Rok 2021 v přehledu – Perioperační analgezie

Overview

Článek přináší vybraný přehled prací a témat, která byla v oblasti léčby především akutní bolesti publikována za poslední rok. Věnuje se novinkám v systémové analgezii, organizaci léčby bolesti a vybraným mezinárodním doporučením.

Klíčová slova:

pooperační bolest – mezinárodní doporučení – perioperační analgezie – predikce intenzity bolesti – stažení rukopisů z časopisů

Úvod

Rok 2021 nepřinesl v perioperační analgezii žádné významné novinky. Mezinárodní společnost pro studium a léčbu bolesti (IASP) věnovala rok 2021 globálnímu problému bolesti zad. V Praze 3.–5. září proběhl 17. světový anesteziologický kongres (on‑line), kde bylo léčbě akutní a chronické bolesti věnováno jedno téma z jednadvaceti s celkem čtyřmi hodinovými bloky přednášek. Nebyly představeny žádné nové léky či postupy. Co se akutní bolesti týče, všem přednáškám dominovalo téma zpracování bolesti v CNS, význam individualizace terapie, potřeba léčby u operací menšího rozsahu a snaha o nalezení genetického podkladu pro chronifikaci akutní bolesti. Samostatná přednáška se týkala významu ketaminu v léčbě akutní, chronické a onkologické bolesti, další přednáška představovala koncept nociplastické bolesti. I nadále pokračuje snaha o omezení používání a spotřeby opioidů, varování před jejich nadužíváním a články dokladující problém s jejich nadužíváním především v USA. V roce 2021 vyšlo několik nových doporučení pro léčbu bolesti a řada článků o významu multimodální analgezie. Stejně jako před rokem, i letos bude výběr těch nejzajímavějších ovlivněn zájmem autora a bude se týkat především systémové analgezie. Lokoregionálním metodám se věnuje jiný článek.

Farmaka

Patnáctého prosince 2020 byl vydán informační dopis SÚKL varující před metamizolem indukovaným poškozením jater [1]. To bylo převážně hepatocelulárního charakteru se začátkem nástupu několika dnů až několika měsíců po zahájení terapie. Jednalo se o zvýšení jaterních enzymů s nebo bez žloutenky, často v souvislosti s dalšími hypersenzitivními reakcemi (např. kožní vyrážka, krevní dyskrazie, horečka a eozinofilie), případně byly doprovázeny známkami autoimunitní hepatitidy. U některých pacientů se poškození jater opakovalo po opětovném zahájení léčby. Mechanismus metamizolem indukovaného poškození jater není zcela znám, nicméně je pravděpodobný alergicko‑ imunitní mechanismus. Lékaři by měli pacienty na toto riziko a jeho příznaky upozorňovat, přestože se vyskytuje pravděpodobně velmi vzácně.

Další látka, která se dostala v posledním roce do centra pozornosti, byl tramadol a jeho potenciální riziko vyššího výskytu srdečního infarktu vzhledem k multimodálnímu mechanismu, který zvyšuje hladiny serotoninu a noradrenalinu. Prvá z publikovaných studií [2] sledovala efekt půlročního podávání tramadolu při léčbě osteoartrózy. Srovnání s jinými léky bylo provedeno u cca 33 tisíc pacientů v každé skupině u naproxenu, u cca 18 tisíc pacientů v každé skupině u diklofenaku a u cca 42 tisíc pacientů u kodeinu. Riziko infarktu bylo u tramadolu vyšší než u naproxenu (4,8 vs. 2,8/1 000 pacientů/ rok), ale srovnatelné s dalšími léky (diklofenak 6,4 vs. 5,1/1 000 pacientů/rok, kodein 6,1 vs. 5,0/1 000 pacientů/rok). Xie a kol. [3] srovnávali tramadol s kodeinem v 10leté retrospektivní studii na populaci cca 390 tisíc pacientů ve Španělsku, kteří byli léčeni pro nenádorovou bolest. Ve skupině s tramadolem byla celkově vyšší mortalita (13,0 vs. 5,6/1000 pacientů/rok), kardiovaskulární příhody (10,0 vs. 8,7/1 000 pacientů/rok) a vyšší incidence zlomenin (12,2 vs. 8,1/1 000 pacientů/rok). Nebyl rozdíl ve výskytu pádů, deliria, zácpy, vzniku závislosti a poruch spánku. Konečně Ou et al. [4] sledovali na kohortě 123 394 osob léčených tramadolem a 914 333 léčených kodeinem mezi roky 1998–2017 nežádoucí kardiovaskulární účinky po 30denním užívání a nenašli mezi léky rozdíl. Zdá se tedy, že krátkodobé užívání tramadolu je i ve srovnání s kodeinem bezpečné.

