#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Vývojová morfologie loketního kloubu ve vztahu k poranění dětského skeletu


Autoři: Martin Čepelík;  Tomáš Pešl;  Petr Havránek
Působiště autorů: Klinika dětské chirurgie a traumatologie 3. LF UK, Thomayerova nemocnice, Praha – Krč
Vyšlo v časopise: Úraz chir. 26., 2018, č.1

Souhrn

Úvod:

Loketní kloub patří k diagnosticky nejsložitějším oblastem v rámci dětské traumatologie. Na jeho osifikaci se podílí šest až deset sekundárních osifikačních center, která se manifestují v různém věku. Cílem sdělení je shrnutí poznatků o vývoji osifikace loketního kloubu ve vztahu k diagnostice v dětské traumatologii, se zaměřením na nejčastější problémy, se kterými se lékař při posuzování RTG snímků dětského lokte setká.

Metodika:

Přehledová práce vycházející z dostupné literatury, doplněná vlastními zkušenostmi.

Závěr: 

Pro základní diagnostiku poranění lokte často postačují prosté RTG snímky, ale pro jejich správné posouzení je nezbytná dokonalá znalost osifikace jednotlivých jader epi- a apofýz, její posloupnost i průběh, použití pomocných hodnotících kritérií a především zkušenost s hodnocením RTG obrazů rostoucího lokte v jednotlivých věkových kategorií.

Klíčová slova:

Loketní kloub – růstová ploténka – rostoucí skelet – sekundární osifikační centrum – epifýza

Úvod

Loketní kloub patří k diagnosticky nejsložitějším oblastem v rámci dětské skeletální traumatologie. Je to dáno především množstvím sekundárních osifikačních center, jejich variabilitou a způsobem osifikace. Zároveň je třetí nejčastější oblastí, kde dochází k poranění dětského skeletu (po zlomeninách prstů ruky a distálního předloktí) [4]. Dokonalá znalost vývojové morfologie loketního kloubu i zkušenost s popisem RTG snímků rostoucího skeletu jsou základním předpokladem ke správnému zhodnocení poranění loketního kloubu u dětí a stanovení adekvátního terapeutického postupu. Cílem sdělení je shrnutí poznatků o vývoji osifikace loketního kloubu ve vztahu k diagnostice v dětské traumatologii, se zaměřením na nejčastější problémy, se kterými se lékař při posuzování RTG snímků dětského lokte setká.

Osifikace loketního kloubu

Kloubní konce kostí tvořící loketní kloub sestávají z celkem šesti sekundárních osifikačních center, neboli osifikačních jader – hlavičky humeru (capitulum humeri), trochley, ulnárního a radiálního epikondylu, hlavice radia a olekranu (obr. 1a-b).

Obr. 1. a-b: Přehled osifikačních jader loketního kloubu, chlapec 13 let
a-b: Přehled osifikačních jader loketního kloubu, chlapec 13 let
C- capitulum humeri, R- caput radii, I - epicondylus medialis, T - trochlea humeri, O - olecranon, E - epicondylus lateralis

Často však dochází k rozdělení jednotlivých jader na více částí, proto se nejčastěji setkáváme s popisem šesti až deseti osifikačních jader loketního kloubu, které je potřeba odlišit od traumatické léze (obr. 2).

Obr. 2. Rozdělené jádro olekranu, chlapec 13 let
Rozdělené jádro olekranu, chlapec 13 let

Průběh osifikace jednotlivých jader začíná již v prvním půlroce života, kdy se manifestuje jádro capitulum humeri a dále pak pokračuje v posloupnosti hlavice radia “ ulnární epikondyl “ trochlea “ olekranon “ radiální epikondyl. Fúze sekundárních osifikačních center s metafýzou a zánik jejich růstových chrupavek pak probíhá mezi 13. a 18. rokem věku. U dívek dochází k manifestaci i fúzi jader přibližně o jeden až dva roky dříve (s výjimkou capitulum humeri) [5, 7, 8, 9, 10, 11] (tab. 1, obr. 3a-e).

