TotalTrack VLM – nová pomůcka pro obtížné zajištění dýchacích cest

TotalTrack VLM je nová pomůcka k zajištění průchodnosti dýchacích cest u pacientů s předpokládanou obtížnou intubací. Jedná se o intubační laryngeální masku druhé generace, která má přídatný kanál na drenáž žaludečního obsahu. Po připojení k optickému kabelu umožní zobrazení vchodu do hrtanu. Současně lze provádět po celou dobu intubace oxygenaci a ventilaci pacienta. Prezentujeme první dva případy tracheální intubace pomocí TotalTrack VLM na našem pracovišti. První pacient měl antepozici hrtanu se zvětšenou epiglottis a byla nutná repozice masky, u druhé pacientky proběhla intubace na první pokus s použitím bougie.

Klíčová slova:
TotalTrack VLM – obtížná intubace – laryngeální maska

ÚVOD

V posledních letech došlo k vývoji některých nových pomůcek, které by měly být užitečné v případě obtížného zajištění dýchacích cest. Supraglotické pomůcky jako laryngeální masky nebo i-gel jsou již součástí algoritmů a doporučení při obtížné laryngoskopii [1]. Jejich nevýhodou je, že pro tracheální intubaci je nutné použití fibroskopu a v průběhu vlastního zavedení tracheální rourky je ventilace a oxygenace obtížná [2]. Další používanou pomůckou jsou videolaryngoskopy, které umožní lepší vizualizaci hlasových vazů v průběhu intubace trachey [3]. Při intubaci videolaryngoskopy dochází ale také k přerušení ventilace i oxygenace. V roce 2015 ve Španělsku vyvinul dr. Pedro Acha, který také vynalezl videolaryngoskop Airtraq, novou pomůcku TotalTrack VLM (obr. 1). Jedná se o hybrid intubační laryngeální masky a videolaryngoskopu. Tato pomůcka umožňuje po zavedení oxygenovat i ventilovat v průběhu tracheální intubace.

Prezentujeme případy dvou pacientů, u kterých byla tracheální intubace provedena s pomocí TotalTrack VLM.

POPIS PŘÍPADU

Kazuistika 1

Muž, 75 let, ASA 2, s hypertenzí, chronickou obstrukční plicní nemocí a bulózním emfyzémem, BMI 26,5 kg/m^-2, SpO₂ na vzduchu 92 %, byl indikován k laparoskopické prostatektomii pro karcinom prostaty. Při předoperačním vyšetření dýchacích cest bylo Mallampatiho skóre 2, thyreomentální vzdálenost 7,5 cm, záklon hlavy dostatečný a otevření úst 3,5 cm. TotalTrack VLM byl zvolen z důvodu předpokládaného benefitu kontinuální oxygenace a ventilace při pokusech o tracheální intubaci u pacienta s nízkou vstupní saturací hemoglobinu kyslíkem. Po úvodu do celkové anestezie sufentanilem, propofolem a rokuroniem byla zavedena intubační laryngeální maska TotalTrack VLM. Ventilace a oxygenace byla celou dobu účinná, s pravidelnou kapnografickou křivkou a nejnižší SpO₂ byla 95 %. Po zavedení laryngeální masky do finální polohy byla na monitoru viditelná dolní část hlasových vazů a epiglottis překrývající horní část štěrbiny – skóre podle Cormacka a Lehanea 2 (obr. 2). Po mírné repozici pomůcky byla zavedena endotracheální kanyla do průdušnice na druhý pokus.

Kazuistika 2

Žena, 66 let, ASA 2, se stabilizovanou hyper­tenzí, chronickou žilní insuficiencí, vertebrogenním algickým syndromem difúzně, která prodělala radikální hysterektomii pro karcinom hrdla děložního, byla indikována k nefrektomii. BMI pacientky byl 27,9 kg/m^-2. Při vyšetření dýchacích cest před výkonem bylo Mallampatiho skóre 2, thyreomentální vzdálenost 6,5 cm, otevření úst 3 cm. Záklon hlavy byl omezený a bolestivý. TotalTrack VLM jsme v tomto případu zvolili kvůli snížení záklonu hlavy při tracheální intubaci. Po preoxygenaci byl proveden úvod do celkové anestezie kombinací sufentanilu, propofolu a rokuronia. TotalTrack VLM byl zaveden na první pokus s kvalitní ventilací. Po zavedení pomůcky byly viditelné celé hlasové vazy, což znamená skóre 1 podle Cormacka a Lehanea. Jelikož jsme nechtěli zaklánět hlavu pacientky, byla skrz intubační kanál pomůcky zavedena bužie s řiditelnou špičkou do trachey a endotracheální kanyla byla na první pokus zavedena přes tuto bužii. Saturace hemoglobinu kyslíkem měřená pulzní oxymetrií byla po celou dobu intubace mezi 99 a 100 %.