Metaanalýza [5], která prokázala nedostatečný účinek gabapentinoidů v perioperační analgezii a končila konstatováním, že by se v této indikaci neměly používat, již byla citována vloni [6]. V r. 2021 byl vydán kritický rozbor používání gabapentinu a pregabalinu u náhrady kolenního kloubu a končil stejným závěrem [7]. Práce je zajímavá tím, jak vysvětluje metodické chyby předchozích prací, které prokazovaly pozitivní účinek těchto léků v léčbě pooperační bolesti. Autoři zejména zmiňovali opomíjení vlivu stále se zvyšujícího podílu lokoregionálních metod analgezie a adjuvantní terapie u prací srovnávajících retrospektivní soubory pacientů z různých let sledování.

O rizicích a kritickém hodnocení používání systémově aplikovaného lidokainu [8] již byla rovněž zmínka v loňském Roku v přehledu [6]. Po uveřejnění se objevily kritické, někdy i rozhořčené příspěvky, vymezující se proti původnímu doporučení [10–13]. Pravděpodobně poslední reakce věnovaná tématu je odpověď původní skupiny autorů s dalším vysvětlením, proč by se mělo k systémovému lidokainu přistupovat s opatrností [14].

Doporučení podávat systémově dexametason v dávce 8 mg i. v. k potenciaci pooperační analgezie u císařského řezu skupinou PROSPECT [15] rovněž vyvolalo nesouhlasnou reakci [16]. V odpovědi na ni [17] autoři původního doporučení přiznávají, že evidence pro jeho používání není moc silná. Zajímavé je vysvětlení, jak jednotlivá doporučení skupiny PROSPECT vznikají [18]: pro zařazení léčebného postupu či léku do doporučení stačí 2 randomizované studie s pozitivním výsledkem na potlačení bolesti (v tomto konkrétním případě ani jedna ze dvou použitých studií nebyla bez metodických chyb [17]) a v případě nejistoty rozhoduje názor pracovní skupiny, zda přínos léku či metody je větší než riziko. Tato diskuze poněkud oslabuje sílu různých i renomovaných doporučení a ukazuje na to, že je třeba vždy vycházet z celého textu a uvedených odkazů, nikoliv jen přečíst souhrn či závěr.

Ketaminu nebyl ve sledovaném období věnován žádný průlomový článek, přesto bych zmínil přednášku, kterou měla R. F. Bell na Světovém anesteziologickém kongresu v září 2021 [19]. Na řadě citací prokázala pozitivní účinek ketaminu v malých dávkách na snížení akutní pooperační bolesti, snížení spotřeby opioidů, prodloužení doby do žádosti o analgetikum, snížení pooperační nevolnosti a zvracení, snížení vzniku tolerance na opioidy a na antidepresivní, protizánětlivý a neuroprotektivní efekt ketaminu. Z negativních stránek je to vznik závislosti s rizikem neurotoxicity ve vysokých dávkách, uro- a hepatotoxity a nežádoucích účinků na trávicí trakt. Při abúzu subanestetických dávek vzniká senzitizace (reverzní tolerance) s nebezpečím předávkování. Z dalších citovaných studií vyplývá, že ketamin není vhodný k dlouhodobé léčbě onkologické a chronické bolesti.

V roce 2020 Americký úřad pro kontrolu léků (FDA) vydal varování před používáním benzodiazepinů ve spojení s opioidy, alkoholem a dalšími tlumícími látkami s potenciálními riziky vzniku závislosti, syndromu z odnětí, útlumu dechu a smrti [20]. Toto varování („black box“) zařadilo benzodiazepiny mezi látky s omezováním preskripce, což podobně jako u opioidů vede u některých skupin pacientů k potížím při předepisování i v případě jejich indikovaného použití [21].

