Nefarmakologická liečba dny

Souhrn

Dna je metabolicky podmienená kĺbová choroba charakterizovaná recidivujúcimi epizodickými artritídami. Celková incidencia a prevalencia ochorenia stúpa. Posledné epidemiologické prieskumy naznačujú, že výskyt hyperurikémie a dny v mnohých krajinách vzrástol najmä v posledných desaťročiach. Možné vysvetlenie predstavuje zníženie pohybovej aktivity a zmena stravovacích návykov. Životný štýl pacientov predstavuje jeden z kľúčových faktorov prispievajúcich k rozvoju hyperurikémie. Pre pacientov predstavuje dôležitú časť terapie nefarmakologická liečba prostredníctvom zmien faktorov životného štýlu, ako sú diétne opatrenia, kontrola hmotnosti a primeraná hydratácia a dostatok pohybu. Zmeny životného štýlu môžu u pacientov priniesť priaznivé zmeny zdravotného stavu. Vzťahy medzi hladinou kyseliny močovej v sére, hyperurikémiou, obezitou a metabolickým syndrómom sú dobre preskúmané. Vyššia koncentrácia kyseliny močovej v sére pozitívne koreluje s indexom telesnej hmotnosti (BMI) a metabolickým syndrómom. Optimalizácia BMI môže viesť k zlepšeniu hyperurikémie pacientov. Ďalšie dôležité zmeny zahŕňajú zastavenie konzumácie alkoholu, obmedzenie príjmu sladených nápojov, zvýšenie príjmu mliečnych výrobkov, nekonzumáciu vnútorností, morských rýb, údenín. Dôležitú časť liečby predstavuje aj správna hydratácia.

Klíčová slova:

DNA – nefarmakologické postupy – výživa – cvičenie

Kľúčové body

„ Zvýšiť pohybovú aktivitu u pacientov

„ Prestať konzumovať alkohol

„ Znížiť príjem fruktózy

„ Obmedziť príjem sladených nápojov

„ Zvýšiť príjem mliečnych výrobkov

„ Nekonzumovať vnútornosti

„ Nekonzumovať morské ryby

„ Nekonzumovať údeniny

„ Striedma konzumácia mäsa

„ Dostatočná hydratácia

Dna je metabolicky podmienená kĺbová choroba charakterizovaná recidivujúcimi epizodickými artritídami. Dna sa vyznačuje kryštalizáciou kyseliny močovej v kĺboch alebo okolí kĺbov (1). Je to prevládajúci dôsledok zápalovej artritídy, ktorá zvyčajne spôsobuje dyskomfort s intenzív- nou bolesťou. Najčastejším symptómom dny je spontánne ustupujúca akútna monoartritída (2), ktorá v 60–80 % prípadoch postihuje prvý metatarzofalangálny kĺb. Dna postihuje aj ďalšie kĺby ako členky, kolená, zápästia, lakte a prsty rúk (3). U starších pacientov sa dna môže prejaviť chronickými bolesťami na kĺboch, ktoré sa omylom môžu považovať za príznak reumatoidnej artritídy alebo osteoartrózy (4). Zlatým štandardom v diagnostike je kryštalografická analýza a dôkaz nátrium urátu pod polarizačným mikroskopom (5). Ďalším dôležitým diagnostickým markerom je výskyt najmenej jedného akútneho dnavého ataku na periférnych kĺboch (6). Nápomocné v diagnostike môžu byť aj zobrazovacie metódy ako ultrazvuk a CT (7). Okrem charakteristických prejavov akútnej artritídy je pri dne dôležitým stavom hyperurikémia. Príčinou hyperurikémie môže byť buď nadprodukcia kyseliny močovej alebo jej znížené vylučovanie. U pacientov s akútnym záchvatom je však možné zaznamenať aj normálne hladiny kyseliny močovej. Hyperurikémia je stále najuznávanejšou príčinou a najdôležitejším rizikom faktorom rozvoja dny, aj keď iba a v skutočnosti malý podiel ľudí s hyperurikémiou si vyvinie dnu. Dna je jednou z najčastejších zápalových artritíd u mužov. Celková incidencia a prevalencia ochorenia stúpa. Posledné epidemiologické prieskumy naznačujú, že výskyt hyperurikémie a dny mnohých krajinách vzrástol najmä v posledných desaťročiach. Celková prevalencia sa pohybuje na úrovni < 1 % do 6,8 % a incidencia 0,58–2,89 na 1,000 osôb ročne (8). Možné vysvetlenie predstavuje zníženie pohybovej aktivity a zmena stravovacích návykov. Hyperurikémia je spojená s rôznymi patologickými stavmi ako hypertenzia, inzulínová rezistencia, kardiovaskulárne ochorenia (9) a obličkové choroby. Životný štýl pacientov predstavuje jeden z kľúčových faktorov prispievajúcich k rozvoju hyperurikémie. Pre pacientov predstavuje dôležitú časť terapie nefarmakologická liečba prostredníctvom zmien faktorov životného štýlu, ako sú diétne opatrenia, kontrola hmotnosti a primeraná hydratácia a dostatok pohybu. Zmeny životného štýlu môžu u pacientov priniesť priaznivé zmeny zdravotného stavu.

