subtilisin/kexin 9 – PCSK9) [18]. Nejčastější jsou patogenní mutace v genu LDLR. Homozygotní forma FH (HoFH) je způsobena přítomností patogenní mutace na obou alelách, obvykle také v LDLR [19]. Prevalence molekulárně potvrzené HoFH činí podle poslední dat přibližně 1 na 200 000 až 300 000 osob [20]. HoFH způsobuje závažné předčasné aterosklerotické KVO a, pokud není léčena, předčasné úmrtí z těchto příčin.

Hladinu LDL-C u pacientů s mutací, která způsobuje FH, ovlivňují také zděděné varianty v dalších genech. Na klinickém fenotypu FH, alespoň u některých pacientů, se proto kromě významného vlivu patogenní mutace v hlavním genu pro FH podílí i polygenní složka [21,22]. Pacienti s klinickým fenotypem FH (s vysokou hladinou LDL-C i s pozitivní rodinnou anamnézou) mohou mít negativní výsledek genetického testování všech 3 hlavních genů, a přesto mohou být přítomny alely jiných genů přispívající k vysokým hladinám LDL-C.

Významná část pacientů s FH není diagnostikována, i když mají zvýšené hladiny LDL-C nebo předčasnou ischemickou chorobu srdeční (ICHS) včetně infarktu myokardu (IM) [7,23]. Kromě „poddiagnostikování“ jsou pacienti s FH podle nedávných studií vyhodnocujících údaje z elektronických zdravotních záznamů také nedostatečně léčeni, přitom tyto studie dokládají, že přiměřeně je léčena nanejvýše jedna polovina pacientů, a až jedna třetina není léčena vůbec [7,26].

Ačkoliv má molekulárně genetické vyšetření potenciál zlepšit diagnostiku, poskytnout data o prognóze a upřesnit riziko, data z registru Cascade Screening for Awareness and Detection of FH (CASCADE FH) ukazují, že  ve Spojených státech amerických není dostatečně využíváno, protože jej podstoupilo pouze 3,9 % jedinců z registru pacientů s klinickou diagnózou FH [27]. Genetické testování FH se provádí častěji a/nebo u širší populace např. v Nizozemí, Norsku, Velké Británii, Španělsku, Dánsku, Belgii, České republice, Slovensku, Islandu, Švýcarsku, Kanadě, Austrálii, Novém Zélandu a Jižní Africe [24,25,28].

Odůvodnění molekulárně genetického vyšetření u FH v klinické praxi

Genetické testování umožní s jistotou stanovit molekulání diagnózu FH

Diagnóza FH je historicky založena na několika různých sadách diagnostických kritérií jako například Dutch Lipid Clinic Network Diagnostic Criteria (DLCNC) [29], nebo Simon Broome Register Diagnostic Criteria [30], která zahrnují zvýšenou hladinu LDL-C, předčasné KVO v klinické anamnéze, hypercholesterolemii a/nebo KVO v rodinné anamnéze, nález při fyzickém vyšetření (včetně šlachových xantomů a arcus lipoides corneae) a prokázání patogenní mutace způsobující FH při vyšetření deoxyribonukleové kyseliny (DNA). Právě molekulárně genetické vyšetření je klíčovým pro diagnózu jisté FH. Identifikace patogenní mutace, nebo mutací v genech LDLR, APOB nebo PCSK9 byla popsána jako „zlatý standard“ pro diagnózu FH [3,31].

Díky nedávným studiím s rozsáhlým sekvenováním DNA bylo prokázáno, že diagnostické využití určité určené hladiny LDL-C jako hranice pro odlišení pacientů s patogenní mutací způsobující FH je nepřesné. I když je LDL-C u pacientů s FH obecně vyšší, bylo popsáno poměrně široké rozmezí hladin (schéma 1, s. 148) [7,36]. Pacienti s mutací způsobující FH nemusí dosáhnout hladiny LDL-C nad určenou mez, ale přesto mají zvýšené riziko ICHS. Odlišení pacientů s FH a pacientů se zvýšenou hladinou cholesterolu z jiných příčin komplikuje překrývání intervalů hladin LDL-C u jedinců s a bez patogenní mutace způsobující FH [10,36,41] (schéma 2). Odlišení na základě hladin LDL-C je nejpřesnější v mladém věku.

