Možnosti ultrasonografické diferenciace krčních a axilárních lymfadenopatií

Souhrn

Technický rozvoj ultrasonografie spojený se zvyšováním rozlišovací schopnosti rozšířil také možnosti detekce a diferenciace lymfatických uzlin. V běžné klinické praxi se nejčastěji setkáváme s požadavky na ultrasonografické posouzení lymfatických uzlin na krku a v axile v souvislosti se zánětlivým nebo nádorovým onemocněním. I když přesná diferenciace přísluší histopatologovi, existují echomorfologická kritéria, která umožňují s velkou pravděpodobností určit maligní charakter uzliny. Je to především zakulacený tvar uzliny, vyjádřený hodnotou tvarového indexu blízkou 1, ostré ohraničení, heterogenní struktura a především vymizení hilového znaku. Jako doplňující kritéria slouží u výrazněji zvětšených uzlin periferní charakter prokrvení a zvýšené hodnoty impedančních indexů (RI > 0,8 a PI > 1,8) v přívodních artériích.

Klíčová slova:
lymfatické uzliny - ultrasonografie - barevný doppler - prokrvení

Úvod

Nejsnáze přístupnou oblastí pro ultrazvukové vyšetření lymfatického systému je oblast hlavy a krku. Zde nacházíme lymfatické uzliny v několika typických povrchových a hlubokých lokalizacích. K jejich zvětšení dochází při zánětlivých i nádorových onemocnění hlavy a krku nebo mohou být znakem celkového onemocnění. Jinou častou oblastí ultrasonografického zájmu jsou uzliny supraklavikulární a axilární při onemocnění prsů u žen a uzliny v oblasti břicha a malé pánve - paraaortální a ingvinální.

Z morfologického hlediska je každá uzlina ohraničena vůči okolí vazivovým obalem. Z něho vystupují opěrná septa, oddělující síť sinusů s fagocyty a lymfocyty. Krevní zásobení uzliny ústí do hilu. Dostředivé lymfatické cévky vstupují do uzliny na konvexní straně a lymfa opouští uzlinu v hilu. Základní tvar uzliny je protáhle švestkovitý (podélný průměr nejméně 2krát větší než příčný).

Základní příčiny zvětšení mízních uzlin jsou dvě. Prvou příčinou jsou záněty a infekce, a to jednak místní, jednak celkové (mononukleóza, toxoplasmóza, TBC, AIDS), způsobené jak bakteriemi, tak viry. Druhou příčinu představují nádorové procesy, a to jak generalizované (lymfomy, leukemie), tak lokalizované v podobě metastáz v regionálních uzlinách.

Metodika ultrasonografického vyšetření lymfatických uzlin

Jak již bylo uvedeno, ultrazvukovému vyšetření jsou nejsnáze přístupné uzliny krční oblasti. Pacienta vyšetřujeme na lehátku v poloze na zádech s podloženými lopatkami. Podobně postupujeme i v oblasti axily, kde vyšetřujeme v poloze na boku se vzpaženou horní končetinou. K vyšetření používáme lineární sondu s maximální frekvencí, nejlépe v rozsahu 10 - 14 MHz. Výjimečně u obézních nebo ultrazvukem špatně vyšetřitelných pacientů používáme konvexní sondu o nižších frekvencích [11]. Uzliny vyšetřujeme jak v podélných, tak v příčných řezech. Normální, nezvětšené mízní uzliny většinou ultrasonograficky neprokazujeme. Zřetelnějšími pro ultrazvukové vyšetření se stávají, jsou-li zvětšené. Pak je prokazujeme jako výrazně hypoechogenní, většinou protáhle vejčité ploché útvary bez výraznější vnitřní struktury, s nevelkým odrazivějším podlouhlým centrem, označovaným jako hilus uzliny (obr. 1). V ojedinělých případech nalézáme mízní uzliny výrazně zvětšené, mnohdy spojené v bizarní útvary, v nichž je obtížné jednotlivé uzliny odlišit.

V naší studii jsme pracovali s přístrojem Toshiba Powervision 6000, vybaveným lineární sondou s frekvenčním rozsahem 6 - 12 MHz.

Možnosti diferenciace zvětšených uzlin

I když jistotu, zda se jedná o zánětlivou nebo nádorovou uzlinu poskytne jen histologické vyšetření, přesto jsou hledána echografická kritéria jako pomocné znaky při diferenciaci benigních a maligních uzlin. Uzliny lze diferencovat podle tvaru, ohraničení, vnitřní struktury a charakteru perfuze.