Cvičenie a dna

V bežnej populácií je cvičenie spojené s pozitívnymi vplyvmi na fyzické, mentálne, sociálne a kognitívne zdravie. Pravidelne cvičenie je asociované so znížením úmrtnosti spôsobenými viacerými faktormi. Cvičenie má významný vplyv na index telesnej hmotnosti (BMI). Pravidelné cvičenie je spojené so znížením kardiovaskulárnych ochorení a zlepšením respiračnej funkcie (10, 11). Pozitívne vplýva na metabolické parametre . Cvičenie preukázalo priaznivé účinky na kostnú minerálnu denzitu (BMD), svalovú hmotu a tiež funkčnú kapacitu kardiovaskulárneho systému (12).

Vzťahy medzi hladinou kyseliny močovej v sére, hyperurikémiou, obezitou a metabolickým syndrómom sú dobre preskúmané. Vyššia koncentrácia kyseliny močovej v sére pozitívne koreluje s indexom telesnej hmotnosti (BMI) a metabolickým syndrómom. Zníženie hmotnosti u pacientov môže viesť k zníženiu hyperurikémie pacientov. Ako postup na zníženie hmotnosti pacientov je možné využiť diétne úpravy a cvičenie. Pri redukcii hmotnosti pacientov je možné predpokladať, že zníženie hodnôt kyseliny močovej je spôsobené zlepšením metabolického syndrómu. Redukcia hmotnosti spôsobená denným cvičením a primeraným kalorickým príjmom môže pomôcť znížiť riziko dny, inzulínovej rezistencie a asociovaných komorbidít, ako aj hladiny kyseliny močovej v sére. Inzulínová rezistencia a hyperinzulinémia spôsobená viscerálnou obezitou vedie k zvýšenej reabsorpcii sodnej monokarboxylovej kyseliny pomocou výmeny sodíka a monokarboxylovej kyseliny (SMCT) s kyselinou močovou cez URAT1, čo vedie k zvýšenej kyseline močovej v sére.

Cvičenie, s intenzitou na úrovni 70 % VO2 max zvyšuje degradáciu nukleotidov adenínu a produkciu kyseliny mliečnej a tiež indukuje uvoľňovanie noradrenalínu, čo vedie k zvýšeniu plazmatickej koncentrácie a vylučovaniu oxypurínov močom.

Yamashita et al. (13) testovali 27 pacientov s nadváhou, ktorí podstúpili redukčné programy v znižovaní celkového príjmu kalórií (1 500 až 800 kcal/deň) a cvičenie (chôdza, jazda na bicykli, stacionárny bicykel) a zistili, že pomer clearence kyseliny močovej/clearence kreatinínu sa postupne zvyšoval takmer na normálnu úroveň, zatiaľ čo hladina kyseliny močovej v sére sa počas redukcie telesnej hmotnosti znížila. Scott a Sturge (14) zistili, že 24-hodinové vylučovanie kyseliny močovej bolo významne znížené redukciou hmotnosti bez zmeny clearence kyseliny močovej.

Dessein et al. (15) zaznamenali priaznivé účinky zníženia hmotnosti pri znížení dnavých záchvatoch ako aj hladiny kyseliny močovej v sére a lipidového profilu. U 16 pacientov s diétou 1600 kcal /deň prišlo k strate hmotnosti o 7,7. ± 5,4 kg (P = 0,002) a znížila sa frekvencia mesačných záchvatov dny z 2,1 ± 0,8 na 0,6 ± 0,7 (P = 0,002), hladina kyseliny močovej v sére sa znížila z 0,57 ± 0,10 na 0,47 ± 0,09 mmol/l (P = 0,001).

Tsunoda et al. (16) liečili pacientov s nadváhou s hypertenziou nízkoenergetickou diétou (3 360 kJ/deň počas 3 týždňov) a zistili, že kyselina močová v sére sa znížila (0,4 ± 0,2 mg/dl, P < 0,05) spolu so zlepšením inzulínovej rezistencie.

