Echokardiografické zhodnocení aortální chlopně u nestabilního pacienta – základní vyšetření

Vyšetření aortální chlopně je součástí komplexního echokardiografického vyšetření jak stabilního, tak především hemodynamicky nestabilního pacienta. V takových situacích je třeba vyloučit či potvrdit dekompenzovanou významnou stenózu, regurgitaci, bakteriální endokarditidu či jinou patologii na nativní či prostetické chlopni. Patologie aortální chlopně je často důvodem selhávání srdce jako pumpy a časná echokardiologická diagnostika umožňuje rychle a dobře se u nestabilního pacienta orientovat. Autoři textu seznamují anesteziology a intenzivisty se základnímy metodami vyšetření aortální chlopně, především v podmínkách intenzivní péče.

Klíčová slova:
echokardiografie – aortální stenóza – aortální regurgitace – kontinuální doppler – barevný doppler – M-mode

ANATOMIE

Aortální chlopeň (AV) je semilunární chlopeň se třemi cípy podobné velikosti. Cípy jsou pojmenovány po koronárních arteriích, které z nich odstupují. Popisujeme tedy pravý koronární cíp (RCC), levý (LCC) a nekoronární (NCC) – cíp bez odstupu jakékoliv arterie. AV je spojnicí mezi výtokovým traktem levé komory (LVOT) a kořenem aorty. AV je také součástí kořene aorty, poslední struktury srdce, kterou zde míjí obíhající krev.

Cípy za normálních okolností (absence nízkého srdečního výdeje, obstrukce LVOT či strukturálních změn chlopně) separují minimálně na 15 mm, což je dobře vidět během systoly v parasternální dlouhé ose (PLAX) v M-modu s kurzorem kolmo k dlouhé ose LVOT a otevřeným cípům AV. Zde je v horní části obrazu chlopně LCC nebo NCC a v dolní části vždy RCC (obr. 1). V parasternální krátké ose (PSAX) se AV během diastoly zobrazí jako znak výrobce automobilů Mercedes. Zde je RCC nahoře, LCC vpravo a vlevo je NCC. Chlopeň je na obraze obklopena odspodu a ve směru chodu hodinových ručiček levou síní (LA), pravou síní (RA), pravou komorou (RV) a kmenem plicnice. Cípy chlopně se otevírají v ústí s plochou okolo 35 mm². Aortální anulus (AA) je místo měřeného průměru chlopně v odstupech jejích cípů během systoly. Normální hodnoty AA šířky jsou v PLAX do 26 mm. Barevné dopplerovské měření (CFD) v tomto místě dobře kvantifikuje aortální regurgitaci (AR).

ZOBRAZENÍ

Ideální polohou pro vyšetření AV je levý bok (obr. 2). Tu ale pacient v intenzivní péči velmi často nemůže zaujmout.

Parasternální projekce

• dlouhá osa, PLAX

Sondu umístíme parasternálně vlevo ve 3. mezižebří. Zobrazovací rovina protíná pravé rameno a levou kyčel s kurzorem směřujícím kraniálně. Je zde shora vidět RV, mezikomorové septum (IVS) s nasedajícím LVOT a kořenem aorty, levá komora (LV) v dlouhé ose a její zadní stěna (viz obr. 1). V horní části PLAX vlastní chlopně identifikujeme RCC a v dolní části nejčastěji NCC nebo LCC. Detailní analýzu pohybu cípů v čase zde umožňuje zobrazení v M-modu (obr. 3). V  M-modu během diastoly vidíme symetrickou centrální linii odpovídající zavření cípů. Patologií bývá snížená separace cípů během systoly u aortální stenózy (AS) a perzistující separace i během diastoly u regurgitace (AR). CFD v PSAX řezu umožní klasifikovat AR.

• krátká osa, PSAX

Pootočením sondy z předchozí pozice o 90 ° ve směru chodu hodinových ručiček zobrazíme AV uprostřed jako trojcípou hvězdu (obr. 4). Zevně od chlopně je v dolní část obrazu LA, vlevo pak RA s trikuspidální chlopní (TV) a výtokovým traktem RV (RVOT), po směru toku krve je pak pulmonální chlopeň (PV). CFD zde opět umožní hodnotit regurgitační jet.

Apikální projekce

Sonda je v medioklavikulární čáře vlevo v 5. mezižebří, rovina řezu přibližně protíná pravou kyčel a levé rameno, s kurzorem orientovaným laterálně.

