Desfluran umožňuje snadné provedení wake-up testu při operaci skoliózy u dětí – kazuistika

Overview

Kazuistika popisuje průběh operace 14leté pacientky s BMI 22,1, která byla od svých 10 let v péči dětského ortopéda pro idiopatickou skoliózu. Korzet, který 4 roky nosila, již neposkytoval dostatečnou oporu, a byla proto indikována korekční operace instrumentariem SSE (Spinal Set Evolution). Pacientka byla v péči endokrinologa pro hypofunkci štítné žlázy na substituční terapii a dětského kardiologa pro akcidentální systolický šelest a bifascikulární blokádu. Při wake-up testu jsme ocenili výbornou řiditelnost a promptní reakce na změny koncentrací desfluranu. Pacientka se probudila do dobrého kontaktu a bezvadně vyhověla požadované výzvě. Desfluran zajistil hladkéa klidné probuzení do kvalitního kontaktu, a přispěl tak ke klidnému a zdárnému průběhu složité operace.

Klíčová slova:
skolióza – wake-up test u dětí – desfluran

ÚVOD

Ve FN v Motole je každoročně provedeno přibližně 30 elektivních operací páteře u pacientů ve věku od 5 do 18 let. Převážně se jedná o chirurgické řešení skoliózy. Výkony se provádějí v celkovéanestezii s orotracheální intubací v pronační poloze. Po naložení složitého instrumentaria před jeho konečným upevněním s ještě otevřenou operační ranou se provádí wake-up test, při kterém je intubovaný pacient v pronační poloze vyzván, aby zahýbal palci na obou dolních končetinách. Operatér tak kontroluje celistvost a správnou funkci míšních nervových vláken v operované oblasti. I přes to, že pacient tento úkon nacvičuje zpravidla týden před operací, jedná se z anesteziologického hlediska o velmi delikátní situaci.

POPIS PŘÍPADU

Kazuistika popisuje průběh operace 14leté pacientky s BMI 22,1 kg/m² (tělesná výška 172 cm, tělesná hmotnost 65 kg), která byla od svých 10 let v péči dětského ortopéda pro idiopatickou skoliózu. Korzet, který 4 roky nosila, již neposkytoval dostatečnou oporu, a byla proto indikována korekční operace instrumentariem SSE (Spinal Set Evolution). Pacientka byla v péči endokrinologa pro hypofunkci štítné žlázy na substituční terapii a dětského kardiologa pro akcidentální systolický šelest a bifascikulární blokádu. Další anamnéza byla nevýznamná.

Operace skoliózy byla provedena v říjnu 2012. Po premedikaci midazolamem 5 mg intramuskulárně byla převezena na operační sál, kde byla po úvodu do anestezie sufentanilem 40 µg, propofolem 180 mg a rokuroniem 50 mg orotracheálně intubována. Byly jí zavedeny invazivní vstupy – CŽK, přímé měření krevního tlaku, nazogastrická sonda a permanentní močový katétr. Byla napolohována do pronace. Doplňovaná anestezie byla vedena směsí O₂ + vzduch, sufentanilem, svalová relaxace byla zajištěna rokuroniem s měřením hloubky nervosvalové blokády přístrojem TOF Watch^®. Hloubka svalové relaxace byla udržována na TOF-count 1 až 2 opakovanými bolusy rokuronia. Inhalačním anestetikem byl desfluran v end-exspiračních koncentracích do 5 %. Chirurgický řez byl veden zadním přístupem od Th 6 k L 5 pá-teře. Po 215 minutách operace a 30 minut před požadovaným wake-up testem byl nasazen remifentanil v dávce 0,15–0,5 µg/kg/min. Do té doby bylo podáno 70 µ sufentanilu. Na pokyn operatéra bylo zahájeno probouzení z celkové anestezie, byl vysazen desfluran, remifentanil pokračoval v dávce 0,15 µg/kg/minutu. Při TOF-count 3 byl podán sugammadex v dávce 2 mg/kg. Po 7 minutách se pacientka probudila do plného kvalitního kontaktu, velmi dobré spolupráce a promptně vyhověla výzvě. TOF-ratio byl ≥ 0,9. Celková doplňovaná anestezie byla následně opět prohloubena a výkon hladce dokončen. Vlastní operace trvala 6 hodin 10 minut, s anesteziologickou přípravou, rentgenologickou kontrolou polohy CŽK a polohováním celkem 7 hodin 15 minut. S ohledem na kardiologickou anamnézu jsme nezaznamenali žádné nežádoucí příhody. Po operaci byla pacientka plánovaně ponechána intubovaná a přeložena na jednotku intenzivní péče, kde byla po 4 hodinách hladce extubována. Další hospitalizace proběhla bez komplikací.