Genetické testování tedy pomáhá při diagnóze FH identifikací pacientů s patogenní mutací, kteří nesplňují diagnostická kritéria založená na hladině lipidů, klinických příznacích a/nebo rodinné anamnéze. Jedním z argumentů pro odůvodnění genetického testování u FH je tedy usnadnění diagnózy FH u jedinců, kteří by jiným způsobem diagnostikováni nebyli.

Molekulárně genetické vyšetření poskytuje informaci pro stanovení prognózy a stratifikaci rizika

Genetické testování FH umožňuje získat informaci o prognóze a upřesnit stratifikaci rizika. Ve skupině případů a kontrol z populace hodnocené skupinou Myocardial Infarction Genetics Consortium bylo riziko ICHS vyšší u nositelů patogenní mutace způsobující FH v porovnání s jedinci bez patogenní mutace při jakékoliv hodnotě LDL-C (graf) [36]. V porovnání s referenční skupinou s hladinami LDL-C < 3,6 mmol/l a bez patogenní mutace, měly subjekty s hladinami LDL-C ≥ 4,9 mmol/l a bez patogenní mutace 6krát vyšší riziko ICHS, zatímco subjekty s hladinami LDL-C ≥ 4,9 mmol/l a zároveň patogenní mutací způsobující FH měli riziko vyšší 22krát. Přítomnost patogenní mutace způsobující FH zvyšuje riziko ICHS při stejné hladině LDL-C 3násobně zřejmě z důvodu celoživotní expozice zvýšené hladiny LDL-C.

Konkrétní typ patogenní mutace a její závažnost (např. LDLR-defektní versus nulová mutace) má souvislost se stupněm hypercholesterolemie a rizikem ICHS, přičemž nejzávažnější je nulová mutace LDLR [7,36] a ostatní mutace LDLR, mutace APOB a PCSK9 mají obvykle mírnější fenotyp [7]. Typ patogenní mutace je také nezávislým prediktorem dosažení cílové hladiny LDL-C při léčbě [34].

Detekce patogenní mutace indikuje vyšší kardiovaskulární riziko a potřebu agresivnějšího snižování hladiny LDL-C. Pozitivní výsledek vyšetření zvyšuje pravděpodobnost zahájení léčby a adherenci k této léčbě.

Genetické testování usnadňuje kaskádové vyšetření FH v rodině

Identifikace patogenní mutace nebo mutací u probanda umožňuje cílené molekulárně genetické testování příbuzných v riziku s velmi vysokou senzitivitou a specificitou. Takový přístup jednoznačně určí příbuzné s a bez FH.

Genetické testování zvyšuje přesnost genetického poradenství

Molekulárně genetické testování umožňuje rozlišit na molekulární úrovni mezi HeFH, složeným heterozygotem, dvojitě heterozygotní FH, HoFH, autosomálně recesivní FH a pacienty bez identifikovatelné patogenní mutace, ale s fenotypem FH. Ri­ziko postižení pro příbuzné a postup při plánování rodičovství se u vyjmenovaných možností liší.

Genetické testování má dopad na terapii FH

Patogenní mutaci/e ovšem nelze identifikovat u všech pacientů s fenotypem FH, a proto nesmí být léčba odepřena pacientům s klinickou diagnózou FH, u kterých při vyšetření patogenní mutace detekována nebyla.

Výsledky molekulárně genetického vyšetření mají jednoznačně pozitivní vliv na rozhodnutí o zahájení LLT i na adherenci pacientů k léčbě, a tím ve výsledku i na snížení hladiny LDL-C [35,44]. Dokonce i u pacientů s FH, kterým již byla terapie LLT předepsána, byla po potvrzení diagnózy genetickou analýzou pozorována vyšší adherence k léčbě, a v důsledku toho i příznivý vliv na snížení hladiny LDL-C [49]. Například v Norsku se četnost užívání LLT zvýšila v době genetického testování na 89 % z 53 % před testováním, a to se snížením hladiny celkového cholesterolu o 21 % za 6 měsíců po vyšetření [50].

Genetické testování je důležité pro pediatrické pacienty s FH

Děti s FH, které zahájí léčbu statiny, mají statisticky nižší četnost příhod než jejich postižení rodiče [16]. Podle věku zahájení terapie statiny je možné kumulativní zátěž LDL-C snížit až na úroveň srovnatelnou s úrovní u běžné populace [73]. Časným identifikováním dítěte s FH je možné zavést změny životního stylu, které ovlivní nejen zvýšenou hladinu LDL-C, ale i další rizikové faktory jako například kouření [40].

