Etické problémy při poskytování neodkladné péče

Po definici etiky uvádí autor charakteristiku neodkladné přednemocniční a nemocniční péče a etický pohled na problematiku této péče při jednotlivém a hromadném výskytu těžce raněných. Velkým etickým problémem jsou případy těžce raněných a kriticky nemocných, u kterých se intenzivní léčení stalo prokazatelně neúčinným a marným. Pak je indikován přechod na symptomatickou péči, protože postižený se dostal do fáze umírání. Rozhoduje vedoucí lékař při souhlasu všech dalších pečujících lékařů. Jsou doporučeny zásady pro přechod z intenzivního léčení na péči symptomatickou. Nemocný zemře na následky neléčitelného postižení zdraví, ne na lékařský výkon. Zabezpečení klidného průběhu umírání na neléčitelné postižení v souladu s etickými zásadami je jedním z důležitých úkolů lékaře.

Klíčová slova:
etika – intenzivní péče – umírání

Petr Příhoda definuje etiku jako filozofickou vědní disciplínu, která zkoumá morální hodnotu jednání, rozhodování o jednání a jeho důvody [1]. Etika stanovuje pravidla pro rozlišování dobra a zla, pro mravní jednání člověka a charakterizuje mravní hodnoty s přihlédnutím na převládající ideologické a náboženské názory v daném období a v dané části světa (např. křesťanství, judaismus, buddhismus, islám). Lékaře dodnes ovlivňují etické zásady Hippokratovy přísahy pocházející z 5. století př. n. l. Lékaři se promočním slibem zavazují konat maximum pro dobro nemocného [2] – tabulka 1. Soudobá upřesnění morálních závazků mohou čerpat z deklarace Spojených národů o lidských právech (1948), z deklarace Světové zdravotnické organizace (WHO) „Zdraví pro všechny v 21. století“, z dokumentu Rady Evropy „Ochrana lidských práv a důstojnosti smrtelně nemocných a umírajících“ [3] a z Úmluvy o biomedicíně, která se stala součástí našeho právního pořádku v roce 2001.

Po staletí byli nemocní a ranění léčeni málo účinnými prostředky a postupy. Lékaři byli bezmocnými svědky stonání a umírání následkem závažného onemocnění nebo úrazu. Průběh postižení mohli ovlivňovat toliko symptomaticky. Chirurgickým výkonům – nesmírně bolestivým, krvavým a vysoce rizikovým – se vyhýbali a přenechávali je řemeslníkům, lazebníkům. Postupovali eticky, protože konali pro nemocné to nejlepší, co mohli.

Pokrok v lékařství od 2. poloviny 19. století do dnešních dnů etickou problematiku významně ovlivnil. Postupně došlo k bezbolestnému a aseptickému operování, vznikla bakteriologie a radiodiagnostika, byla zavedena krevní transfuze, s rozvojem biochemie se stala možnou účinná kontrola vnitřního prostředí, byla vypracována infuzní terapie, došlo k rozpoznávání příčin nakažlivých onemocnění a zavedení účinné protiinfekční léčby a farmakoterapie. Souběžně s rozvojem hygieny a epidemiologie vzniklo veřejné zdravotnictví. Díky rozvoji dalších vyšetřovacích a léčebných metod vznikaly nové obory, mezi nimi anesteziologie a resuscitace, plastická chirurgie, ortopedie, pediatrická chirurgie, kardiochirurgie a vaskulární chirurgie, neurochirurgie a transplantační chirurgie. Traumatologie na vysoké úrovni pečuje o těžké úrazy. Mezi interními obory zmiňuji pediatrii, kardiologii a zejména intervenční kardiologii, dále gastroenterologii, nefrologii, radiodiagnostiku, radioterapii a onkoterapii. Střední délka života přesáhla v rozvinutých zemích 70 let.

Rozvoj lékařství přinesl s novými možnostmi nalézání příčin onemocnění a s rozvojem diagnostiky kauzální léčení. S ním jsou spojeny nové etické problémy.

