Diagnostika a léčba mnohočetného myelomu Doporučení vypracované Českou myelomovou skupinou, Myelomovou sekcí České hematologické společnosti a Slovenskou myelómovou spoločností pro diagnostiku a léčbu mnohočetného myelomu

Milé kolegyně, vážení kolegové,

právě jste otevřeli třetí reedici doporučení „Diagnostika a léčba mnohočetného myelomu“. Experti České a Slovenské republiky na diagnostiku a léčbu mnohočetného myelomu pracovali na guidelines více než dva roky. Došlo k řadě změn a významnému pokroku v dlouhodobé úspěšnosti léčby. Tomu odpovídá i rozsah guidelines, které mají 80 stran. Děkujeme všem spolupracovníkům, kteří nám pomáhali při přípravě doporučení.

Chápeme, že hematolog či hematoonkolog potřebuje jisté zjednodušení při každodenním rozhodování.

Vstupní souhrnná část obsahuje klíčová doporučení a přehledné tabulky, které slouží k tomuto účelu.

Těm z vás, kteří chtějí znát důvody pro daná dílčí doporučení, je plně k dispozici příslušná kapitola včetně citované literatury. Pro všechny z vás budou doporučení doplněna praktickým ambulantním manuálem s nejdůležitějšími definicemi a nezbytnými hodnoceními. Rovněž pak Česká hematologická společnost a Slovenská hematologická společnost připravuje doporučení pro všechny hematologická onemocnění a ta, věnovaná mnohočetnému myelomu, budou zásadně kratší verzí vycházející z těchto guidelines.

Za čtyři roky od minulého vydání guidelines se stala řada důležitých věcí. Je pochopitelné, že se zaměřujeme na léčbu účinnými léky. Chtěli bychom však již zde upozornit na důležité změny v diagnostických kritériích, zápisu diagnózy a správném pojmenovaní onemocnění. Dnes máme asymptomatický nebo symptomatický mnohočetný myelom. Ten první je indikovaný k pozorování, ten druhý k léčbě. Velmi podstatné je použití správných kritérií pro hodnocení léčby, správné definice relapsu či progrese onemocnění včetně udání všech důležitých informací o léčbě a nežádoucích účincích. Jen tak můžeme správně vyhodnotit účinnost dané léčby a následně zvolit optimální léčebnou strategii relapsu onemocnění. Je velmi důležité, abychom takto všichni pracovali a spolupracovali, zvláště pak při předávaní nemocných z pracoviště na pracoviště.

Doporučení jsou vydávaná v době, kdy máme k dispozici vysoce účinné léky, která zásadně prodlužují život našim nemocným. Svědčí o tom řada údajů. Přesto je nepoužíváme ještě tak dlouho, abychom znali jejich optimální dávkování, optimální kombinace s jinými léky a optimální délku léčby. Hledáme cesty jak minimalizovat vedlejší účinky léků, které v registračních studiích byly v některých případech častější než bychom rádi viděli. Vedlejší účinky léčby, zvláště ty dlouhodobé, mohou zásadně ovlivnit kvalitu života nemocných po úspěšné léčbě. Nacházíme se tedy v období optimalizace použití účinných léků. Tuto skutečnost reflektují i stávající doporučení – vedle registračních randomizovaných studií uvádí i možnosti vedoucí k optimalizaci použití účinných léků tak, jak jsou dostupná data v rámci světa.

Cíl léčby musí být zaměřen na pacienta. U nově diagnostikovaných nemocných máme poměrně jasně stanovené algoritmy léčby a hlavním cílem je dosažení nejlepší léčebné odpovědi a to nejméně velmi dobré parciální remise. Cíle léčby u nemocných s pokročilým onemocněním jsou často mnohem skromnější, postup je velmi individuální a i dosažení stabilního onemocnění na delší dobu než 4-6 měsíců může být považované za významný léčebný úspěch. Naše doporučení myslí na tyto léčebné alternativy. Dlouhodobé přežití nad 10 let se dnes týká již téměř poloviny nemocných s mnohočetným myelomem. Za důležité považujeme naučit se stanovit dlouhodobou léčebnou strategii tak, abychom mohli nemocnému nabídnout velmi účinnou léčbu i při třetím, čtvrtém relapsu onemocnění.

V neposlední řadě naše léčba musí být racionální a ekonomicky akceptovatelná. Není účelem guidelines řešit ekonomickou stránku léčby. Chceme však zdůraznit, že jsme si vědomi této problematiky, neboť účinné léky dnešní doby jsou ekonomicky náročné a tento problém nelze přehlížet. Chceme proto zdůraznit, že naše pravidla pro pokračování léčby jsou pravděpodobně jedna z nepřísnějších pravidel ve světě a nepochybně přispívají zásadním způsobem k racionálnímu používaní účinných léků. Podobně lze zdůraznit náš konzervativní přístup k nákladným kombinovaným režimům s více novými léky. Dokud nebudou k dispozici zcela zásadní informace o prospěšnosti takových kombinovaných režimů, nebudou takové postupy součástí doporučení.

Někde však také musí zaznít, že již několik let dochází k zásadní kumulaci nemocných s mnohočetným myelomem na hematologických pracovištích, a to právě díky úspěšnosti léčby. Naši nemocní žijí déle, to je dobrá zpráva. Ale dvojnásobný počet nemocných nemůže ošetřovat stále stejně kvalitně stejný počet lékařů a sester disponující stále stejně velkým objemem peněz na ošetření našich nemocných a stále stejně velkým lůžkovým fondem. To je však již nad rámec doporučení, které se jinak ekonomickým aspektem léčby nezabývají.

Za Českou myelomovou skupinu a Slovenskou myelómovou spoločnosť

Roman Hájek Veronika Ballová

předseda CMG předsedkyně SMS