Pohoda II (Smrť po hudobnom festivale)

Souhrn

Mezinárodne prezentovaná hromadná tragédia, spôsobená nepriazňou počasia na najväčšom hudobnom festivale POHODA na Slovensku otriasla celou spoločnosťou a vyvolala rad diskusií a otázok k príčinám a okolnostiam nešťasia.

Osobitným článkom z celého radu expertíznych úkonov pri vyšetrovaní nehody boli súdne pitvy obetí tragédie – dvoch mladých ľudí: 29-ročného muža a 19-ročnej ženy.

Kľúčové slová:
hromadné nešťastie – purulentná encefalitída

V priebehu „open air“ hudobného festivalu Pohoda v Trenčíne (Jún, 2009) došlo vplyvom náhle zhoršených poveternostných podmienok s náhlym extrémnym poryvom vetra k zrúteniu veľkého stanu s kovovou podpernou konštrukciou v ktorom prebiehali hudobné produkcie. V čase katastrofy bolo v stane asi 300 mladých, zabávajúcich sa ľudí. Kovovou konštrukciou stanu bol zranený a na mieste zomrel 29-ročný muž, po štyroch mesiacoch došlo k úmrtiu 19-ročnej ženy, ktorá bola taktiež kovovou súčasťou stanu v momente jeho pádu vážne zranená do hlavy.

MORFOLOGICKÉ NÁLEZY NA TELE POŠKODENEJ

Expertízne skúmanie tela poškodenej bolo vykonané na Ústave súdneho lekárstva a medicínskych expertíz JLF UK a UN v Martine.

Vonkajšou obhliadkou tela bola zistená celková atrofia svalstva „ex inactivitate“, stranová asymetria hlavy aj tváre, zhojené jazvy a známky po opakovaných operáciách intrakraniálneho priestoru a jazva na stehne po odbere fascia lata.

Pri obhliadke telových dutín a orgánov v nich uložených boli konštatované už prebiehajúce reparačné procesy kraniálneho skeletu v mieste neurochirurgických invázií, v intrakraniálnom oriestore dominoval obraz iatrogénnej dekompresívnej kraniotómie v mieste pôvodných fraktúr kalvy, prekrytej fascia lata. Prekvapením pri preparácii mozgu bol jeho rozsiahly hnisavý zápal, osobitne v oblasti pravého čelového, temenného a spánkového laloku mozgu (oblasť najrozsiahlejšieho poranenia a operačnej intervencie), ďalej prítomnosť čerstvo koagulovanej krvi v oboch pologuliach mozgu v dôsledku evidentného čerstvého trieštivého krvácania, ako aj masívne krvácanie do mozgového kmeňa. Zlomeniny bázy lebky už boli taktiež v stave reparácie, ako trvalá zmena zostala však asymetrická deformácia prednej jamy lebečnej spodiny. Iné orgány telových dutín vykazovali jednoznačné známky ťažkej inaničnej atrofie, očakávaným nálezom bola rozvinutá hypostatická pneumónia.

Mikroskopickým vyšetrením excízií z mozgového tkaniva bol preukázaný ťažký perikapilárny a perineuronálny edém, okrajovo v lokalitách pôvodného priameho mechanického poškodenia sa nachádzali rozsiahle zóny nekróz s masívnymi konglomerátmi reparačných zrniečkových buniek glie. Všetky tieto lokality boli v rôznej intenzite prestúpené pruhmi a ložiskami čerstvých, nevyluhovaných erytrocytov. V excíziách z miesta rekonštrukcie tvrdej blany mozgovej sa nachádzalo obrovské množstvo hnisovej masy s rozpoznateľnými zvyškami leukocytárnych štruktúr. Miestami dochádzalo už k evidentnému vytváraniu pyogénnej membrány nepravidelnej hrúbky.

Bezprostrednou príčinou smrti poškodenej bolo zlyhanie riadiacich a regulačných funkcií mozgu v dôsledku terminálneho masívneho krvácania do mozgu primárne poškodeného úrazom a následným hnisavým zápalom mozgu, šíriacim sa najpravdepodobnejšie aferentnou cestou z roztrieštených kostí nosa a čuchovej platničky. Smrť 19-ročnej ženy bola v priamej príčinnej a časovej súvislosti s úrazom, ktorý utrpela na festivale Pohoda dňa 18. 6. 2009.

