Ultrazvukově asistovaná infraklavikulární pokračující blokáda brachiálního plexu

V článku je popsána inovovaná metoda aplikace katétru pro pokračující blokádu brachiálního plexu. Kombinace vizualizace brachiálního plexu ze supraklavikulárního přístupu s inzercí katétru přístupem infraklavikulárním poskytuje současně vizuálně kontrolované zavedení a optimální fixaci katétru při snadném zachování aseptických kautel. Pokračující analgetická technika byla využita k intermitentní aplikaci lokální anestezie u pacienta s pro bolest váznoucí pasivní rehabilitací loketního kloubu, s využitím motorové dlahy.

Klíčová slova:
brachiální plexus – pokračující blokáda – ultrazvuk

ÚVOD

Indikace pokračující  blokády brachiálního plexu jsou jak z oblasti chronické bolesti, tak pro  bolestivé pooperační rehabilitace [1]. Fixace katétru po jeho zavedení k brachiálnímu plexu v oblasti krku a horní končetiny je vzhledem k vysokému riziku dislokace klíčovým momentem a předpokladem pro úspěšnou blokádu. Jednou z doporučovaných metodik pro přístup k brachiálnímu plexu  a následné zajištění katétru je infraklavikulární přístup popsaný autorem  v roce 1993 [2, 3]. Vizualizace nervové pleteně sondou umístěnou supraklavikulárně přináší novou kvalitu pro přesné umístění hrotu katétru zaváděného infraklavikulárním přístupem.

KAZUISTIKA

Muž, 31 let, ASA I. Při sportu utrpěl tříštivou zlomeninu pravého lokte.  Úraz operačně řešen rekonstrukcí poraněných tkání a endoprotézou hlavičky radia. Pro omezení hybnosti v oblasti lokte provedena následně po čtrnácti měsících revize s uvolněním následků jizevnatého hojení.

Vzhledem k vysokému riziku opětovného rozvoje  pooperační ztuhlosti postiženého kloubu bylo v rámci komplexního rehabilitačního přístupu indikováno pasivní cvičení na motorové dlaze (pohyblivá rehabilitační pomůcka). Tento postup je v podobných indikacích velmi účinný, nicméně častou  limitací je bolest. K dostatečnému zvládnutí  bolestivosti během rehabilitace byl, v našem případě, zaveden pokračující katétr k brachiálnímu plexu. Cestou tohoto katétru byl před každým  rehabilitačním sezením  aplikován bolus 15 ml 0,25% Bupivacaine HCL, s příznivým efektem po dobu pěti dnů.

METODIKA

Pacient leží na zádech s pažemi volně podél těla. Ultrazvuková sonda je umístěna supraklavikulárně kolmo na průběh brachiálního plexu, jehož obraz je umístěn přesně do středu obrazovky. Místo vpichu je pod klíční kostí v linii průběhu brachiálního plexu [4], 1–2 cm distálně od klíční kosti (obr. 1). Jehla je zaváděna vzhledem k sondě „off plane“ přístupem směrem pod klíček do středu svazku brachiálních nervů. Jakmile je na obrazovce detekován hrot jehly v žádoucí lokalizaci, je provedena nízkotlaková hydrodisekce (aplikace několika mililitrů fyziologického roztoku), s následným zavedením katétru. Správné umístění katétru v blízkosti nervové pleteně ověříme opakovanou aplikací fyziologického roztoku katétrem.  Zevní konec katétru je umístěn a fixován na hrudník, kde je lépe chráněn proti případné dislokaci při srovnání s tradičním postupem inzerce katétru přístupem supraklavikulárním a jeho následnou fixací nad klíční kostí.

DISKUSE

Brachiální plexus je nejsložitější křižovatkou nervových vláken periferního nervového systému. Křížení vláken z krčních kmenů C4–C8 probíhá již od interskalenického prostoru až do vrcholu axily, kde vznikají terminální nervy. Kompletní blokády brachiálního plexu lze pak nejsnáze dosáhnout aplikací lokálního anestetika do oblasti těsně nad klíčkem, kde jsou všechny nervové struktury velmi blízko u sebe v definovaném prostoru, který usnadňuje působení aplikovaného lokálního anestetika [2].

Pro zavedení katétru k brachiálnímu plexu se používá několik základních  přístupů s mnoha modifikacemi. Interskalenický přístup je technicky snadný, analgezie je spolehlivá pro oblast C4–C6. Nevýhodou je velká mobilita měkkých tkání v oblasti krku při pohybech hlavy a horních končetin, která může snadno vést k dislokaci katétru. Pro lepší fixaci katétru  lze použít zadní přístup  dle Pippa [5]. Katétr zavedený interskalenickým přístupem však zajistí přednostně blokádu pouze v inervační oblasti  C4–C6.

Pro blokádu ulnárních paprsků brachiálního plexu (C6–C8) je možné zavedení katétru cestou axilární nebo cestou dle Raje [6], Simse [7] nebo Whifflera [8]. Těmito technikami však nelze spolehlivě zastihnout nervus suprascapularis a nervus musculocutaneus.

Centripetální přístup k brachiálnímu plexu infraklavikulární cestou [2, 3] má příznivý malý úhel mezi zaváděnou jehlou a průběhem plexu, což usnadňuje zavedení katétru do oblasti křížení celého plexu. Navigace jehly a následně katétru pomocí  ultrazvuku pak umožňuje umístění konce katétru k nejvíce exponovaným svazkům dle individuální  klinické situace. Fixace katétru na hrudníku minimalizuje riziko změny umístění katétru při pohybech pacienta.

ZÁVĚR

Popsaný postup nabízí dle dávky a koncentrace anestetika buď kompletní analgetickou blokádu horní končetiny, nebo cílenou analgetickou blokádu požadované části horní končetiny s menším ovlivněním motoriky. Toho lze dosáhnout umístěním hrotu katétru. Katétr může být následně snadno fixován v lokalitě s nízkou mobilitou měkkých tkání při pohybu a riziko dislokace katétru je tak výrazně zmenšeno. Nicméně ani při této technice nemůže být opomenuto obecné riziko všech periklavikulárních přístupů k brachiálnímu plexu vyplývající z intimního vztahu brachiálního plexu s cévními strukturami a plicní kopulou v této oblasti [9].

Práce je původní, nebyla publikována ani není zaslána k recenznímu řízení do jiného média.

Autor prohlašuje, že v souvislosti s tématem práce nemá střet zájmů.

Do redakce došlo dne 18. 4. 2017.

Do tisku přijato dne 13. 11. 2017.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Daniel Nalos

E-mail: daniel.nalos@kzcr.eu