Tab. 1. Přehled manifestace a fúze osifikačních jader v oblasti lokte (podle Ogdena)
Přehled manifestace a fúze osifikačních jader v oblasti lokte (podle Ogdena)

Obr. 3. a-e: Postupný vývoj osifikace loketního kloubu. a - 3 roky, b - 6 let, c - 8 let, d - 11 let, e - 14 let
a-e: Postupný vývoj osifikace loketního kloubu. a - 3 roky, b - 6 let, c - 8 let, d - 11 let, e - 14 let

Při hodnocení poranění dětského lokte je též potřeba uvážit, že velká část epi- a apofýz je dosud chrupavčitá a že jejich obraz na RTG snímku představuje pouze část jejich skutečného rozměru. Zejména v případě hlavičky humeru pak navíc dochází k osifikaci excentricky, kdy se jádro začíná manifestovat proximálně, ventrálně a mediálně od středu chrupavčité části [2], což může dále ztěžovat diagnostiku zejména v případě hodnocení kongruence humeroradiálního kloubu [3, 13, 16]. Problematika osifikace hlavičky humeru a její vliv na nepřesné hodnocení RTG snímků rostoucího lokte je nejvýznamnější u dětí do pěti let.

Možnosti diagnostiky

Základním vyšetřením při poranění dětského skeletu zůstává prostý RTG snímek zhotovený ve dvou základních projekcích – předozadní a bočné. Přesné zhotovení těchto projekcí je pak zcela zásadní pro správné zhodnocení RTG snímku, jelikož v případě nepřesných projekcí může docházet k falešně pozitivním i falešně negativním nálezům, či nesprávnému zhodnocení míry dislokace u prokázané zlomeniny [15]. Pro bočnou projekci je v případě loketního kloubu nejvhodnější provedení bočné projekce horizontálním paprskem bez rotování končetiny. V případě nejasného nálezu nebo v případě nemožnosti dosažení kvalitních snímků (např. pro bolestivost při manipulaci u dislokovaných zlomenin) je možné provést manipulaci pod RTG zesilovačem (v případné sedaci či celkové anestezii pacienta) s provedením statických či dynamických snímků. Další možností pak je zhotovení srovnávacího snímku zdravé končetiny, který nám ukáže stav osifikace jednotlivých jader v případě nejasnosti, zda se jedná o traumatickou lézi, či pouze fyziologický stav dosud ne plně osifikovaného skeletu.

V diagnostice poranění dospělého skeletu stále roste obliba CT vyšetření a tato tendence se promítá i do dětské traumatologie. Pro hodnocení poranění dětského lokte (a dětského skeletu obecně) nám však CT vyšetření málokdy nabídne lepší vodítko v základním diagnosticko-terapeutickém procesu, než prostý RTG snímek. CT vyšetření navíc není schopno zobrazit chrupavčité části rostoucího skeletu a nemůže tedy nabídnout řešení při diagnostických rozpacích. A přestože radiační zátěž je v případě CT loketního kloubu relativně nízká (0,14 mSv, odpovídá přibližně 14 dnům ozáření z přírodních zdrojů), stále představuje cca 100x větší zátěž oproti prostému RTG snímku (0,001 mSv, odpovídá přibližně třem hodinám ozáření z přírodních zdrojů) [1, 12] a mělo by tedy být vyhrazeno jen pro jasné indikace některých nitrokloubních zlomenin a specifických případů (především poúrazové stavy, u akutních úrazů např. volné, RTG kontrastní těleso v loketním kloubu).