Definitívnemu ustáleniu mechanizmu smrti predchádzalo intenzívne štúdium komplexnej zdravotnej dokumentácie z liečby poškodenej vo viacerých zdravotníckych zariadeniach.

EXPERTNÉ POSÚDENIE PRÍPADU

1. Mechanizmus zraňujúceho deja: Tento vyplynul z hodnotenia topoanatomickej lokalizácie a morfologického charakteru poranení, ako aj z komplexného štúdia zdravotnej dokumentácie, relevantnej k liečbe poškodenej. Vonkajšie mechanické násilie pôsobilo na viaceré oblasti tela, epicentrom pôsobenia násilia bola však pravá tvárová, čelová a spánkovo - temenná oblasť hlavy. Mechanické násilie malo tupý drvivý charakter a spôsobilo vznik zlomenín kostí tváre, kostí klenby a spodiny lebečnej, súčasne aj pomliaždenie mozgu; ďalšie tupé mechanické násilie pôsobilo do oblasti hrudníka a chrbtice, kde došlo k pomliaždeniu pľúc a výpadu neurologických funkcií miechy (kvadrupégia).
2. Priebeh liečby: Urgentná neurochirurgická intervencia FN Trenčín, prevoz MFN Martin a ďalšie (opakované) neurochirurgické intervencie. U poškodenej bol zošitý predozadný splav, zavedený preplachový epidurálny drén, sa objavila likvorea, herniácia mozgu do trepanečného otvoru. Opakované neurochirurgické intervencie sa stali nevyhnutnosťou. V prvých fázach po vykonaní operácií a liečby bol konštatovaný relatívne dobrý stav hojenia sa a vzhľadom na poškodenie mozgu aj primeraný neurologický nález (čiastočné vedomie, zachovanie niektorých motorických funkcií). Druhý mesiac hospitalizácie sa objavili prejavy neuroinfekcie, podávané boli kombinácie antibiotík (Claforan, Edicin, Mycomax, Meronem). Tretí mesiac hospitalizácie NMR vyšetrenie verifikovalo progredujúcu ventrikulitídu, konštatovaná bola porucha funkcie drenáže komory, preplachový drén bol odstránený. Štvrtý mesiac hospitalizácie, krátko pred smrťou došlo u poškodenej k náhlemu zhoršeniu stavu, CT vyšetrením bolo konštatované masívne čerstvé krvácanie do mozgu obojstranne, operačne neriešiteľné.
3. Mechanizmus smrti: Iniciačným momentom, vedúcim vo svojom dôsledku k smrti mladej ženy, bol úraz tváre a hlavy so zlomeninami skeletu, s pomliaždením mozgu a krvácaním do mozgu. Opakované neurochirurgické intervencie mechanicky maximálne možnou mierou zreparovali poškodenia, podávaná bola síce najoptimálnejšia podporná liečba a protiinfekčná liečba, napriek nej došlo k rozvoju neuroinfekcie vo forme zápalu mozgu pri súčasnej pretrvávajúcej ischémii mozgového tkaniva, pričom v závere stav vyústil do finálneho cerebrálneho krvácania.

DISKUSIA

Predložená kauza predstavuje náročné epikritické forenzné hodnotenie komplikovaného úrazu skeletu lebky a mozgu, ku ktorému sa pridružili neočakávané komplikácie, terapeuticky nezvládnuteľné. Prípad je zaujímavý nie pre pomerne jednoduchý mechanizmus vlastného úrazu, ale najmä pre následky tohto stavu, kde pri súdobých možnostiach neurochirurgických intervencií a osobitných antibiotík už IV. generácie v podstate nik nepredpokladal zrútenie sa celého terapeutického reťazca pre celkom ordinárnu príčinu – rozvoj purulentného zápalového procesu v intrakraniálnom priestore poškodenej.

Referovaná kazuistika opäť zdôraznila nevyhnutnosť praktickej aplikácie a úzkostlivého dodržiavania sekčných postupov, zásad odberu a kritického posúdenia laboratórnych vyšetrení a implementácie všetkých záverov do finálnej synkretickej fázy spísania znaleckého posudku.

Adresa pro korespondenci

MUDr. František Štuller, Ph.D.
Ústav súdneho lekárstva a medicínskych expertíz
JLF UK a UN v Martine
Kollárova 2, 036 59 Martin, Slovenská republika
tel.: 00421 43 4132770 begin_of_the_skype_highlighting            00421 43 4132770      end_of_the_skype_highlighting
e-mail: stuller@jfmed.uniba.sk