Fistuloklýza jako metoda zajištění výživy u pacienta s vysokoobjemovou enteroatmosférickou píštělí – kazuistika

Souhrn

Enterální píštěl představuje patologickou komunikaci mezi tenkým střevem a okolními tkáněmi. V případě komunikace s povrchem těla se jedná o píštěl enterokutánní či enteroatmosférickou. Příčiny vzniku enterokutánní/enteroatmosférické píštěle jsou různé. Společným důsledkem je pak malnutrice a orgánová dysfunkce, která vede ke zvýšení morbidity a mortality pacientů. Důležitým parametrem v managementu pacientů s enterokutánní/enteroatmosférickou píštělí je proto adekvátní nutriční podpora. Jednou z možností jejího zajištění je fistuloklýza, tedy aplikace enterální výživy do distálního ústí píštěle. Prezentujeme případ 76letého pacienta s vysokou a vysokoobjemovou enteroatmosférickou píštělí, u něhož bylo pomocí fistuloklýzy dosaženo adekvátního nutričního stavu s následným uzávěrem píštěle.

Klíčová slova:

fistuloklýza – enterální píštěl

Úvod

Enterální píštěl představuje abnormální komunikaci mezi tenkým střevem a okolními tkáněmi. V případě, že píštěl komunikuje s povrchem těla, mluvíme o tzv. enterokutánní píštěli (ECF). ECF mohou být klasifikovány na základě různých kritérií – místa původu (duodenum, jejunum, ileum), anatomie píštělového traktu (jednoduché, komplexní, krátké, dlouhé) či množství odpadu z nich (nízkoobjemové, vysokoobjemové). Zvláštní formou ECF je tzv. enteroatmosférická píštěl (EAF), kdy se ústí píštěle nachází v otevřené ráně, není tedy obklopeno kožním krytem a střevo je vystaveno působení okolní atmosféry [1]. ECF nejčastěji vzniká iatrogenně v důsledku chirurgického výkonu v dutině břišní. Méně častými příčinami jsou malignity či jejich radioterapie, nespecifické střevní záněty, střevní obstrukce, poranění břicha, komplikované nitrobřišní infekce (např. TBC) a divertikulitida. Přítomnost ECF/EAF je vždy spojena s vyšší morbiditou a mortalitou [2,3]. Nejzávažnější komplikací, zejména u vysokých a vysokoobjemových ECF/EAF je perzistující ztráta enterálního obsahu a katabolismus vyúsťující v malnutrici, elektrolytovou dysbalanci a orgánovou dysfunkci. Jednou z možností zajištění výživy u pacientů s ECF/EAF je tzv. fistuloklýza, metoda, kdy se pomocí katétru do distálního ústí píštěle aplikuje kontinuálně či bolusově enterální výživa, případně společně s enterálním obsahem odcházejícím z proximálního ústí píštěle [4,5].

Kazuistika

Prezentujeme případ 76letého pacienta, který byl v květnu 2017 v jiném zdravotnickém zařízení vyšetřen pro náhle vzniklý bezbolestný ikterus. Na ERCP byl prokázán stenozující tumor distálního choledochu, dle CT bez známek generalizace. Pacient byl následně vyšetřen v hepatopankreatobiliární poradně naší kliniky a na základě nálezu byl indikován k resekčnímu výkonu. Pacientovi byla provedena cholecystektomie a pylorus šetřící pravostranná duodenohemipankreatektomie s rekonstrukcí na 1 kličku v pořadí pankreatikojejunoanastomóza (PJA) end to side, hepatikojejunoanastomóza (HJA) end to side a duodenojejunoanastomóza (DJA) end to side. Současně byla pro měkkou rizikovou strukturu pankreatu založena nutritivní jejunostomie. Pacient byl po výkonu přeložen na Oddělení intenzivní péče chirurgických oborů (IPCHO), kde byl přechodně zajištěn Sandostatinem v dávce 0,1 mg 3x denně subkutánně. V pooperačním průběhu došlo k rozvoji paralytického ileu bez možnosti enterální výživy (EV) a těžké bronchopneumonie s nutností umělé plicní ventilace (UPV) a následného založení tracheostomie a dále renálního selhání s nutností hemodialýzy, ke které byl pacient přeložen na Kliniku anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny (KARIM). 15. pooperační den byla pro enterální sekreci z rány provedena revize dutiny břišní s nálezem perforace tenké kličky asi 25 cm za jejunostomií. Perforace byla přešita a dutina břišní uzavřena dočasným syntetickým krytem. Po sedmi dnech se opět objevila enterální sekrece v dočasném krytí. Při následné revizi byla zjištěna drobná dehiscence původní sutury, kterou již nebylo možno ošetřit přešitím, proto byla v tomto místě tenká klička vyšita jako nástěnná jejunostomie, respektive vysoká enterokutánní píštěl (Obr. 1, 2). Vlivem působení enterální sekrece na okolní kožní kryt došlo postupně k nekróze tkáně v okolí píštěle s rozvojem enteroatmosférické píštěle. Po 17 dnech byl odstraněn dočasný kryt laparostomie a dutina břišní byla uzavřena. 41. den po primární operaci byl pacient přeložen na JIP naší kliniky. Vzhledem k postupně narůstajícím hodnotám alkalické fosfatázy (ALP) a gamaglutamyltransferázy (GGT) vlivem podávání parenterální výživy (PEV) a také počínajícímu rozvoji encefalopatie a současné nutnosti zajištění výživy pacienta jsme se rozhodli pro enterální cestu podávání výživy i při ne úplně optimálně fungujícím trávicím traktu. Zavedení nasojejunální sondy se ukázalo jako nevhodné, jelikož podávaná výživa by odcházela píštělí. Primárně zavedený jejunostomický katétr píštěl překlenoval jen o několik centimetrů, což vedlo k návratu EV do píštěle a jejím ztrátám. Proto byla provedena výměna katétru za delší pod skiaskopickou kontrolou (Obr. 3) a následně byla zahájena modifikovaná metoda fistuloklýzy. Pacientovi byla podávána kontinuálně EV do jejunostomie po dobu 18 hodin denně. Na ústí EAF byl nalepen stomický sáček, který se vypouštěl do sběrné nádoby, a z této bylo injekční stříkačkou podáváno bolusově každou hodinu 50 ml tekuté složky odpadu z EAF do jejunostomie. Takto jsme byli schopni za dobu 30 dnů postupně snížit celkové ztráty z píštěle z původních téměř 3000 ml na 450 ml. S narůstající tolerancí EV bylo možno snižovat i objem podávané PEV. Zároveň došlo k výraznému zlepšení pacienta po stránce laboratorní s poklesem ALP a GGT z hodnot kolem 16 a 12 µkatl/l respektive na 9 a 8 µkat/l respektive, téměř úplnou normalizací hodnot celkové bílkoviny a albuminu (63 a 30 g/l respektive). Rovněž se výrazně zlepšil pacientův neurostatus po stránce kognitivních funkcí. 72 dnů od primární operace byla provedena revize píštěle s úpravou okrajů tenkého střeva, uzavřením píštěle ve dvou vrstvách a ponecháním původní jejunostomie. Po 9 dnech byl pacient v dobrém stavu, bez EAF, bez tracheostomické kanyly a dobře tolerující perorální příjem mleté stravy přeložen na standardní oddělení a odtud byl po celkově 85denní hospitalizaci plně zatížený stravou přeložen do spádového zdravotnického zařízení k doléčení. V definitivním histologickém nálezu se jednalo o adenokarcinom choledochu pT3N1M0. U pacienta byla vzhledem k věku, komorbiditám a prodělaným komplikacím indikována dispenzarizace.