Osobní přínos genetického testování a psychosociální dopady

Podle dostupných dat má diagnóza FH potvrzená vyšetřením DNA minimální nežádoucí psychologický dopad [76,77] a mole­kulárně genetické vyšetření na FH nevyvolává u pacientů úzkost [78]. Naopak byla pozorována vyšší adherence k léčbě, a v důsledku toho i příznivý vliv na snížení hladiny LDL-C [49].

Metodika genetického testování

Ze 3 hlavních genů, jejichž patogenní mutace způsobují FH (LDLR, APOB a PCSK9), jsou nejčastější mutace v LDLR: > 90 % identifikovaných mutací způsobujících FH jsou v genu LDLR, dalších 5–10 % v genu pro apoB a < 1 % v genu PCSK9 [82–84]. V souvislosti s FH již bylo identifikováno více než 2 000 unikátních mutací, z nichž byla u přibližně 1 000 dostatečně prokázána jejich patogenita nebo pravděpodobná patogenita [85]. Patogenní mutace LDLR zahrnují předčasné ukončení translace (nonsense), mutace se změnou smyslu/aminokyseliny (missense), mutace v promotoru a konzervativních sekvencích místa sestřihu, malé inzerce a delece i rozsáhlá přeskupení DNA [86,87]. Právě rozsáhlá přeskupení DNA představují asi 10 % patogenních mutací, proto by strukturní analýza velkých přestaveb genu LDLR měla být rutinní součástí vyšetření [88–90].

Nejčastější patogenní mutace APOB způsobující FH jsou mis­sense mutace v oblasti, v níž se apolipoprotein B100 váže na LDLR, jejichž důsledkem je defektní apolipoprotein, který není schopen se navázat na LDLR; tato porucha se někdy označuje jako familiární defekt apolipoproteinu B [91]. V Evropě se v APOB dominantně vyskytuje mutace způsobující záměnu aminokyseliny v pozici 3 527 peptidové sekvence (p.Arg3527Gln) [92], ale v této oblasti se může objevit i jiná mutace [93]. Mutace, která naopak zvyšuje funkci proteinu, je popsána u PCSK9, při níž zvýšená schopnost PCSK9-proteinu degradovat LDLR vede ke snížení počtu receptorů na povrchu buněk.

Výtěžnost molekulárně genetického vyšetření na FH závisí na pravděpodobnosti FH podle klinických diagnostických kritérií a dalších klinických faktorech, jako jsou předčasná ICHS a/nebo extrémní hypercholesterolemie bez známých sekundárních příčin. Patogenní mutace v 1 ze 3 genů, o kterých se ví, že souvisí s FH, bývá identifikována u přibližně 60 až 80 % pacientů s „jistou“ FH podle klinických diagnostických kritérií a u přibližně 21 % až 44 % pacientů s „pravděpodobnou“ FH [83,101–103]. U pediatrických pacientů se silným podezřením na FH je výsledek genetického testování pozitivní u přibližně 60 % až 95 % [39,104]. Negativní výsledek molekulárně genetického vyšetření u pacienta s fenotypem FH, jak je definován klinickými kritérii, tedy nevylučuje diagnózu FH. Výsledek může být negativní pro technické problémy a/nebo mutaci v dosud neobjevených genech. Diagnóza FH by měla být stanovena klinicky (jistá/pravděpodobná/možná) i při negativním výsledku molekulárně genetického vyšetření (tito pacienti mají fenotyp pozitivní a genotyp negativní), pokud má pacient závažnou hypercholesterolemii a v rodinné anamnéze hypercholesterolemii a/nebo předčasnou ICHS, protože kardiovaskulární riziko odpovídající fenotypu FH zůstává vysoké [105].

Minimálně by tedy u pacientů se suspektní diagnózou FH měla v rámci molekulárně genetického vyšetření proběhnout analýza LDLR, regionu v APOB, kterým se váže na LDLR, a PCSK9. Důležité je, že diagnózu FH nelze vyloučit, ani pokud při molekulárně genetickém vyšetření není žádná patogenní mutace nalezena, protože fenotyp FH může způsobovat neodhalená patogenní mutace v uvedených genech, mutace v jiném genu a/nebo mutace v dosud neobjeveném genu [3].