V říjnu 2020 vydal FDA rovněž varování týkající se podávání nesteroidních analgetik (NSA) u těhotných [22]. Dřívější nežádoucí účinky na uzávěr Botallovy dučeje rozšířil na riziko spojené s poškozením ledvin vyvíjejícího se plodu a vzniku oligohydramnionu. Toto varování platí od 20. týdne těhotenství dále. Z kontraindikovaných NSA je vyjmuta kyselina acetylsalicylová v nízké dávce (81 mg).

V r. 2020 publikoval mezinárodní Institute for Safe Medication Practices (ISMP) seznam deseti nejčastějších nebezpečných omylů v medicíně [23]. Mezi nimi je jako první uvedeno varování před užíváním transdermálních forem fentanylu a obecně opioidů s postupným uvolňováním k léčbě akutní bolesti a u opioid‑naivních pacientů. Před používáním dlouhodobě účinných opioidů v bezprostředním pooperačním období varují i Levy a Awadalla [24, 25]. V případě akutní pooperační bolesti u opioid‑ naivních pacientů jde o off‑label použití, které je nebezpečné zvláště u seniorů. Druhý z autorů (Awadalla) rozebírá, jak se oficiální doporučení promítají do rutinní nemocniční praxe a proč není jejich zavádění okamžité [25].

Mezi další omyly patří subjektivní i objektivní chyby při používání dávkovačů, ředění látek z infuzních vaků a manipulace se sterilními produkty lékáren, podání kyseliny tranexamové spinálně, rychlé podání oxytocinu k urychlení porodu, omyly při vakcinaci proti infekci covid-19 a poslední varování se týká obecně používání zkratek při ordinování léků [23]. S tématem bezpečnosti volně souvisí i články Icenhowera a Smalla (2021) a Burkeho et al. (2020) týkající se zlepšování bezpečnosti anesteziologické péče [26, 27]. Přestože v USA klesl mezi lety 2010 a 2019 počet soudních žalob na anesteziology ze 4,9 %/100 anesteziologů na 3,2 %/100 anesteziologů, což je nejlepší výsledek z lékařských oborů, stále ještě zůstávají systémové problémy, které je třeba řešit. Průměr byl mezi lékaři sledovaných oborů 4,4 %/100, nejvyšší riziko žalob v r. 2019 bylo u porodníků (11 %/100), chirurgů (10,1 %/100, ale u chirurgů ve věku 35–44 let to bylo 12,2 %/100) a u internistů 3,8 %/100. Z procesů vedených pro chyby a zanedbání v podání medikace byly na prvním místě opioidy (15 % všech případů), následováno antikoagulancii (14,5 %) a antibiotiky (12,9 %). U opioidů to byl špatný předpis a nedostatečné sledování.

Na závěr části věnované lékům uvádím analgetikum, které bylo u nás do 80. let používané jako anestetikum a analgetikum, ale zažilo relativně recentně návrat jako inhalační analgetikum – methoxyfluran [28]. Bezbarvá kapalina typické nasládlé vůně se používá k samoobslužné léčbě akutní bolesti pod odborným dohledem. Oproti původním analgizérům ze 70. let 20. století je inhalátor doplněn absorbérem s aktivním uhlím k prevenci poluce okolního prostředí (obr. 1). Pacient si analgizér navlékne na ruku a dýchá i vydechuje přes náustek (obr. 2). Po několika vdeších nastupuje analgetický efekt. Kontraindikací je závažné onemocnění ledvin a jater, opatrnosti je třeba při podání dalších látek ovlivňujících dýchání a vědomí. Při doporučeném způsobu podání lze inhalaci methoxyfluranu využít i u potlačení bolesti při porodu a u kojících matek. Teoreticky není omezení řízení vozidla, pokud pacient nepociťuje únavu, ospalost a závratě. Nedoporučuje se opakování inhalace během několika dalších dnů pro riziko nefrotoxicity, pro kterou byla látky vyřazena z použití jako anestetikum. Použití je především v přednemocniční péči [29, 30].

