Překvapivý nález při revizi hrudníku pro střelné poranění – kazuistika

Souhrn

Úvod:
Střelná poranění hrudníku nejsou v dnešní době v naší geografické poloze tak četná a vyskytují se nejčastěji v souvislosti s kriminální činností nebo jsou následkem suicidálního chování.

Kazuistika:
Autoři uvádějí případ pacienta, který si v sebevražedném pokusu způsobil kombinované penetrující střelné poranění hrudníku s lacerací plíce a průstřelem srdce, který byl diagnostikován až peroperačně.

Závěr:
Terapie střelných poranění v éře moderní medicíny by měla být komplexní v multioborové spolupráci.

Klíčová slova:
hrudní trauma − střelné poranění − poranění plic − poranění srdce − torakotomie

Úvod

Penetrující poranění hrudníku jsou v našich zeměpisných šířkách spíše vzácná, ještě vzácnější jsou pak střelná poranění srdce. V našem sdělení předkládáme případ kombinovaného penetrujícího poranění hrudníku (průstřel levé plíce a průstřel srdce), diskutujeme závažnost obdobných poranění a management jejich diagnostiky a terapie v kontextu světové literatury.

Kazuistika

30letý muž byl přivezen posádkou RZP na urgentní příjem po suicidálním pokusu, při kterém se jedenkrát střelil do hrudníku v reakci na prohranou větší částku peněz na automatech. Po příjezdu posádky RZP na místo činu byl pacient při vědomí, spontánně ventilující, bez známek krvácení, stabilizovaný, saturace kyslíku 90 %, poslechově neslyšné dýchaní v levém hemitoraxu. Po předání na lůžko urgentního příjmu byl pacient stabilizovaný, bez nutnosti resuscitace a oběhové podpory, v krevním obraze byl zaznamenán pokles hemoglobinu na 94 g/l. Pro přetrvávající poslechový nález – neslyšné dýchání levého hrudníku – a předpokládaný hemotorax byl neprodleně zaveden hrudní drén, který odvedl jednorázově 1500 ml hemoragického odpadu. Jako první zobrazovací metoda byla provedena ultrasonografie s nálezem fluidotoraxu bilaterálně. Vzhledem ke stabilizovanému stavu pacienta bylo možné provést urgentní CT hrudníku a břicha, na kterém byl popsán zástřel hrudníku vlevo s průstřelem linguly a lacerací dolního laloku levé plíce (Obr. 1 a 2). Dále byl popsán hemotorax šíře 4 cm vlevo dorzálně, pneumotorax šíře do 10 mm ventrálně s emfyzémem hrudní stěny, suspektní nevelký perikardiální výpotek (Obr. 3). Kovový projektil uvízl v hrudní stěně vlevo dorzálně a paravertebrálně v úrovni 10. žebra (Obr. 4). Vzhledem k nálezu byl pacient indikován k urgentní revizi levého hemitoraxu. Po torakotomii bylo evakuováno menší množství koagul, hemotorax byl z větší části evakuován již dříve zavedeným drénem. Zdrojem krvácení do pleurální dutiny byl průstřel levé plíce na 2 místech – okraj linguly a druhý tangenciální průstřel dolního laloku (vstřel se nacházel v oblasti S7 a výstřel v oblasti S9–S10). Překvapivým nálezem byl vstřel na přední ploše perikardu, který byl dosti nenápadný, protože se perikard téměř uzavřel a na vstřel upozorňoval jen tmavší okrsek termicky poškozené tkáně. Po otevření perikardu byl nalezen minimální hemoperikard a překvapivě průstřel levé srdeční komory – vstřel na přední straně laterálně od RIA a výstřel na laterální straně vedle ramus marginalis. V době revize obě rány v myokardu téměř nekrvácely. Projektil pravděpodobně prošel levou komorou a střelný kanál v myokardu se poté vlastní elasticitou uzavřel, hemoperikard byl vzhledem k rozsahu poranění srdce minimální a pacient nebyl ohrožen tamponádou. Přizvaný kardiochirurg zrevidoval perikard a poškozený myokard, který ošetřil suturou Prolenem 2/0 jednotlivými stehy s teflonovými podložkami. Zavedl dva perikardiální drény. Průstřel linguly v době revize krvácel, byla provedena parciální resekce okraje linguly s místem průstřelu, plíce byla přešita ve 2 vrstvách pokračujícím PDS 4/0 stehem. Poranění dolního laloku levé plíce bylo sice rozsáhlé, ale v době revize již nekrvácející. V tomto případě nebyla indikována dolní lobektomie a lacerace dolního laloku byla řešena konzervativně. Projektil byl extrahován a předán Policii ČR. Pacient byl zajištěn dvěma hrudními drény. Na perikardiální i hrudní drény bylo po výkonu použito aktivní sání. Pacient byl po operaci předán do péče Anesteziologicko-resuscitační kliniky FNM. V průběhu hospitalizace byl pacient stabilizovaný, bez nutnosti oběhové podpory, s normální saturací kyslíkem, 3. pooperační den byl extubován. Pooperační kontrolní echokardiografie byla s přiměřeným nálezem, bez známek poruchy kinetiky levé komory, bez perikardiálního výpotku. Pacient byl přeložen na jednotku intenzivní péče Kardiochirurgické kliniky, kde byl nadále ve stabilizovaném stavu, bez nutnosti vazopresorické podpory nebo oxygenoterapie. Drény odváděly minimální množství obsahu a 4. pooperační den byly extrahovány. Vzhledem k suicidální povaze poranění konzultován psychiatr, který již za hospitalizace naordinoval antidepresivní terapii a 5. pooperační den byl pacient přeložen k další ústavní léčbě do psychiatrické léčebny.