A) Podle tvaru

Reaktivní uzliny i při svém zvětšování si do jisté míry udržují svůj základní tvar. Naproti tomu základním znakem maligní transformace uzliny je změna jejího tvaru z protáhle švestkovitého do vejčitého až kulovitého - uzliny mají tendenci se zakulacovat. Byla snaha najít kvantitativní míru této tvarové změny a byly proto definovány dva tvarové indexy zakulacení, jejichž základem je poměr délky a šířky zvětšené uzliny. Liší se v tom, který délkový údaj je brán za základní. Oba vycházejí ze základní skutečnosti, že délka normální uzliny je nejméně 2krát větší než její šířka.

U podélně-příčného indexu (L/T indexu)je základem délka uzliny a k ní je vztahován příčný průměr. Tento index bývá také někdy označován podle autora jako Solbiatiho index - SI [15]. Je-li jeho hodnota ≥ 2, jedná se s velkou pravděpodobností o benigní uzlinu.

Příčně-podélný index (T/L) vychází ze zjištění některých autorů, že vzhledem k rozmanitosti tvarů uzlin je příčný průměr stabilnější hodnotou než průměr podélný [3,18]. Pravděpodobný benigní charakter uzliny vyjadřuje jeho hodnota ≤ 0,5 (obr. 1).

Za výraz maligní transformace uzliny je u obou indexů považována hodnota blížící se 1.

B) Podle struktury

Struktura uzlin neskýtá mnoho možností k jejich diferenciaci. Za základní znak benignity se považuje hyperechogenní střed vycházející z jednoho pólu uzliny představující hilus uzliny a označovaný jako hilový znak (obr. 1). Zbytek uzliny je výrazně hypoechogenní a homogenní, bez zřetelnější struktury. Za výraz malignity je považováno vymizení hilového znaku a vznik heterogenní echostruktury (obr. 2). Pozdním znakem tumorózní invaze do lymfatických uzlin jsou nekrotická ložiska ve zvětšených uzlinách. Lze rozlišovat cystickou nekrózu, projevující se téměř anechogenními ložisky, a koagulační nekrózu, charakterizovanou poněkud zvýšenou odrazivostí.

S tvarem souvisí úzce i velikost uzlin. Přesná rozměrová kritéria pro zvětšené uzliny jsme ani v literatuře nenašli. Všeobecně se soudí, že hraničním rozměrem, od něhož je třeba považovat uzlinu za zvětšenou, je 10 mm v podélném průměru a 5 mm v příčném průměru. U uzlin hraniční velikosti je také často obtížné posoudit stupeň maligní transformace. Pravděpodobnost metastatického postižení mízních uzlin totiž významně stoupá s jejich velikostí.

Strukturním znakem je i ohraničení uzliny. Zánětlivé uzliny, včetně tuberkulózních, mají většinou neostré okraje. Naproti tomu metastatické a lymfomatózní uzliny mají většinou okraje ostré v důsledku většího rozdílu akustické impedance mezi nádorovými buňkami uvnitř uzliny a okolními tkáněmi. Neostré okraje u maligních uzlin jsou známkou extrakapsulárního rozšíření nádorových buněk, a tím i horší prognózy.

C) Podle charakteru prokrvení

Energetická modalita barevného dopplerovského zobrazení (Power Doppler, Power Angio) a použití echokontrastních látek umožňují v poslední době posouzení charakteru prokrvení, zvláště u výrazněji zvětšených uzlin [12]. Zatím co u benigních uzlin převažuje tzv. centrální nebo hilový typ prokrvení, nacházíme u metastatických uzlin převážně periferní prokrvení s pomalými toky (obr. 3). Existuje však celá řada přechodů mezi oběma základními typy. Mezi ně patří polární hypertrofický typ cévního zásobení, častý u akutních lymfadenitid a lymfomů.

Pokud se týká rozdílů v použití barevného a energetického dopplerovského modu, je možno konstatovat, že vyšší citlivost byla prokázána při použití energetického modu (obr. 4). Tato větší citlivost však byla zatížena větším počtem falešně pozitivních nálezů [3].