• 4dutinové okno, A4C

Vpravo na obrazovce zobrazíme levé srdce, vlevo pravé srdce. Je to výchozí pozice pro 3dutinové okno a zobrazuje 4 hlavní srdeční oddíly (obr. 5). AV vidět není.

• 5dutinové okno, A5C

Z předchozí projekce sklopíme sondu směrem k páteři a pootočíme o 20 ° po směru chodu hodinových ručiček.

Ve 2D se zobrazí struktury jako v A4C spolu s AV a LVOT (obr. 6). Dostáváme zde dobré podmínky pro vyšetření dopplerem. CFD doplňuje informace o charakteru a propagaci jetu AR.

• 2dutinové okno, A2C

Vycházíme ze A4C projekce a rotujeme sondu o 60 ° proti směru chodu hodinových ručiček. Zobrazíme oddíly levého srdce.

• 3dutinové okno, A3C

Vyjdeme z předchozí projekce a otočíme sondu o dalších 60 ° stejným směrem (obr. 7). Dostáváme výhodné podmínky k proložení kurzoru pro dopplerovské měření.

Subkostální projekce

• 4dutinová projekce

Sondu přiložíme pod mečíkem, orientovanou k levému rameni s kurzorem směřujícím laterálně vlevo a dostaneme zobrazení podobné A4C (obr. 8). Toto okno je nejvíce využívané u pacientů v intenzivní péči.

Subkostální projekce krátké osy

Z předchozí projekce sondu otočíme o 90 ° proti směru chodu hodinových ručiček, kurzor směřuje kraniálně a mírně doprava. Zobrazíme tak projekci podobnou PSAX.

Suprasternální projekce

Sondu přiložíme v jugulární jamce směrem k levému kyčelnímu kloubu. Zobrazí se oblouk aorty s jeho větvemi a část descendentní aorty.

PATOLOGIE

Aortální stenóza

Aortální stenóza (AS) postihuje západní populaci často, je rizikovým faktorem ICHS i náhlé smrti. Původ AS je nejčastěji degenerativní. Cípy jsou při ní deformovány a jejich separace je omezena. Porevmatické postižení je typické fúzí a zesílením okrajů cípů. Nejčastější příčinou vrozené AS je přítomnost bikuspidální AV, méně často vídáme chlopeň unikuspidální. Prognóza neoperovaných pacientů se symptomatickou AS je špatná.

Míru kalcifikačního zesílení cípů dobře hodnotíme v PSAX i PSLAX. Planimetricky měříme plochu ústí v rovině AA.

Anatomicky dělíme AS na valvulární, subvalvulární a supravalvulární. Odlišení těžké AS od nevýznamné je možné při kontrolované zátěži.

Závažnost AS určuje plocha ústí, vrcholová rychlost proudění a střední tlakový gradient. Planimetrické měření plochy v PSAX nebývá vždy nejpřesnější. Upřednostňujeme proto měření dopplerovské, u kterého je však velmi důležité získat zobrazení paralelní s průtokem přes AV. K tomu často může pomoci CFD. Vztah gradientu a rychlosti průtoku přes AV je dán Bernoulliho rovnicí:

Tlakový gradient (PG) = 4 . v² nebo (2 . v)²,kde v = rychlost.

Tyto tlaky lze měřit i přímo. Přímo měřené gradienty jsou nižší než ty získané dopplerovským měřením.

Při dané ploše ústí se mění tlakový gradient a rychlost průtoku přes AV v závislosti na velikosti srdečního výdeje (CO). Rovnice kontinuity je odvozena z hydraulického zákona (průtok = plocha . rychlost) a slouží k výpočtu plochy AV:

AVA = A_LVOT . VLVOT/V_AV

kde AVA = plocha AV, A_LVOT = plocha LVOT,V_AV = rychlost v AV a V_LVOT = rychlost v LVOT.

V praxi tak nejdříve vypočítáme tepový objem (SV):

SV = D² . 0,785 . VTI_LVOT nebo SV = (D/2)² . π . VTI_LVOT

kde D = průměr LVOT, π = Ludolfovo čísloa VTI_LVOT = časově rychlostní integrál v LVOT změřený dopplerem.

A výpočet dokončíme po změření časově rychlostního integrálu proudění přes AV (VTI_AV):

AVA = (D/2)² . π . VTI_LVOT/VTI_AV = SV/VTI_AV

Plochu vztahujeme na tělesný povrch (BSA), index plochy ústí (AVAi) vyjadřujeme v cm²/m².