Analgetické postupy a metody

V předchozí části již bylo zmíněno nové doporučení skupiny PROSPECT týkající se léčby bolesti po císařském řezu [15]. Další doporučení týkající se tentokráte analgezie po náhradě kyčelního kloubu vyšlo v r. 2021 [31]. Základem zůstává podávání paracetamolu a NSA s použitím záchranné dávky opioidů. Přes některé inovace (nedoporučení používat epidurální anestezii, blokádu lumbálního plexu a blokádu femorálního nervu, zdůraznění významu lokální infiltrace) Abdallah a McCartney (2021) [32] doporučení kritizují, protože není uvedena kapitola týkající se osob s preexistující bolestí kyčelního kloubu a není věnována pozornost analgezii v případech, kde se náhrada kyčelního kloubu provádí ambulantně. V článku obou autorů je rovněž konstatování, že zatím není dostatečná evidence pro doporučení přednostního použití některého z dosud užívaných periferních nervových blokád (perikapsulární, iliopsoatická, erector spinae plane block a quadratus lumborum block). V roce 2020 publikovala také společnost ERAS svá doporučení pro perioperační péči u pacientů po náhradě kolenního a kyčelního kloubu [33]. Souhrn doporučení je mimo rozsah tohoto článku. Z části týkající se perioperační analgezie vyplývá, že není rozdíl mezi použitím celkové nebo neuroaxiální anestezie, základem je multimodální analgezie s omezeným, leč nikoliv vyloučeným používáním opioidů, infiltrační anestezie je doporučována pouze u náhrad kolenního, nikoliv kyčelního kloubu. V r. 2021 vydala tatáž společnost doporučení týkající se perioperační péče u operací páteře [34]. Z dalších doporučení skupiny PROSPECT, která vyšla ve sledovaném období, je to doporučení pro perioperační analgezii u videoasistované hrudní chirurgie, prostatektomie, laminektomie a komplexní chirurgie páteře. Zájemce o podrobnosti odkazuji na její internetové stránky [35].

Yung et al. (2021) publikovali metaanalýzu 15 studií týkajících se analgezie po artroskopických operacích ramenního kloubu [36]. Srovnávali systémovou analgezii s periartikulární infiltrační lokální anestezií a interskalenickou blokádou. Co se kvality analgezie a snížení spotřeby opioidů týče, vycházela nejlépe interskalenická blokáda následovaná periartikulární infiltrací, jejíž účinek většinou nepřesáhnul 12 hodin. Přestože se nepotvrdil chondrotoxický účinek lokálního anestetika, je v případě periartikulární infiltrace tato komplikace možná. Paradoxně nebyl mezi skupinami rozdíl ve výskytu nežádoucích účinků spojených s opioidy. Vedlejšími účinky lokálních technik byly u několika pacientů bolest po aplikaci a parestezie.

Alyamani et al. (2021) [37] se věnovali problematice léčby akutní perioperační bolesti během pandemie covidu-19. V úvodní části konstatovali, že nenašli žádná doporučení týkající se uvedené problematiky. Z relevantních článků usuzují, že u pacientů se závažnou infekcí covid-19 je po operaci optimální využívat postupy doporučené pro ERAS, potenciálně rizikové mohou být periferní nervové blokády, které by mohly ovlivňovat respirační úsilí pacientů (interskalenická blokáda, supraklavikulární blokáda brachiálního plexu). Potenciálně rizikové může být používání krevní záplaty u postpunkčních bolestí hlavy, proto autoři doporučují spíše dlouhodobý konzervativní postup. Pacientem kontrolovaná analgezie může přinášet výhodu menší expozice zdravotnického personálu. Pravděpodobně není žádná léková skupina, která by měla být riziková speciálně u pacientů s infekcí covid-19 s výjimkou gabapentinoidů. Autoři v souvislosti s nimi upozorňují na varování FDA z r. 2019 o vyšším riziku poruch dýchání u predisponovaných pacientů [38], podobné varování o zvýšeném riziku virových infekcí a respiračních problémů vydala Evropská léková agentura v r. 2017 [39, 40]. Konečně poslední publikací, která se týká perioperační analgezie, je 4. vydání knihy Léčba pooperační bolesti (Maxdorf), které vyšlo v tomto roce [41]. V konečné fázi příprav je i inovované doporučení pro léčbu pooperační bolesti České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny a České společnosti pro studium a léčbu bolesti, které by se mělo objevit v dohledné době.