Koncem roku 1974 vydalo české ministerstvo zdravotnictví 4 metodická opatření, která významně ovlivnila strukturu našeho zdravotnictví (tab. 2 ). Na jejich přípravě aktivně pracovali tehdejší představitelé anesteziologie v čele s J. Hoderem. Především byly formulovány Zásady diferencované péče, která se dělí na pět stupňů: resuscitační péče, intenzivní péče, standardní péče, dlouhodobá a rehabilitační péče a symptomatická péče. Tyto zásady se staly se podnětem k vytváření lůžkových částí ARO a oborových jednotek intenzivní péče (JIP). Stanovují, že jednotlivé stupně diferencované péče příslušejí nemocným podle kvality jejich základních životních funkcí a podle prognózy.

K dalším metodickým opatřením patřily: Zásady organizace a poskytování první pomoci, Zásady organizace služby rychlé zdravotnické pomoci a Koncepce oboru anesteziologie a resuscitace [4]. Soubor citovaných zásad se stal v našem zdravotnictví podnětem k organizování odborné přednemocniční a nemocniční neodkladné péče.

Poskytování péče těžce raněnému nebo kriticky nemocnému od okamžiku postižení, během akutní fáze léčení a v průběhu dlouhodobé péče je v naprostém souladu s etickým požadavkem podle promočního slibu lékařů konat „maximální dobro pro nemocného“. Lékaři Zdravotnické záchranné služby (ZZS), poskytující přednemocniční neodkladnou péči na místě úrazu a během transportu raněného do vhodného zdravotnického zařízení vrtulníkem nebo sanitním vozem, konají v zájmu záchrany ohroženého života stabilizováním jeho základních životních funkcí a prevencí závažných komplikací. Rovněž všichni lékaři, kteří přebírají těžce raněného nebo kriticky nemocného pacienta do nemocniční neodkladné péče na urgentním příjmu nemocnice nebo kliniky/oddělení, naplňují při léčení šoku a při odborném ošetřování postižených na lůžkách vybavených pro intenzivní léčení nebo na operačním sále etický závazek podle promočního slibu.

V případě hromadného výskytu raněných postupují lékaři výjezdových skupin ZZS v souladu s pravidly pro takové případy. Podmínky pro poskytování zdravotnické pomoci jsou jiné než při péči o jednotlivé postižené. Činnost zdravotníků musí být podřízena zásadě zachránit co nejvíce ohrožených životů při nepoměru kapacit zdravotnických prostředků na místě neštěstí a potřebou poskytovat pomoc velkému počtu raněných. Zdravotnickou pomoc zahajuje prvotní třídění raněných mezinárodně přijatou metodou START do 4 skupin podle stupně ohrožení života (1. urgentní pomoc, 2. odložená pomoc, 3. lehce ranění-chodící, 4. mrtví). Dochází k přidělování zdravotnické pomoci postiženým v zájmu záchrany života co největšího počtu raněných. Na příjmovém pracovišti nemocnice provádí odborné třídění těžce raněných chirurg, který stanoví pořadí a rozsah chirurgického ošetřování s ohledem na potřebu ošetřit v krátké době velký počet raněných. Záleží na kapacitě příjmového pracoviště: na počtu a kvalifikaci přítomných lékařů a dalších zdravotnických pracovníků, na počtu operačních sálů a lůžek vybavených pro intenzivní léčení a na dostupnosti materiálního vybavení. Pokud se stav některého těžce raněného zhorší a jeho prognóza se stane beznadějnou, rozhodne chirurg o přechodu na symptomatickou péči. Při hromadném výskytu osob postižených akutní intoxikací, akutním ozářením pronikavou radiací nebo prudce probíhající život ohrožující nákazou postupují lékaři a záchranáři na místě hromadného výskytu při třídění podobně, ale s přihlédnutím ke zvláštnostem vyplývajícím z druhu postižení včetně nezbytnosti chránit pracovníky ZZS používáním ochranných prostředků a postupů [5].

Naznačený postup je za mimořádných podmínek v souladu s etickým požadavkem konat „maximální dobro pro nemocného“.