DISKUSE

Wake-up test při pronační poloze k operaci skoliózy klade vysoké nároky na vyváženost doplňované anestezie a spolupráci pacienta. Je nutné vybalancovat všechny složky celkové anestezie a pacienta dostatečně edukovat [1]. Lze využít výhod inhalačních anestetik [2] i anestetik intravenózních [3]. Každé z nich mají své výhody i limity [4]. Operace skoliózy s nutností pacienta v průběhu výkonu probudit a vyzvat ke spolupráci se v naší nemocnici provádějí již déle než 15 let. Byla při nich používána různá, v dané době dostupná anestetika. V počátcích byl využíván fentanyl, vekuronium nebo atrakurium a halotan, později pak izofluran. V posledních letech používáme sufentanil, remifentanil, rokuronium a sevofluran [1, 4]. Nejnověji máme k dispozici také desfluran. Operace páteře mají svá anatomická a funkční specifika, která je nutno respektovat. I u těch nejrozsáhlejších výkonů je nutno dbát na neporušenou funkci nervů odstupujících z páteřního kanálu. Je také možné zvolit dostatečně hlubokou celkovou anestezii bez podání svalových relaxancií, avšak k povaze výkonu s tracheální intubací a pronační polohou je dostatečně hluboká nervosvalová blokáda téměř nepostradatelná [5]. Při přetrvávajícím nežádoucím účinku opioidů lze podat jejich antidotum naloxon, přetrvávající nervosvalovou blokádu, která brání provedení wake-up testu lze zvrátit pomocí inhibitorů acetylcholinesterázy (neostigminu) a nyní i nového antidota rokuronia (sugammadexu) [6, 7]. Co však nelze takto farmakologicky vyřešit je stav vědomí ovlivněný inhalačními anestetiky. Okamžik probouzení z celkové anestezie a wake-up test byl doposud pravidelně komplikován dezorientací, neklidem, spontánními pohyby horních i končetin, otáčením hlavy a často také celkovou nespoluprací pacienta [1–4, 8]. Desfluran zajistil hladké a klidné probuzení do kvalitního kontaktu, a bezpochyby tak přispěl ke klidnému a zdárnému průběhu operace.

ZÁVĚR

Při použití desfluranu jsme ocenili jeho výbornou řiditelnost a promptní reakce na změny koncentrací. Pacientka se probudila do dobrého kontaktu a bezvadně vyhověla požadované výzvě. Desfluran umožnil hladké a klidné probuzení do kvalitního kontaktu, a přispěl tak ke klidnému a zdárnému průběhu složité operace.

Konflikt zájmů

Ze strany autorů tohoto sdělení nedošlo ke konfliktu zájmů.

Do redakce došlo dne 7. 12. 2012.

Do tisku přijato dne 26. 4. 2013.

Adresa pro korespondenci:

Prim. MUDr. Tomáš Vymazal

KARIM, 2. LF UK, FN v Motole

V Úvalu 84

150 00 Praha 5

e-mail: tomas.vymazal@fnmotol.cz