Fruktóza a dna

 Nedávno uskutočnené prospektívne epidemiologické, nutričné štúdie poskytli nový pohľad na úlohu stravovacích faktorov. Zmena diétnych návykov môže predstavovať potencionálny benefit pri liečbe dny. Pacienti s dnou majú tendenciu často ku zlým diétnym návykom. Identifikácia rizikových faktorov, ktoré sú modifikovateľné dostupnými opatreniami, je dôležitým prvým krokom pri prevencii a zvládaní tohto bolestivého stavu. Riziko vzniku dny môže byť asociované s vyššou spotrebou sladených nápojov s vyšším obsahom fruktózy. Zvýšenú prevalenciu dny je možné pravdepodobne vysvetliť aj zvýšeným nárastom konzumácie fruktózy, ako aj k zvýšenú prevalenciu a incidenciu obezity a metabolického syndrómu

Fruktóza je jednoduchý cukor. V poslednom desaťročí nastalo zvýšenie konzumácie stolového cukru a kukuričného sirupu s vysokým obsahom fruktózy, čo úzko koreluje so zvýšeným výskytom obezity, metabolického syndrómu, diabetu mellitus, hyperurikémie a dny. Fruktóza sa metabolizuje v pečení pomocou frutokinázy na fruktózu-1-fosfát. Spotrebuje sa pri tom ATP. Spotreba fosfátov vedie k zníženej recyklácii ATP a aktivuje adenozínmonofosfát (AMP) deaminázu, ktorá je potlačená fosfátom, potom následne zvyšuje degradáciu AMP na inozínmonofosfát (IMP), inozín, hypoxantín, xantín a nakoniec kyselinu močovú.

 Zvýšené hladiny kyseliny močovej vyvolané vysokou spotrebou fruktózy sú pravdepodobne spojené s depléciou ATP v pečeni. Experimentálna strava s vysokým obsahom fruktózy vedie k zníženiu clearence kyseliny močovej a vylučovanej frakčnej kyseliny močovej v porovnaní s diétou s nízkym obsahom fruktózy, čo naznačuje, že znížené vylučovanie kyseliny močovej v moči môže prispieť k hyperurikémii vyvolanej fruktózou. Nadmerná konzumácia stravy s vysokým obsahom fruktózy je spojená so vznikom inzulínovej rezistencie, ktorá sama môže spôsobiť zníženú exkréciu kyseliny močovej alebo zvýšenú tvorbu kyseliny močovej. Účinok konzumovanej fruktózy na kyselinu močovú je však ešte potrebné objasniť, jednoznačný mechanizmus nie je istý.

Vysoký obsah fruktózy sa nájde aj v ovocí. Striedma konzumácia ovocia s vyšším obsahom fruktózy však nemusí vieš ku zvýšenému riziku dnavého ataku. Vysvetlenie je možné z niekoľkých dôvodov, vrátane relatívne malého množstva fruktózy v jednom ovocí a tiež, v prítomnosti ďalších látok v ovocí, ktoré pôsobia na metabolizmus kyseliny močovej.

Choi et al. (17) testovali riziko konzumácie sladených nápojov a vzniku dny. Zahrnuli celkovo 46 393 mužov bez dny. Muži, ktorí denne konzumovali viac ako 2 sladené nápoje denne, mali o 85 % väčšie riziko vzniku dny v porovnaní s zriedkavými konzumentami (RR = 1,85; 95% CI: 1,08–3,16; P < 0,001) Konzumácia sladených nápojov bola signifikatne asociovaná so vznikom dny. Podobnú meta-analýzu testovali aj Ebrahimpour-Koujan (18). Do analýzy bolo zahnutých 10 štúdii. Konzumácia sladených nápojov a fruktózy bola spojená so zvýšením rizikom dny (ES 1,35; 95% CI: 1,1–1,55). Konzumácia sladených nápojov predstavovala o 35% vyššie riziko vzniku dny (ES. 1,35; 95% CI: 1,19–1,52).

Alkohol

Ďalší dôležitý faktor predstavuje zníženie až úplne zastavenie konzumácie alkoholických nápojov. Konzumácia alkoholu predstavuje zvýšené riziko hyperurikémie. Asociácia medzi zvýšeným príjmom alkoholu a hyperurikémiou a rizikom dny sa ukázala v mnohých štúdiách. V roku 2013 v metaanalýze so 42 924 účastníkmi (19) hodnotil relatívne riziko (RR) a riziko vzniku dny pri konzumácii alkoholu. Konzumácia alkoholu predstavovala významné riziko pre vznik dny 1,98 (95% CI, 1,52–2,58).