Definice významné AS je u normální funkce LV:

• Maximální rychlost AV ≥ 4,5 m/s
• Střední tlakový gradient ≥ 50 mm Hg
• AVA je < 1 cm², AVAi < 0,5 cm²/m²

V situaci nízkého SV jsou maximální průtoky a tlakový gradient průtoku přes AV nízké. Ovšem poměry rychlosti nebo VTI (v LVOT a AV) by měly být nezávislé na CO.

Aortální regurgitace

Akutní aortální regurgitace (AR) vzniká nejčastěji při disekci aorty nebo endokarditidě, která perforuje cípy chlopně či jinak destruuje kořen aorty. Chronická vada bývá spojena s hypertenzní chorobou. Dalšími důvody vzniku AR bývá kolagenóza, arteritida, kalcifikační degenerace, Marfanův syndrom, vrozené abnormality, amyloidóza či jiná střádavá onemocnění. Nejčastějším důvodem AR však bývá dilatace kořene aorty. Etiologicky se zde uplatňuje ateroskleróza, hypertenze nebo i syfilis.

Excentrický jet AR směřující k přednímu cípu MV může omezovat jeho pohyb během diastoly.

Diagnózu AR stanovíme z CFD, z doppler vyšetření regurgitačního jetu a reverzního průtoku krve v descendentní aortě. CFD je dobře vidět v PLAX a A5C, kde je dobře hodnotitelná propagace jetu.

Šířku regurgitačního jetu v místě jeho vzniku nazýváme Vena contracta (VC) a měří se obvykle v PLAX. Hodnotíme propagaci jetu do LVOT a dále do LV (obr. 9). Další diagnostickou možností je doppler. Významná AR snižuje rychle systémový diastolický tlak a aortální regurgitační signál má kratší decelerační čas, kratší PHT (preassure half time) (obr. 10).

Definice významné aortální regurgitace:

• Poměr šíře regurgitačního jetu a šíře LVOT> 60 % (PLAX)
• Plocha jetu > 60 % plochy LVOT (PSAX)
• Vena contracta > 6 mm
• PHT aortální regurgitace < 250 ms
• Reverzní průtok v descendentní aortě

Nejčastěji je AR v rámci kombinované aortální vady. Akutní AR je často bez dilatace LV.

DALŠÍ PATOLOGIE

Cizí tělesa AV jsou dobře vidět v PSAX a PLAX. S přibývajícím věkem pozorujeme ztluštění cípů a uzlíky, které jsou benigní. Podobně se chovají chlopenní vlákna či vlákna fibrinu do 5 mm.

Endokardiální vegetace bývají často fixovány k ventrikulární straně cípů a během srdeční činnosti putují skrz chlopeň, mihotají se v proudu. Jejich komplikací bývají deformace cípů či přímo i periferní embolizace. Nejhorší jejich komplikací bývají abscesy a komunikace s dutinami srdce.

LVOT

Povědomí o LVOT je součástí komplexního vyšetření AV. LVOT obstrukce bývá fixní nebo dynamická. Fixní je díky subaortickému zúžení nebo septální hypertrofii. Charakteristický je symetrický hrotnatý tvar křivky doppleru. Dynamická obstrukce vzniká menší vzdáleností mezi předním cípem MV a IVS při hypertrofii srdce či po operaci MV. Terapeuticky snižujeme katecholaminovou podporu v kombinaci s objemovou terapií.

Hemodynamická nestabilita

Hemodynamickým důsledkem AS je dilatace kořene aorty a hypertrofie LK, která progreduje k poruše její systolicko-diastolické funkce. Při nálezu bikuspidální chlopně je nutné vyloučit další přidružené anomálie, protože bývá spojena s patologií descendentní aorty, defektem mezikomorového septa, obstrukcí LVOT a dilatací kořene aorty. Přes hemodynamicky významnou AS je v doppleru zrychlený průtok. Zpomalený vzestup křivky svědčí o významnosti vady, ale její mírný vzestup značí stenózu nevýznamnou. Při podezření na infekční endokarditidu AV je dostačující 2D zobrazení.

Při chronické AR dochází postupně k dilataci LV. U neadaptované LV nastává při akutní AR prudké vyrovnání tlaků mezi LV a aortou. Akutní AR je často bez dilatace LK. Proto dochází k předčasnému uzávěru MV a ke vzniku diastolické mitrální regurgitace, zvyšují se plnicí tlaky v LA a může vzniknout i plicní hypertenze s následnou trikuspidální regurgitací.

Adresa pro korespondenci:

doc. MUDr. Jan Kunstýř, Ph.D.

KARIM 1. LF UK a VFN

U Nemocnice 2

128 08 Praha 2

e-mail: jan.kunstyr@vfn.cz