DISKUSE

TotalTrack VLM, i když na první pohled vypadá dost komplikovaně, by v sobě měl spojovat výhody intubační laryngeální masky a videolaryngoskopu. Na rozdíl od předchozí podobné intubační laryngeální masky CTrach [4] není optika přímo vystavena sekretu v dutině ústní a riziko její kontaminace s následným snížením kvality obrazu je nižší. Současně se jedná o jednorázovou silikonovou masku druhé generace, jejíž široký gastrický kanál by měl umožnit i drenáž žaludečního obsahu při případné regurgitaci pacienta. Další dva odsávací kanály slouží k odsátí slin, sputa nebo krve z vnitřku manžety laryngeální masky. Umělohmotná lžíce, která je součástí pomůcky, také umožní nadzvednout epiglottis, jestliže překrývá vchod do hrtanu. Pro intubaci je možné použít i tracheální rourku širokého průměru (8,0 i 8,5 mm). Součástí jednorázové soupravy je i flexibilní bougie, kterou je možné zavést do trachey, jestliže je skóre podle Cormacka a Lehanea 2 a 3. Pokud není možné pomůckou lokalizovat larynx, ale lze ventilovat, je možné zavedení flexibilního bronchoskopu (např. Ambu aScope) skrz tracheální rourku a intubovat pacienta fibroskopicky. U těch pacientů, kde je předpokládaná obtížná extubace, lze tracheální rourku vytáhnout na konci výkonu a probudit pacienta na laryngeální masce. Pomůcka vyžaduje minimální otevření úst 2 cm.

V našich dvou případech jsme využili přídatné funkce TotalTrack VLM. U prvního pacienta byla přítomna antepozice hrtanu se skóre podle Cormacka a Lehanea 2b. Byla nutná přídatná manipulace masky a elevace lžíce videolaryngoskopu.  Druhá pacientka měla vchod do hrtanu lokalizovaný mírně laterálně a skrz tracheální rourku byla pod optickou kontrolou zavedena do trachey flexibilní oxygenační bougie a po ní přetažena tracheální rourka. I když intubace u obou případů trvala déle než při klasické laryngoskopii nebo videolaryngoskopii, zásadní výhodou bylo, že pacienti byli během celé doby oxygenováni a ventilováni s viditelnými pohyby hrudníku, kapnografickou křivkou a efektivní výměnou plynů.

Dostupná data ohledně klinické efektivity TotalTrack VLM nejsou zatím příliš robustní. Poprvé byl TotalTrack VLM zhodnocen na 100 pacientech, z nichž pouze malá část měla anamnézu obtížné intubace nebo byla obézních [5]. Autoři popsali 100% úspěšnost zavedení a ventilace pacientů. U devíti pacientů vyžadovala tracheální intubace několik pokusů. V této první studii nebyla použita bougie při suboptimální vizualizaci vchodu do hrtanu. V další prospektivní pilotní studii bylo sledováno 60 elektivních pacientů bez rizikových faktorů pro obtížnou laryngoskopii [6]. V jednom případě nebylo možné laryngeální masku vůbec zavést, u dalších dvou pacientů nebylo možné zavést tracheální rourku mezi hlasové vazy. Opět nebyla použita flexibilní bougie. Repozice pomůcky byla nutná ve čtvrtině případů. Další dvě série kazuistik se týkají obézních pacientů. U morbidně obézních s BMI nad 50 kg/m^-2 umožnil TotalTrack VLM ventilaci a oxygenaci u více než 90 % pacientů, u všech z nich bylo skóre podle Cormacka a Lehanea 1 [7]. U jednoho nemocného nebylo možné provedení tracheální intubace z důvodu technického problému – obstrukce kamery gelem. Ve druhé studii byly za použití crossover designu srovnány parametry tracheální intubace u morbidně obézních mezi použitím TotalTracku VLM a McGrathova videolaryngoskopu [8]. Intubace byla úspěšná na první pokus u všech pacientů, POGO skóre bylo srovnatelné mezi oběma pomůckami, ale přehlednost vchodu do hrtanu byla lepší při použití McGrathova videolaryngoskopu. Kazuisticky bylo popsáno i použití TotalTracku VLM k zajištění dýchacích cest u dvou pacientů s Ludwigovou anginou a trismem [9]. V současnosti probíhají dvě velké randomizované kontrolované studie, které srovnávají TotalTrack VLM s Macintoshovým laryngoskopem u pacientů bez prediktorů obtížné intubace (NCT02395445) i u subjektů s předpokládanou obtížnou laryngoskopií (NCT02395432) (www.clinicaltrials.gov).

ZÁVĚR

Videointubační laryngeální maska Total-TrackVLM je novou pomůckou pro zajištění dýchacích cest. Její velkou výhodou je, že umožňuje kvalitní oxygenaci a ventilaci v průběhu pokusů o tracheální intubaci. Její skutečná role v algoritmech obtížného zajištění dýchacích cest [10] musí být potvrzena v randomizovaných kontrolovaných studiích.

Práce je původní, nebyla publikována ani není zaslána k recenznímu řízení do jiného média.

Autoři prohlašují, že v souvislosti s tématem práce nemají střet zájmů.

Všichni autoři rukopis četli, souhlasí s jeho zněním a zasláním do redakce časopisu Anesteziologie a intenzivní medicína.

Financování: Institucionální podpora – vnitřní grant kliniky KARIM2017/01.

Poděkování dr. Pedru Achovi a Albertu Calafovi za demonstraci TotalTrack VLM.

Do redakce došlo dne 8. 5. 2017.

Do tisku přijato dne 1. 7. 2017.

Adresa pro korespondenci:

doc. MUDr. Pavel Michálek, Ph.D., DESA, MSc.

E-mail: pavel.michalek@vfn.cz