Oproti CT není vyšetření MR ideální pro hodnocení skeletálního poranění, ale může nám nabídnout detailní pohled i na chrupavčité části dosud plně neosifikovaného skeletu a měkké tkáně. Zároveň je MR považováno za bezpečnou a nezátěžovou metodu. Problémem však zůstává malá dostupnost tohoto vyšetření i jeho délka, vyžadující absolutní klid pacienta. U dětí do věku šesti let je proto MR prováděna rutinně v celkové anestezii a i u starších pacientů není často možné toto vyšetření bez sedace provést. Vzhledem k tomu, že kritickým obdobím pro hodnocení rostoucího lokte je věk okolo pěti let, zůstává použití MR v hodnocení poranění dětského lokte metodou v praxi téměř nevyužitelnou.

Do popředí zájmu v dětské traumatologii se při diagnostických rozpacích dostává ultrasonografické vyšetření (UZ) vyšetření, které je rychlou, dostupnou a nezátěžovou metodou pro pacienta a umožní nám hodnotit stav chrupavčitých částí osifikačních jader, které nejsou na RTG viditelné a dokáže často rozlišit mezi čerstvou a starší lézí. Hlavní omezením je dosud nízká zkušenost vyšetřujících lékařů s použitím UZ pro účely skeletální traumatologie.

Suprakondylické zlomeniny distálního humeru

Pro stanovaní terapeutického postupu u suprakondylických zlomenin distálního humeru u dětí, je zásadní hodnocení antekurvace hlavičky humeru (distální epifýzy – diafyzárně-kondylární úhel), která má dosahovat 25–40° [4]. Toto hodnocení provádíme v sagitální rovině, kdy přímka, proložená přední hranou humeru (přední humerální linie), má procházet středem hlavičky humeru. Zásadním předpokladem pro toto hodnocení je ale přesná bočná projekce lokte. U nesprávně zhotoveného snímku může dojít k falešně pozitivnímu či falešně negativnímu výsledku [15].

Hlavička humeru osifikuje již v prvním půlroce života. Vzhledem k postupné a excentrické osifikaci hlavičky humeru [3] však může docházet k ventrálnímu i dorzálnímu posunu přední humerální linie vůči středu osifikovaného jádra hlavičky humeru [6, 14], vždy by se však měla přední humerální linie hlavičky humeru alespoň dotýkat. Tato problematika je nevýznamnější u pacientů do pěti let věku a může způsobit nesprávné posouzení antekurvace hlavičky humeru a tedy míry dislokace při suprakondylické zlomenině.

Poranění ulnárního epikondylu distálního humeru

Ulnární epikondyl začíná osifikovat mezi pátým a sedmým rokem života (u dívek až o dva roky dříve) a jeho fúze s distální metafýzou humeru nastává v období mezi 15. a 18. rokem života (jako poslední z osifikačních jader v oblasti lokte). V obou těchto obdobích představuje osifikující ulnární epikondyl riziko falešně pozitivního hodnocení RTG snímku, kdy se může na počátku osifikace zdát jádro příliš vzdálené od metafýzy a v období počínající fúze může zanikající růstová chrupavka imitovat linii lomu, což bývá umocněno skutečností, že pacient je již ve věku, kdy bývá snímek často hodnocen traumatologem dospělého věku dle spádu. V případě nejasností je výhodou doplnění srovnávacího snímku zdravého lokte, které podezření na avulzi epikondylu často vyvrátí, či potvrdí.

Druhým diagnostickým problémem může být avulze ulnárního epikondylu třetího stupně, kdy je fragment epikondylu vklíněn do kloubu a promítá se do oblasti trochley humeru a může tak vyvolat dojem falešně negativního nálezu, což vede k přehlédnutí závažného poranění. Pro hodnocení tohoto poranění je zásadní skutečnost, že ulnární epikondyl osifikuje vždy dříve, než trochlea humeru a jeho fúze naopak nastává zpravidla později, než je tomu u trochley [7, 9]. Proto za předpokladu, že na RTG snímku hodnotící lékař nevidí osifikační jádro ulnárního epikondylu a naopak vidí osifikační jádro trochley, musí vždy uvažovat o možné avulzi ulnárního epikondylu a jeho případné sumaci uvnitř loketního kloubu. Stejně tak má-li lékař podezření na již proběhlou fúzi epikondylu, ale stále ještě vidí růstovou chrupavku trochley, měl by opět aktivně pátrat po možné avulzi s vklíněním epikondylu do kloubu, kde se sumuje s obrazem trochley.