Diskuze

Pooperační ECF/EAF je nejčastějším typem píštěle, a přestože se mortalita spojená s jejím výskytem za posledních 50 let snížila na méně než 15 %, zůstává stále významnou a nepříjemnou komplikací [3,6]. Její závažnost záleží na mnoha faktorech, kromě celkového stavu pacienta hrají značnou roli i lokalizace a charakter píštěle. Jejunální píštěle, nízkoobjemové píštěle (pod 500 ml/24 h), píštěle s drobným střevním defektem (do 1 cm) a píštěle s delším traktem (nad 2 cm) mají větší šanci na spontánní zhojení. Naproti tomu ileální píštěle, vysokoobjemové píštěle (nad 500 ml/24 h), píštěle s větším střevním defektem a píštěle s krátkým traktem obvykle vyžadují další chirurgickou intervenci [1,7,8,9]. Vysokoobjemové píštěle jsou spojeny s velkými ztrátami tekutin a elektrolytů a malnutricí, což vede ke zvýšení morbidity a mortality pacientů [4,10]. Základním předpokladem úspěšné terapie pacientů s ECF/EAF je dostatečná nutriční podpora. Standardním přístupem a obvykle prvním krokem v zajištění výživy je restrikce perorálního příjmu a zahájení PEV. Ta má však řadu nežádoucích účinků, jako poškození jater, atrofii střevní sliznice, hyperglykemii, hypokalemii, katétrovou infekci či Wernickeovu encefalopatii a v neposlední řadě je i finančně náročná. Standardní EV sice zlepšuje funkci střevní sliznice, redukuje poškození jater a brání translokaci bakterií, na druhou stranu však zvyšuje ztráty z ECF/EAF [4,11]. Alternativní metodou zajištění výživy je využití fistuloklýzy. Existují různé metody jejího provedení od prostého sběru enterálního obsahu z proximálního ústí píštěle pomocí na ni nalepeného stomického sáčku a následné bolusové aplikace do distálního ústí pomocí stříkačky přes aplikaci Foleyova katétru do každého ústí až po sofistikované uzavřené systémy s možností kontinuální aplikace [3,12,13]. Bylo prokázáno, že fistuloklýza zlepšuje jaterní funkce lépe než totální EV, poskytuje esenciální enzymy a žlučové kyseliny pro optimální utilizaci EV a snižuje odpad z píštěle více než samotná EV. To vede k rychlejší optimalizaci nutričních parametrů, zkracuje délku hospitalizace, snižuje hospitalizační i celkovou mortalitu pacientů a v některých případech může kompletně nahradit PEV. Navíc je její využití ekonomicky méně náročné. Nejčastější komplikací fistuloklýzy je dislokace katétru navenek, méně často tzv. spolknutý katétr, kdy tento vlivem střevní peristaltiky zapadne do střeva. Jedinou limitací provedení fistuloklýzy je nedostatečná délka střeva nebo obstrukce za distálním ústím píštěle [2,4,14]

Závěr

Fistuloklýza je jednou z možných metod zajištění adekvátní výživy u pacientů s ECF/EAF, ať už samotná, či v kombinaci s PEV nebo EV. Její použití je z pohledu techniky jednoduché, při správném provedení bezpečné a ekonomicky méně náročné než podávání PEV či plné EV.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

Linda Bébarová

I. chirurgická klinika FN Olomouc

I. P. Pavlova 6

779 00 Olomouc

e-mail: linda.bebarova@fnol.cz