Chronická pooperační bolest

Samozřejmě ani v uplynulém roce nechyběly články věnující se chronické pooperační bolesti, přesto zatím není žádný průlomový objev, který by znamenal zlepšení situace. Liu et al. (2021) [42] se ve své práci věnovali prediktorům přítomnosti chronické pooperační bolesti u pacientů 1 rok po thorakotomiích a zjistili, že mezi nimi existují 3 různé trajektorie vývoje intenzity bolesti. První byla charakterizována nízkou úrovní bolesti od operace po celou další dobu. Druhá trajektorie byli pacienti, kteří měli na začátku střední intenzitu bolesti, ale s rychlým poklesem na úroveň první skupiny. Tato skupina se vyznačovala vyšší mírou deprese. Třetí skupina měla stejnou intenzitu jako skupina 2, ale intenzita bolesti neklesala nebo se i mírně zvyšovala. Tato skupina vykazovala vyšší výskyt katastrofizace. Přesto autoři nenalezli žádný jasně definovaný rizikový faktor, který by mohl být ovlivněn preventivně. To dokumentuje i Carley et al. (2021) [43], kteří zpracovali rozsáhlou metaanalýzu zahrnující 110 studií sledujících účinky 28 různých látek z 16 lékových skupin. Závěrem je konstatování, že za současného stavu poznání dosud nejsou známa žádná preventivní opatření, která by mohla zabránit vzniku chronické pooperační bolesti. O významu problému svědčí i pozornost, jakou chronické pooperační bolesti věnuje Mezinárodní společnost pro studium a léčbu bolesti (IASP). Ta v červenci r. 2021 vydala dokument varující před vysokým počtem postižených osob a shrnutím dosavadních znalostí s podstatně stejným závěrem, jako studie předchozí [44].

Další zajímavosti z literatury

Několik článků se věnuje předvídatelným faktorům intenzivní pooperační bolesti a nutnosti individualizace terapie rizikových osob či skupin. Bigalke et al. (2021) [45] se věnovali potížím při hodnocení výsledků studií týkajících se léčby pooperační bolesti po náhradě kolenního kloubu, které vedou k problémům při sestavování doporučení založených na důkazech. Tím problémem je nejednotnost použitých srovnávacích metod, nejednotnost ve sledovaných parametrech a v prezentaci a pojmenování dosažených výsledků. Autoři práce [45] hodnotili 295 kvalitních studií, kde zjistili, že ve výsledcích se vyskytuje 11 hlavních domén názvů s 45 subdoménami (deskriptory). Na prvém místě byla doména „bolest/intenzita bolesti“ (98,3 %), dále „spotřeba analgetik“ (88,8 %) a „vedlejší účinky“ (75,3 %). Naopak velmi málo se vyskytovaly faktory týkající se kvality života: „zachování fyzické funkce“ (53,5 %), „spokojenost“ (28,8 %), „psychologické faktory“ (11,4 %), „kvalita spánku“ (3,1 %) a „návrat do zaměstnání“ (0,3 %). Kombinace hlavních deskriptorů ve výsledcích byly pak zcela náhodné. Autoři navrhují použít vždy výsledky z alespoň 3 součástí kvality zdraví: intenzita bolesti, zachování fyzické funkce a jednu z psychologických domén. Tématu se věnuje i další práce. Pogatzki‑Zahn et al. (2021) [46] publikovali výsledky konsensu odborníků, jaké hlavní cíle stran definování výsledku by měl mít výzkum zaměřený na pooperační analgezii. Na začátku jejich studie bylo konstatování, že akutní pooperační bolest se týká velkého počtu osob. Za hlavní problém sjednocení výzkumu považovali autoři to, že nejsou jednotné cíle, kterým se randomizované studie věnují. Za zásadní výsledky terapie mají být považovány zachování fyzické funkce s ohledem na bolest, intenzita bolesti při pohybu a v klidu, vedlejší účinky a z psychických faktorů zachování sebekontroly.