Poranění radiální části kondylu distálního humeru a avulze radiálního epikondylu

Radiální epikondyl humeru začíná osifikovat jako poslední z jader loketního kloubu, nejčastěji kolem 11. roku věku (u dívek až o dva roky dříve) a jeho fúze začíná zpravidla do dvou let od jeho manifestace [7, 9, 11]. Je tedy samostatně patrný jen pro velice krátké období života a lékař, který nehodnotí RTG snímky dětského skeletu rutinně, se s obrazem jeho manifestace setkává jen výjimečně, což často může vést k falešně pozitivnímu hodnocení stran fraktury radiální části kondylu humeru nebo vzácné avulze radiálního epikondylu. Fúze radiálního epikondylu pak probíhá z distálního konce proximálním směrem, což často umocňuje dojem linie lomu v této oblasti (obr. 4).

Obr. 4. Počínající fúze osifikovaného radiálního epikondylu probíhající z distálního konce proximálním směrem, chlapec 13 let
Počínající fúze osifikovaného radiálního epikondylu probíhající z distálního konce proximálním směrem, chlapec 13 let

I zde, v případě nejasného nálezu, může pomoci srovnávací RTG snímek zdravé končetiny.

Monteggiova léze rostoucího skeletu

Monteggiova léze je vzácné poranění, které je definováno jako zlomenina ulny v jakékoli úrovni spojená s lézí (luxací) humeroradiálního kloubu. Závažnost tohoto poranění je především v obtížnosti diagnostiky, kdy při nálezu solitární zlomeniny ulny již lékař dále nepátrá po možném poranění humeroradiálního kloubu. Proto by při nálezu solitární zlomeniny ulny měl být vždy zhotoven samostatný snímek lokte a mělo by být po Monteggiově lézi aktivně pátráno [4].

Při hodnocení humeroradiálního skloubení platí pravidlo, že osa radia (linie proložená krčkem, případě diafýzou radia) by u zdravého lokte měla procházet středem hlavičky humeru ve všech projekcích. Vzhledem k excentrické ventro-medio-proximální osifikaci hlavičky humeru i excentrické (radiální) osifikaci hlavičky radia však RTG snímek u mladších dětí (kritické období do pěti let věku) často budí zdání, že tato linie hlavičku humeru protíná excentricky, či zcela míjí, a to zejména v předozadní projekci (obr. 5) [2, 13].

Obr. 5. Zdravý loket s falešně pozitivním obrazem humeroradiální luxace, chlapec tři roky
Zdravý loket s falešně pozitivním obrazem humeroradiální luxace, chlapec tři roky

Pro zpřesnění diagnostiky byla navržena laterální humerální linie, procházející v přesné předozadní projekci nejvíce laterálním bodem viditelného skeletu rovnoběžně s osou humeru. Tato linie by měla v případě zdravého lokte míjet oblast krčku radia z laterální strany (obr. 6) [16].

Obr. 6. Zdravý loket, laterální humerální linie míjí krček radia z laterální strany, chlapec, tři roky
 Zdravý loket, laterální humerální linie míjí krček radia z laterální strany, chlapec, tři roky

V případě přetrvávajících nejasností je ale nutné provést vyšetření pod RTG zesilovačem v celkové anestezii a bezpečně posoudit kongruenci a stabilitu humero­radiálního kloubu.

Závěr

Poranění loketního kloubu u dětí patří k častým úrazům a představuje pestrou skupinu možných skeletálních lézí. Jejich hodnocení patří k nejobtížnějším diagnostickým úkolům dětského traumatologa. Pro základní diagnostiku poranění lokte často postačují prosté RTG snímky, ale pro jejich správné posouzení je nezbytná dokonalá znalost osifikace jednotlivých jader epi- a apofýz, její posloupnost i průběh, použití pomocných hodnotících kritérií a především zkušenost s hodnocením RTG obrazů rostoucího lokte v jednotlivých věkových kategoriích.