Ďalším častým alkoholickým nápojom je pivo. Pivo obsahuje okrem purínov aj veľa aminokyselín. Každá aminokyselina má dva izoméry (l- a d-aminokyseliny) (20). V pive bol pozorovaný pomerne vysoký obsah d-aminokyselín (DAA). DAA v pive tak môžu byť jedným z faktorov, ktoré spôsobujú zvýšenie kyseliny močovej. Nadmerný príjem piva môže zvýšiť hladinu kyseliny močovej v sére, čo vedie k vysokému riziku dny.

Príjem purínov

Kyselina močová je u ľudí konečným produktom metabolizmu purínov. Existuje predpoklad, že nadmerný príjem purínov v strave bude viesť k zvýšeniu kyseliny močovej v sére. Nie všetky potraviny obsahujúce puríny však majú rovnaký účinok na hladinu kyseliny močovej v sére a vedú k zvýšenému riziku dny.

Súvislosť medzi stravou bohatou na puríny a zvýšenou koncentráciou kyseliny močovej v sére a rizikom dny je už dlho známa. Kyselina močová je konečný produkt odbúravania purínov, takže sa u pacientov s dnou sa obyčajne odporúča vyhnúť sa potravinám bohatým na puríny. Niekoľko aspektov vzťahu medzi stravou bohatou na puríny a hyperurikémiou a dnou je neistých, a preto dôsledky pre výživové odporúčania pre nich nie sú v súčasnosti jednoznačne definované. Rozsiahla prospektívna štúdia dny, ktorá zahŕňala 47 150 mužov, nepreukázala súvislosť medzi spotrebou zeleniny bohatej na puríny a rizikom dny. Predpokladá sa však, že zvýšený obsah vlákniny vedie k inhibícii absorpcie v tráviacom trakte. Toto zistenie napadlo súčasné odporúčanie obmedziť príjem zeleniny bohatej na puríny u pacientov s dnou. Potraviny s vyšším obsahom purínov ako vnútornosti alebo morské ryby však stále predstavujú rizikový faktor pre vzplanutie symptómov dny.

Mliečne produkty

Mliečne výrobky sa považujú za dôležitý diétny faktor na zníženie kyseliny močovej v sére a riziko rozvoja dny. Ako potencionálny mechanizmus je možné predpokladať urikozurické účinky kazeínu a lakto-albumínu a eventuálne nízky obsah purínov. Ďalší potenciálny mechanizmus predstavuje kyselina orotová, ktorá je prítomná v mlieku. Jej ďalší potencionálny mechanizmus predstavuje zníženie reabsorpcie kyseliny močovej a podporuje jej vylučovanie obličkami (21).

Zgaga et al. (22) testovali vplyv jednotlivých zložiek výživy na hladinu kyseliny močovej. Priemerná hodnota kyseliny močovej bola 283,8 ± 72,1 mmol/dL (ženy: 260,1 ± 68,9 mmol/dL a muži: 302,3 ± 69,2 mmol/ dL). Príjem mliečnych výrobkov, vápnika, laktózy bol asociovaný so znížením kyseliny močovej (p = 0,008, p = 0,003, p = 0,0007). Zvýšená konzumácia sladených nápojov bola spojená s vyššími hodnotami kyseliny močovej (p = 0,008). Zelenina so zvýšeným obsahov purínov nebola asociovaná so zvýšenými hladinami kyseliny močovej (p = 0,38).

Mäso a morské plody

Keďže potraviny s vysokým obsahom bielkovín majú tendenciu obsahovať veľké množstvo purínov, pacientom s dnou alebo hyperurikémiou sa vo všeobecnosti odporúča vyhnúť sa zdrojom potravy s vysokým obsahom bielkovín vrátane mäsa, morských plodov, sóje a nelúpaných strukovín. Údaje týkajúce sa vzťahu medzi potravinovými zdrojmi bielkovín a dnou však zostávajú nejasné.