Závažné etické problémy při péči o těžce raněné a kriticky nemocné nastávají při poskytování intenzivního léčení v případech, kdy na veškeré vynakládané léčebné úsilí nemocný nereaguje. U každého těžce postiženého musí být průběh léčení a jeho účinnost posuzovány přísně individuálně, s ohledem na věk, životní perspektivu, imunorezistenci, rezistenci na farmakoterapii a jeho závislost na přístrojové a nutriční podpoře. Pokud se stav těžce postiženého v kritickém stavu nezlepšuje, další léčení je marné a není naděje na zlepšení, je na místě rozhodnutí o ukončení intenzivního léčení a přechodu na symptomatickou péči. Toto rozhodnutí je nesmírně závažné, protože je konstatováním skutečnosti, že stav nemocného přešel do nezvratné fáze umírání. Je třeba, aby o jeho správnosti byli přesvědčeni všichni lékaři účastnící se intenzivního léčení. Rozhodnutí je třeba zapsat do dokumentace s výstižným odůvodněním a potvrdit zúčastněnými lékaři. Souhlas je třeba projednat s nemocným, pokud je při jasném vědomí, aby mohl svou situaci posoudit. Pacient na prahu umírání však bývá v bezvědomí, takže jeho souhlas ke změně léčebného režimu není možno získat. O stavu nemocného musí být podrobně informováni jeho nejbližší příbuzní. Tím se lze vyhnout pozdějším výtkám, pochybnostem nebo stížnostem [6, 7, 8, 9, 10].

Přechod na symptomatickou péči nesmí mít bezprostředně za následek smrt. Nemocný zemře následkem těžké, nezvládnutelné poruchy zdraví, nikoliv následkem lékařského výkonu. Nesouhlasím s těmi lékaři, kteří po zjištění marnosti intenzivního léčení přeruší umělou plicní ventilaci nemocného a čekají na zástavu srdeční akce [11]. Doporučuji dodržování zásad, podle kterých postupoval můj dlouholetý spolupracovník a dlouholetý vedoucí resuscitační části ARO Jan Pokorný [12]:

• Nemocný nesmí trpět bolestmi a úzkostmi.
• Nemocný nesmí trpět hladem a žízní.
• Nemocný se nesmí dusit.

Za správný postup považuji ukončení antiinfekční léčby a masivní podpory krevního oběhu. Nitrožilní podávání krystaloidních roztoků pokračuje. Pokud je nemocný uměle ventilován, pokračuje mechanická podpora dýchání, protože její vysazení by mělo za následek smrt udušením. Podávání analgetik a antifobik ve farmakologických dávkách pokračuje podle indikace. Vzniklé arytmie včetně zástavy srdeční akce nejsou léčeny. Neodvratné umírání neprodlužujeme, ani nezkracujeme.

Tento postup považuji za etický a v souladu s promočním slibem lékaře.

Poskytování přednemocniční a nemocniční neodkladné péče vede k záchraně mnoha bezprostředně ohrožených životů úrazem nebo akutním onemocněním. Příznivé výsledky jsou nicméně zaplaceny osudem těch postižených, kteří by bez snahy o záchranu nepochybně zemřeli již na místě nehody nebo brzo po náhlém postižení. Resuscitační úsilí a pokračující intenzivní léčení nezachranitelných prodlužuje jejich zápas o život do doby, než se ukáže být marným. Lékaři nejsou všemocní a lidé nejsou nesmrtelní. Rozpoznat ve správný čas marnost léčení, a umožnit tak nemocnému důstojný konec života je součástí poslání lékaře.

Za cenné připomínky k této práci děkuji doc. MUDr. Jarmile Drábkové, CSc., doc. MUDr. Janu Pokornému, DrSc., a prof. MUDr. Karlu Cvachovcovi, CSc., MBA.

Došlo 17. 5. 2009.

Přijato 16. 9. 2009.

Adresa pro korespondenci:

Prof. MUDr. Jiří Pokorný, DrSc.

Pod Krocínkou 9

190 00 Praha 9

e-mail: jiri.krocinka@volny.cz