Podpořeno MZ ČR – RVO „Thomayerova nemocnice – TN, 00064190


Zdroje
  1. BISWAS, D., BIBLE, JE., BOHAN, M. et al. Radiation exposure from musculoskeletal computerized tomographic scans. J Bone Joint Surg Am. 2009, 91, 1882–1889. ISSN 0021-9355
  2. FADER, LM., LAOR, T., EISMANN, EA. et al. J. Eccentric Capitellar Ossification Limits the Utility of the Radiocapitellar Line in Young Children. J Pediatr Orthop. 2016 36, 161–166. ISSN 0271-6798
  3. FADER, LM., LAOR, T., EISMANN, EA. et al. MR imaging of capitellar ossification: a study in children of different ages. Pediatr Radiol. 2014, 44, 963–970. ISSN 0301-0449
  4. HAVRÁNEK, P. et al. Dětské zlomeniny. 2. vyd. Praha : Galén, 2013. 389 s. ISBN 978-80-7262-983-1
  5. HAVRÁNEK, P., PEŠL, T., ČEPELÍK, M. Klasifikace dětských zlomenin. Praha : Galén, 2014. 63 s. ISBN 978-80-7492-143-8
  6. HERMAN, MJ., BOARDMAN, MJ., HOOVER, JR. et al. Relationship of the anterior humeral line to the capitellar ossific nucleus: varia­bility with age. J Bone Joint Surg Am. 2009, 91, 2188–2193. ISSN 0021-9355
  7. CHENG, JC., WING-MAN, K., SHEN, WY. et al. A new look at the sequential development of elbow-ossification centers in children. J Pediatr Orthop. 1998, 18, 161–167. ISSN 0271-6798
  8. KIM, HH., GAUGUET, JM. Pediatric Elbow Injuries. Semin Ultrasound CT MR. 2018, 39, 384–396. ISSN 0887-2171
  9. MIYAZAKI, CS., MARANHO, DA., AGNOLLITTO, PM. et al. Study of Secondary Ossification Centers of the Elbow in the Brazilian Population. Acta Ortop Bras. 2017, 25, 279–282. ISSN 1413-7852
  10. OGDEN, JA. Skeletal Injury in the Child. New York : Springer, 2000. 1198 s. ISBN 0-387-98510-7
  11. PATEL, B., REED, M., PATEL, S. Gender-specific pattern differences of the ossification centers in the pediatric elbow. Pediatr Radiol. 2009, 39, 226–231. ISSN 0301-0449
  12. Radiation Dose in X-Ray and CT Exams. Radiology.org [online]. Oak Brook (Illinois): RSNA, 2018, 20 Apr 2018 [cit. 2018-09-08]. Dostupné z: https://www.radiologyinfo.org/en/pdf/safety-xray.pdf
  13. RAMIREZ, RN., RYAN, DD., WILLIAMS, J. et al. A line drawn along the radial shaft misses the capitellum in 16% of radiographs of normal elbows. J Pediatr Orthop. 2014, 34, 763–767. ISSN 0271-6798
  14. RYAN, DD., LIGHTDALE-MIRIC, NR., JOINER, ER. et al. Variability of the Anterior Humeral Line in Normal Pediatric Elbows. J Pediatr Orthop. 2016, 36, 14–16. ISSN 0271-6798
  15. SKIBO, L., REED, MH. A criterion for a true lateral radiograph of the elbow in children. Can Assoc Radiol J. 1994, 45, 287–291. ISSN 0846-5371
  16. SOUDER, CD., ROOCROFT, JH., EDMONDS, EW. Significance of the Lateral Humeral Line for Evaluating Radiocapitellar Alignment in Children. J Pediatr Orthop. 2017, 37, 150–155. ISSN 0271-6798
Štítky
Chirurgie všeobecná Traumatologie Urgentní medicína
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#