Známá je také autosomálně recesivní forma hyperchole­sterolemie způsobená bialelickou patogenní mutací genu pro LDLR-adaptorový protein (LDLRAP1) [110]. Tuto možnost je třeba zvážit u pacientů se závažnou hypercholesterolemií, u kterých nebyla detekována žádná mutace v genech LDLR, APOB nebo PCSK9 a v rodině by přenos mezi generacemi mohl odpovídat autozomálně recesivní dědičnosti.

Mezi další příčiny fenotypu FH patří patogenní mutace v genu pro apolipoprotein E, která vykazuje autosomálně dominantní dědičnost a projevuje se předčasnými infarkty myokardu, šlachovými xantomy, xantelazmaty a zvýšenou hladinou LDL-C [111].

Uvažovat lze i o dalších poruchách lipidového metabolizmu s Mendelovským typem dědičnosti, které mohou fenotypem odpovídat FH [112,113]. Sitosterolemie (způsobená autosomálně recesivní patogenní mutací v genech ABCG5 nebo ABCG8) [114] se může projevovat xantomy a hypercholesterolemií. Deficit kyselé lyzosomální lipázy způsobený autosomálně recesivní patogenní mutací v genu LIPA se může také projevovat zvýšenou hladinou LDL-C a je často doprovázen jaterní steatózou [113,115]. Genetické testování na tyto mutace může u suspektních pacientů přímo ovlivnit volbu terapie.

Rovněž polygenní etiologie může vysvětlit klinický fenotyp FH u velké části pacientů s negativním výsledkem vyšetření 3 hlavních genů, kteří mohou být nositeli vyššího počtu jednonukleotidových polymorfizmů (single-nucleotide poly­morphism – SNP) zvyšujících hladinu LDL-C [22,107,116]. U pacientů s fenotypem FH bez detekované patogenní mutace bývá rovněž často zvýšená hladina lipoproteinu (a) [117].

Genetické testování u FH je dostupné v mnoha laboratořích ve Spojených státech i ve světě [82]. Cena vyšetření se neustále snižuje mimo jiné díky technologii sekvenování nové generace (Next Generation Sequencing – NGS) [32,82]. Nejčastěji laboratoře nabízejí panely NGS včetně sekvenování celého genu LDLR, APOB a PCSK9 současně s analýzou delecí/duplikací LDLR. Cena genetického testování u prvního pacienta v rodině se může dostat pod částku 500 USD [32]. Vyšetření známé specifické mutace u dalších příbuzných v dané rodině (kaskádové genetické testování) je poté ještě výrazně levnější. K dispozici jsou také panely NGS pro poruchy lipidového metabolizmu, které nabízejí vyšetření nejen hlavních genů u FH, ale také dalších genů s možným vlivem na fenotyp podobný FH.

Doporučení pro genetické testování u FH

Tab. 1 shrnuje naše doporučení a rozvahu u genetického testování u FH. Tento přehled zahrnuje doporučení pro probandy i kaskádové vyšetření příbuzných v riziku. Molekulárně genetické vyšetření by mělo minimálně zahrnovat analýzu LDLR, APOB a PCSK9. Konkrétně se jedná o sekvenování všech exonů a hraničních oblastí exon/intron u genů LDLR a PCSK9, včetně analýzy delecí/duplikací, a exonů APOB v oblasti, která se váže na LDLR.

Důkazy, na jejichž základě je doporučení pro genetické testování vytvořeno, jsou popsány v odstavcích výše. Ve stručnosti je doporučení genetického testování probanda založeno na následujícím: (1) zvýšené riziko u jedinců s patogenní mutací související s FH (2) dostupnost účinné léčby pro snížení LDL-C (3) efektivnější kaskádové testování a (4) pravděpodobné zlepšení adherence k léčbě při molekulárně geneticky potvrzené diagnóze. U pacientů, u kterých je genetické testování doporučeno nebo je zvažováno na základě uvedených kritérií, je dostatečně velká pravděpodobnost identifikace patogenní mutace. Provádění kaskádového vyšetření bylo podpořeno extenzivními epidemiologickými daty a ekonomickými analýzami nákladů, které zohlednily přínos časnějšího rozpoznání FH a také efekt terapie statiny jasně demonstrovaný v randomizovaných studiích.

