Strangulační ileus z malpozice ureteru

Souhrn

Ileus je jedna z nejzávažnějších diagnóz ze skupiny náhlých příhod břišních. Nemalá část nemocných trpících některými formami střevní neprůchodnosti reaguje dobře na konzervativní léčbu. Avšak v některých situacích může dojít k prodlení rozpoznání ileu strangulačního s následnou vysokou morbiditou a mortalitou v těchto případech. Naše práce prezentuje kazuistiku 81leté pacientky, u které se rozvinula neprůchodnost střevní krátce po stentáži ureteru, provedené pro obstrukční hydroureteronefrózu. Příčinou strangulace kliček tenkého střeva bylo atypické uložení pravostranného ureteru v dutině břišní. Ileus má několik typů. Podle příčiny se dá rozdělit na mechanický, neurogenní a cévní.

Klíčová slova:

ileus – kazuistika – ureter – stenty

ÚVOD

Ileus je stav poruchy pasáže, kdy dochází k neprůchodnosti střev. Klinický obraz závisí na místě neprůchodnosti, její příčině a délce trvání procesu. Nejčastěji se vyskytuje různě vystupňované zhoršení celkového stavu, stálá či kolikovitá bolest a vzedmutí břicha, nauzea a zvracení, zástava odchodu plynů a stolice.

Ileózní stav může vzniknout na podkladě obstrukce, může jít o ileus neurogenní a jeho příčinou může být i okluze cévního řečiště tlustého či tenkého střeva, kdy dochází k cévnímu ileu. Z hlediska vyšetření využíváme rozhodující vyšetření klinické, tedy anamnézu a fyzikální vyšetření i vyšetření paraklinická, především radiodiagnostické metody, např. nativní RTG snímek břicha vstoje a zejm. CT vyšetření s podáním kontrastní látky, které nám v případě obstrukce umožní lepší představu o lokalizaci i příčině obstrukce a mnohdy i o přítomnosti či nepřítomnosti střevní ischemie. Nezbytné bývá i laboratorní vyšetření, kde je obvykle patrna elevace zánětlivých parametrů, hlavně nám ale dává přehled o funkčnosti ostatních orgánů, stavu vnitřního prostředí a stavu hemokoagulace. Při krátkém trvání obtíží nemusí být vyjádřena žádná patologie v laboratorním nálezu.

V tomto článku prezentujeme případ strangulačního ileu, jehož příčinou byl ureter, který byl atypicky uložen v dutině břišní. Tato malpozice byla iatrogenní – dána předchozími operacemi nemocné.

KAZUISTIKA

Pacientka, 81 let, byla přivezena rychlou zdravotnickou službou na chirurgickou ambulanci pro náhle vzniklou asi 30 minut trvající bolest v pravém podbřišku.

Z interního hlediska se léčila pacientka pro fibrilaci síní (mj. antikoagulována DOAC), dále arteriální hypertenzi, hypercholesterolemii, chronickou žilní insuficienci, astma bronchiale a hypothyreózu. Anamnesticky podstoupila nemocná apendektomii, hysterektomii (pro endometriální karcinom) s bilaterální adnexektomií, pánevní a paraaortální lymfadenektomii s omentektomií (bez nálezu nádorových buněk) a několik sérií chemoterapie. Klinicky kromě bolesti byla přítomna nauzea a zvracení hlenů.

Objektivně bylo břicho palpačně bolestivé v pravém mezogastriu a hypogastriu, avšak bez známek peritoneálního dráždění, dále tapottement vpravo bylo pozitivní. Při podezření na ledvinovou koliku či pyelonefritis bylo indikováno nativní CT, cíleno na urotrakt. Dominujícím nálezem bylo městnání v pravostranné ledvině a ureteru na podkladě juxtavesikální ureterolitiázy vpravo (Obr. 1 a 2).

Pro charakter obtíží a klinický i radiodiagnostický nález byla pacientka odeslána na urologickou ambulanci, kde byla přijata k hospitalizaci pro renální koliku vpravo. V laboratorním vyšetření krve byla zprvu pouze mírná leukocytóza (12,7×109/l) a CRP 1 mg/l, profylakticky byla zahájena antibiotická terapie Amoksiklav 1,2 g i. v. à 8 hod. Dále byla provedena cystoskopie se sondáží pravého ureteru. Konkrement nalezen nebyl, pouze striktura, proto byl tento nález řešen stentáží ureteru (Obr. 3).

V časném pooperačním období (dva dny po výkonu) se však celkový stav nelepšil, byl komplikován rozvojem subileózního stavu a zvracením stagnačního obsahu. Laboratorně byla přítomna výrazná leukocytóza 16,90×109/l a CRP 373 mg/l, poté leukocytóza 28,10×109/l a CRP 222 mg/l. Bylo proto doplněno naše chirurgické konzilium, bylo indikováno nové CT vyšetření břicha s podáním kontrastních látek. Nálezem byl ileus kliček tenkého střeva s volnou tekutinou v peritoneální dutině, gastrektázie při spasmu či edematózním zesílení stěny v oblasti pyloru, dilatace duodena přes 50 mm (Obr. 4).

Objektivně bylo břicho vzedmuté, nad niveau, palpačně citlivé difuzně s maximem v levé polovině břicha, auskultačně peristaltika neslyšná. Byla indikována explorativní laparotomie po nezbytné přípravě nemocné a překladu na naše oddělení, NGS byla již zavedena za hospitalizace na oddělení Urologické kliniky.