Názory na diagnostickou cenu impedančních indexů (odporového - RI a pulzačního - PI) nejsou v literatuře zcela jednotné. Na rozdíl od primárních nádorových ložisek, kde jsou většinou popisovány nižší hodnoty obou indexů v důsledku neovaskularizace s četnými arteriovenózními spojkami, je tomu u metastatických uzlin naopak. Za znak benignity jsou považovány hodnoty RI < 0,6 a PI < 1,4. U maligních uzlin byly nalezeny hodnoty RI > 0,8 a PI > 1,8 v přívodní arterii, což je v dobré shodě s výsledky jiných autorů [5,17,18]. Podle našich zkušeností však hodnoty těchto indexů nelze považovat za zcela specifický znak pro diferenciaci benigních a maligních uzlin, a to především proto, že u menších uzlin je často obtížné přesné zobrazení spektrálních rychlostních křivek, a tím i přesný výpočet obou indexů. V našem souboru bylo možno spektrální tok určit jen u 60 % zvětšených uzlin.

Diskuse

Ultrasonografie je dnes považována za rutinní vyšetřovací metodu pro oblast měkkých částí hlavy a krku. Při posuzování zvětšených mízních uzlin je hlavním problémem diferenciace mezi reaktivními uzlinami, zvětšenými v důsledku zánětlivých procesů, a uzlinami metastatickými. Srovnání tvaru, echogenity, vnitřní struktury a charakteru vaskularizace uzlin s jejich histopatologickými obrazy vedlo k definici řady znaků, které mohou sloužit jako pomocná kritéria pro rozlišení benigní či maligní podstaty zvětšené uzliny [1,2,3,11,13]. V řadě prací zabývajících se ultrasonografií krku je zdůrazňována zkušenost vyšetřujícího, která nemůže být nahrazena počítačem asistovanou analýzou obrazů [10,13]. Jak již bylo uvedeno, nejednotné názory panují také na diagnostickou cenu typu vaskularizace a hodnot impedančních indexů. Většina autorů udává nižší hodnoty obou indexů u reaktivních lymfadenopatií a vyšší hodnoty u metastatických uzlin s výjimkou papilárního karcinomu štítné žlázy. Nechybí však názory, které diagnostickou cenu vaskulárních indexů zpochybňují [5]. Důvodem může být již zmíněná obtížnost jejich přesného stanovení, stejně jako určení typu vaskularizace v důsledku možného vzniku barevných artefaktů při velkém zesílení barevného signálu.

Axilární lymfadenopatie nacházíme u onemocnění povrchových tkání hrudníku, především u onemocnění ženských prsů. I zde platí pro ultrasonografické rozlišení stejné zásady jako u postižení krčních uzlin, tj. že zvětšené zakulacené uzliny nebo uzliny nepravidelného tvaru s nehomogenní echostrukturou jsou suspektní z maligní transformace. Dalším pomocným znakem je pohyblivost uzlin. Fixace uzlin nás musí vést k podezření, že se jedná o uzliny maligní. I zde pomáhá diferenciaci barevné dopplerovské vyšetření, zvláště při použití echokontrastních látek [19]. Obdobná kritéria jako při hodnocení krčních a axilárních mízních uzlin je možno uplatnit i při hodnocení uzlin inguinálních a paraaortálních.

Zdá se však, že vývoj ultrasonografie mízních uzlin není dosud uzavřen a že nové zobrazovací modality, jako harmonické zobrazení a aplikace nové generace kontrastních látek, zvýší diagnostickou výtěžnost této metody při diferenciaci změn lymfatických uzlin [6].

Závěr

Ultrasonografie je prvním krokem v obrazovém vyšetřovacím algoritmu postižení lymfatického systému, především v oblasti hlavy a krku, ale též v oblasti axily a třísla. Na rozdíl od prostého vyšetření palpací, při němž drobné uzliny mohou uniknout pozornosti, poskytují ultrasonografické obrazy vyšetřujícímu zcela objektivní informace. Základními údaji jsou tvar, velikost, ohraničení a echostruktura, pomocnými údaji pak charakter vaskularizace, spektrální křivka toku v přívodní tepénce a impedanční indexy. Vysoká rozlišovací schopnost současných ultrazvukových přístrojů a velká citlivost dopplerovských systémů umožňuje spolehlivě rozlišit uzliny od jiných povrchových lézí a při použití uvedených kritérií přispět k diferenciální diagnostice lymfadenopatií.

prof. MUDr. Ivo Hrazdira, DrSc.

www.fnusa.cz

e-mail: ivo.hrazdira@fnusa.cz

Doručeno do redakce: 17. 2. 2005

Přijato po recenzi: 9. 6. 2005