K dispozici jsou také panely NGS pro poruchy lipidového metabolizmu, které nabízejí vyšetření nejen hlavních genů pro FH, ale také dalších genů s možným vlivem na fenotyp podobný FH. Tento rozšířený panel by měl být zvážen u pacientů s fenokopií FH, která vyžaduje specifickou léčbu, a měl by zahrnovat následující geny: LDLR, APOB, PCSK9, LDLRAP1, LIPA, ABCG5, ABCG8 a APOE.

Genetické testování u FH je vhodné doplnit důkladným informováním pacientů o genetické povaze onemocnění a významu genetického testování před vlastním testováním, jakož i podrobným vysvětlením získaných výsledků po testování, aby byl pacient seznámen s jeho přínosy, omezeními, možnými riziky a důsledky vyplývajícími pro celou rodinu (tab. 2). Postupy genetické konzultace u pacientů s FH, včetně specifických doporučení před a po vlastním testování, vlivu na rodinu, ochrany osobních dat, možných důsledků týkajících se diskriminace a zákonů, které se týkají této problematiky [127], již byly publikovány [2,18,128,129].

Doporučený postup při předání informací o genetické po­vaze onemocnění a genetickém testování shrnuje tab. 3 a schéma 3 níže, v nichž je uveden nejen postup pro probanda a jeho rodinu, ale zahrnuje i postup pro pacienty, kteří souhlasí, nebo nesouhlasí s genetickým testováním, a také návod, jak použít pozitivní, negativní, nebo nejistý výsledek genetického testování. U kaskádového genetického vyšetření, pokud důležitý příbuzný v rodové linii buď nesouhlasí s genetickým testováním, nebo již zemřel, a tedy nemůže vyšetření podstoupit, by měla kaskáda pokračovat příbuznými 1. stupně tohoto člena rodiny, aby bylo možné určit, zda mají, nebo nemají riziko onemocnění FH.

Závěr a mezery v důkazech

Molekulárně genetické vyšetření pacientů se suspektní diagnózou FH se dostatečně nevyužívá, a to přestože cena sekvenování DNA neustále klesá, a vyšetření se tím stává dostupnější. Poslední výzkum ukázal, že zavedení genetického testování u FH jako součásti standardní péče o pacienty a jejich příbuzné, u nichž je jistá, pravděpodobná nebo možná diagnóza FH by zlepšilo diagnostikování FH, protože by bylo možné snáze dohledat příbuzné každého pacienta s FH, kteří jsou také v riziku, a doporučená léčba LLT by tak mohla být zahájena v nižším věku, což by dlouhodobě snížilo následky onemocnění. Pacienti díky vyšetření také obdrží přesnější informace o prognóze a riziku.

Při uplatnění genetického testování existují i určité mezery ve znalostech a důkazech. Zejména je třeba pokračovat v odlišení definice FH podle fenotypu a genotypu a uznat variabilitu klinických projevů. HeFH způsobená mutací v LDLR se může projevovat v rozmezí od normální až po extrémně vysokou hladinu LDL-C a také u pacientů s molekulárně definovanou HoFH (2 mutace) je rozmezí podobné, jak bylo dříve definováno pro HeFH [18]. Naopak pacienti ve vysokém riziku mohou splnit kritéria pro FH (vysoká hladina LDL-C a v rodinné anamnéze hyperchole­sterolemie a předčasná ICHS), ale mohou mít negativní výsledek genetického testování z důvodu jiné dosud neznámé genetické příčiny vysoké hladiny LDL-C. Budoucí výzkum tedy musí dále upřesnit a rozšířit možnosti genetického testování pacientů s hypercholesterolemií, včetně polygenních rizikových faktorů a dalších metabolických drah.

Genetické testování je příležitostí, jak pro danou hladinu LDL-C identifikovat osoby s významně vyšším rizikem ICHS oproti běžné populaci. Screening příbuzných podle výsledků genetického vyšetření umožňuje identifikovat a léčit osoby s nerozpoznanou FH. Právě časná diagnóza FH a léčba podle platných doporučení vede ke změně přirozeného průběhu tohoto vysoce závažného dědičného onemocnění.

 prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. | michal.vrablik@athero.cz | www.athero.cz

Doručeno do redakce | Doručené do redakcie | Received 18. 9. 2020

Doručené do redakcie | Doručeno do redakce | Received 18. 9. 2020