Schnabel et al. (2021) [47] se věnovali prediktorům silné akutní pooperační bolesti (intenzita více než 7 ze škály 0–10). Analyzováno bylo 50 005 pacientů ze 76 nemocnic z 26 různých států. Celkem byly nalezeny tyto rizikové faktory: mladší věk (< 54 let), odds ratio (OR): 1,277, předoperační chronická bolest v místě operace (OR: 1,195), ženské pohlaví (OR: 1,433), trvání operace nad 90 minut (OR: 1,308), předoperační používání opioidů (OR: 1,250), úzkost (OR: 1,239) a pocit bezmocnosti vyvolaný bolestí (OR: 1,198). Dalším faktorem byl stát, odkud data byla získávána (OR: 1,919), ale konkrétní údaje o tom, kde byla data získávána, nebyly uvedeny, pouze poznámka o různých přístupech k léčbě bolesti v rozvinutých průmyslových zemích. Pacienti s alespoň 3 rizikovými faktory měli větší skóre intenzivní bolesti, ta trvala delší dobu a vyžadovala více analgetik (p < 0,001). Pro výpočet rizika autoři vytvořili jednoduché schéma se 4 faktory. Po jednom bodě za odpověď ano u otázky ženské pohlaví, trvalá předoperační bolest intenzity 3 a více a chronické užívání opioidů. Dva body za věk < 30 let, 1 bod za věk 30–49 let nebo nad 70 let. Hodnota 3 a více znamená vyšší riziko.

Barry et al. [48] se zabývali fenoménem bolesti po odeznělé nervové blokádě (rebound pain). Z definice jde o bolest, která z dobře kontrolované (intenzita 3 a méně na 10bodové škále) přejde po odeznění blokády velmi rychle do intenzivní bolesti (7 a více). V retrospektivní studii (data získána z telefonického dotazu 24 hodin po operaci jakožto rutinní součásti pooperační péče) ze souboru 972 pacientů s lokoregionální anestezií/analgezií pro různé ambulantní operace měla po 24 hodinách intenzivní bolest téměř polovina z nich (482 pacientů). Rizikovými faktory bylo ženské pohlaví (OR: 1,52), operace na kostech (OR: 1,82) a nepodání i. v. dexamethasonu perioperačně (OR: 1,78). Autoři ještě uvádějí mladší věk a nepoužívání opioidů po propuštění. Přes intenzivní bolest udávalo 83,2 % pacientů obecnou spokojenost a návrat k běžným denním aktivitám 96,5 %. Logicky nejvyšší počet nespokojených respondentů byl ze skupiny s velmi intenzivní bolestí.

Konečně z kuriózních zpráv lze jmenovat tu o stažení rekordního počtu článků od jednoho autora [49, 50]. Victor Grech, dětský kardiolog z Univeristy of Malta publikoval více než 113 článků popisujících například lékařské pokroky odehrávající se na palubě lodi Enterprise ze seriálu Star Trek, 16 pochybných publikací se týkalo epidemie covidu-19. Na nesrovnalosti přišel student medicíny z Oxfordu, který napsal dotaz na relevantnost informací do časopisu Early Human Development nakladatelství Elsevier, kde Grech publikoval většinu svých článků. O prvenství v počtu stažených článků doktor Grech soutěží s německým profesorem anesteziologie Joachimem Boldtem, který byl považován za předního odborníka v infuzní terapii a publikoval řadu článků a doporučení na základě studií, jejichž výsledky zfalšoval nebo které vůbec neproběhly [51]. V roce 2010 byl zbaven profesury a došlo rovněž ke stažení okolo stovky jeho publikací. Recentní odhad je, že to bylo nejméně 103 článků [52]. Pevně věříme, že našemu časopisu se díky kvalitní práci recenzentů taková věc nestane.

PROHLÁŠENÍ AUTORŮ:

Prohlášení o původnosti: Práce je původní a nebyla publikována ani není zaslána k recenznímu řízení do jiného média.

Střet zájmů: Autor prohlašuje, že nemá střet zájmů v souvislosti s tématem práce.

Poděkování: Děkuji doc. MUDr. L. Hessovi, DrSc., za poskytnutí fotografické dokumentace.

Financování: Institucionální podpora, Univerzita Karlova, projekt Q37.

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:

doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

malekj@fnkv.cz

Článek přijat k tisku: 1. 12. 2021;

Cit. zkr: Anest intenziv Med. 2021; 32(6): 265–270