Bohatý zdroj purínov predstavuje mäso a morské plody (23). Teň et al. (24) testovali vzťah medzi spotrebou potravinových bielkovín z jej hlavných zdrojov a rizikom dny v čínskej populácii. Zaradených bolo 63,257 čínskych obyvateľov. Riziko vzniku dny bolo asociované s vyššou konzumáciou bielkovín (1,27 (1,12–1,44; P < 0,001) pre celkové množstvo proteínov, 1,27 (1,11–1,45; P < 0,001) hydinu, 1.16 (1,02–1,32; P = 0.006) ryby a morské plody, 0,86 (0,75–0,98; P =0,018) pre sóju 0,83 (0,73–0,95; P = 0.012) pre strukoviny. Nezistili sa žiadne štatisticky významné súvislosti s príjmom bielkovín z iných zdrojov (červené mäso, vajcia, mliečne výrobky, obilia alebo orechy a semená).

Čerešne

Čerešne predstavujú nutričné bohaté ovocie, ktoré obsahuje rôzne chemické zlúčeniny, ktoré sa osvedčili pre pacientov s dnou. Rôzne druhy ovocia, sa považujú za prospešné pri znižovaní hladín kyseliny močovej. Niekoľko štúdií uvádza, že extrakt z čerešní sa môže užívať ako doplnok na zníženie hladín kyseliny močovej u pacientov trpiacich dnou. Čerešne sa ako alternatívny doplnok využívajú pri liečbe dny už dlhšiu dobu. Potencionálny účinok môže byť vysvetlený vysokým obsahom antioxidantov v čerešniach a višňach. Štúdia so 633 pacientmi s potvrdenou dnou, po dobu 1 roka zistila, že tí, ktorí konzumovali čerešne (10 až 12 čerešní denne) alebo extrakt z čerešní po dobu 2 dní, mali riziko znížené o 35 % (25). Chen et al. (26) testovali efektivitu konzumácie čerešní a zníženého rizika vzniku dnavého ataku. Zahrnutých bolo šesť štúdii, ktoré potvrdili benefit konzumácie čerešní z pohľadu rizika dnavého ataku.

Káva

Káva je jedným z najpopulárnejších nápojov na svete. Existujú dôkazy, že konzumácia kávy je nie je spojená so zvýšenými dlhodobými zdravotnými rizikami u zdravých jedincov.

Zistilo sa, že spotreba kávy je spojená so zníženou hladinou kyseliny močovej v sére a frekvenciou hyperurikémie. Kiyohara et al. (27) testovali vzťah konzumácie kávy a koncentráciou kyseliny močovej v sére u 2 240 mužov v Japonsko. U týchto mužov bol potvrdený inverzný vzťah medzi konzumáciou kávy a hladinou kyselina močovej.

Park et al. (28) testovali vzťah medzi konzumáciou kávy a hladiny kyseliny močovej. Zahrnutých bolo celkovo 9 štúdii s 175,310 probandami. Meta-analýza zaznamenala zníženie kyseliny močovej u ľudí po pravidelnej konzumácii kávy. U žien bol tento efekt zaznamenaný pri 4–6 šálkach denne a u mužov pri 1–3 šálkach denne.

Limitácie

Väčšina štúdií vykonaných v tomto ohľade je založená na epidemiológii, pričom údaje sa zbierajú prostredníctvom dotazníkov. Kauzálny vzťah je vyhodnocovaný na základe observácie a na potvrdenie kauzálneho vzťahu je potrebných viac intervenčných štúdii. Dôležitú úlohu zohráva tiež individualita každého človeka. Benefit konzumácia mliečnych výrobkov nemôže byť dosiahnutý u pacientov s intoleranciou laktózy prípadne s alergiou na kazeín a pod. Do určitej miery sú rizikové faktory vzájomne poprepájané a nie je možné ich posudzovať individuálne. Benefit z optimálnej výživy a dostatočného pohybu môže mať preiotropný účinok pri liečbe dny a asociovaných komorbidít.

Záver

Optimalizácia životného štýlu u pacientov môže viesť k zlepšeniu zdravotného stavu pacientov s dnou. Medzi základne zmeny patrí dostatočná pohybová aktivita. Ďalšie dôležité zmeny zahŕňajú zastavenie konzumácie alkoholu, obmedzenie príjmu sladených nápojov, zvýšenie príjmu mliečnych výrobkov, nekonzumáciu vnútornosti, morských rýb, údenín. Dôležitú časť liečby predstavuje aj správna hydratácia.

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:

Mgr. Dávid Líška

david.liska@umb.sk

Univerzita Mateja Bela, Filozofická fakulta, Katedra telesnej výchovy a športu

Tajovského 40, 974 01 Bánská Bystrica, Slovenská republika

Článek přijat redakcí: 10. 9. 2020

Článek přijat po recenzích k publikaci: 21. 2. 2021