Perioperačně byl přítomen hojný sanguinolentní výpotek, dále hemoragicky infarzované kličky tenkého střeva v adhezích. Příčinou byl vazivový pruh ventrálně od AIC dx., pod kterým byl volný prostor na tři prsty. Kolem tohoto pruhu byla rotována část tenkého střeva, která byla ischemická v délce cca 80 cm. Pruh makroskopicky kompletně imitoval vazivo charakteru adhezí, a proto byl přerušen. Překvapivým zjištěním byl však nález, neboť v pruhu se nacházel ureterální stent.

Ureter byl ve zcela atypické lokalizaci po předchozí panhysterektomii a pánevní a paraaortální lymfadenektomii, a proto při peristaltice střev došlo k rotaci kliček okolo močovodu a následně ke strangulaci (Obr. 5). Vzhledem k nálezu byl volán urologický konziliář, který provedl ureterorafii pravého močovodu a následně ETE anastomózu jeho konců na novém ureterálním stentu. Dále pro již irreverzibilní ischemii části kliček tenkého střeva byla provedena resekce nevratně postižené části střeva za použití lineárního stapleru 30 mm 2×, posléze byla založena anastomóza side to side izoperistalticky. Dutina břišní byla opakovaně vypláchnuta, do Douglasova prostoru a k ureteru vpravo byly vloženy dva spádové drény. Sutura stěny břišní byla provedena v jedné vrstvě za použití PDS stehu.

V histologickém nálezu patolog popsal transmurální nekrózu stěny tenkého střeva, dále fibrinózně hnisavý exsudát na seróze. Zachycené lymfatické uzliny byly bez signifikantního patologického nálezu.

Po výkonu byla nemocná umístěna na JIP našeho chirurgického oddělení. Antibiotická terapie byla obohacena přidáním Metronidazolu 500 mg i. v. po 8 hodinách. Po zavedení komplexního léčebného režimu se klinický stav pacientky výrazně zlepšil, k doléčení a vertikalizaci byla přeložena na lůžka následné péče. Pasáž byla obnovena, rána se zhojila per primam, stent v ureteru byl ponechán a nemocná byla dimitována do domácí péče kardiopulmonálně a metabolicky stabilní.

DISKUZE

Nález strangulace kliček tenkého střeva malponovaným ureterem byl překvapivý. Z dostupných kazuistik jsme našli pouze tři podobné situace.

Např. v roce 2021 byla provedena 59leté pacientce akutní laparotomie pro ileózní stav s nálezem strangulačního ileu, kde zdrojem potíží byl ureter. Jeho poloha byla dána předchozí operací nemocné, byla jí totiž ve 41 letech věku transplantována nová ledvina [1].

Dále v roce 2018 byla publikována japonská kazuistika 45leté pacientky, u které se rozvinula porucha pasáže teprve čtvrtý pooperační den po hysterektomii pro děložní malignitu. Gynekolog zprvu přistupoval konzervativně po dobu jedenácti dnů.

Následně zhruba dva týdny od operace bylo indikováno CT břicha, kde nález budil podezření na strangulaci, dále byla přítomna hydronefróoza pravé ledviny. Proto byla provedena akutní explorativní laparotomie. Po předchozí hysterektomii byl izolován ureter a mezi ním a retroperitoneem byla nalezena strangulovaná klička tenkého střeva [2].

Poslední dostupná kazuistika z roku 2014 byla o 32leté nemocné, která byla přijata pro ileózní stav. Měla známky peritoneálního dráždění v pravém hypogastriu, vstupně na CT břicha bylo zobrazeno distendované tenké střevo s kolabovanou kličkou v blízkosti pravostranného rozšířeného ureteru. Perioperačně byla nalezena strangulace z malpozice protektivně vystentovaného ureteru po předchozí laparoskopicky asistované hysterektomii. Střevo bylo opět mezi ureterem a retroperitoneem [3].

Kromě případu v roce 2018 bylo vždy nutné resekovat strangulovanou nekrotickou část střeva.

Nutno podotknout na fakt, že ve všech případech došlo ke strangulaci v asociaci s pravým ureterem, nikoli levým. Lze uvažovat o délce ureterů, neboť dle jedné literatury je levý ureter většinou o cca 1 cm delší než ten pravý [4]. Dále je možno brát v potaz uložení ledvin. Pravá ledvina je fyziologicko-anatomicky uložena zhruba o polovinu obratle níže než levá, a proto se nabízí možnost, že je pravý ureter mírně pohyblivější a vinutější. Co se však zdá jako nejpravděpodobnější, je skutečnost, že levý ureter je ve svém průběhu kryt méně mobilním sestupným a esovitým tračníkem, respective jeho mesocolem/mezosigmatem.

ZÁVĚR

Lze předpokládat, že při narušení fyziologických anatomických poměrů předchozími operacemi a následně při peristaltice střeva může dojít ke strangulaci nějaké části dolního GIT. Takto popsané případy byly již několikrát publikovány, avšak nejde o problematiku běžnou.

Tato kazuistika chce poukázat na skutečnost, že nález v dutině břišní může být velice atypický, a co se může zprvu jevit jako vazivový pruh, může být nakonec důležitá struktura. U plánovaných operací na střevě lze elektivně preventivně doplnit urologickou stentáž ureterů, avšak v akutních život ohrožujících stavech tento mezikrok spíše oddaluje nutnou operativu.

Seznam zkratek:

NGS     − nasogastrická sonda
DOAC  − direct oral anticoagulant
AIC dx. − arteria iliaca communis dextra
PDS     − polydioxanone suture
ETE      − end to end

Konflikt zájmů
Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. H. H. Truong
Chirurgické oddělení FN Plzeň-Bory
Česká republika
e-mail: TRUONGH@FNPLZEN.CZ