Diskuze

Incidence střelných poranění hrudníku se mění v závislosti na geografické poloze. Všeobecně se uvádí, že penetrující poranění hrudníku tvoří 10 % z hrudních traumat [1]. Nejrozsáhlejší studie pojednávající o incidenci, morbiditě a mortalitě penetrujících poranění hrudníku a srdce pocházejí ze zemí s vysokou kriminalitou a s probíhajícími válečnými konflikty.

Dle retrospektivní studie u pacientů s penetrujícím poraněním hrudníku (n=755) byly nejčastější manifestací hemotorax nebo hemopneumotorax ve více než polovině případů a tato poranění bylo možné zvládnout konzervativní léčbou (drenáží) až u 92 % případů a jenom 8 % případů vyžadovalo operační léčbu [2], obdobně Hunt a kol. uvádějí, že hrudní drenáž muže být definitivním řešením až u 85 % pacientů s hemothoraxem, u kterých není nutná revize dutiny hrudní [3].

Výrazně závažnější prognózu s vysokou letalitou mají penetrující poranění srdce. V retrospektivní studii (n=1198) 94 % pacientů zemřelo v přednemocniční péči, pouze 6 % (n=70) bylo naživu při příjmu, podstoupilo urgentní revizi a z těchto pacientů přežilo pouze 50 % (n=35) [4]. Dle jiné retrospektivní studie na toto téma (n=302) u pacientů s penetrujícím poraněním srdce, kteří podstoupili urgentní torakotomii, měli horší prognózu střelná penetrující poranění srdce s 28% přežitím, oproti bodným poraněním s 58% přežitím. Jako signifikantní prognostické faktory byly identifikovány – klinický stav pacienta v době příjmu, mechanismus poranění (střelné versus bodné), přítomnost tamponády (přežití 66 % při tamponádě, oproti 47% přežití u pacientů bez tamponády srdeční). Nejlepší prognózu měli pacienti s poraněním jedné komory (přežití 51 %). Poranění většího počtu srdečních oddílů a/nebo intraperikardiální poranění velkých cév bylo již fatálnější (přežití 13 %) a intraperikardiální poranění aorty bylo již smrtelné [5]. I dle Keela a kol. jsou fatálnější střelná poranění srdce s mortalitou až 81 % oproti bodným poraněním s mortalitou 16,6 % [6]. Z anatomických poměrů a uložení srdce vyplývá, že nejohroženější je pravá komora a její poranění se vyskytuje v 43 %, poranění levé komory v 34 % [7].

Klíčovou roli v managementu penetrujících poranění hrudníku a srdce sehrávají rychlost poskytnutí první pomoci, brzký transport, včasná diagnostika a poskytnutá terapie. Pravděpodobnost úspěšné resuscitace významně souvisí s mechanismem poranění a klinickým stavem pacienta při příjmu [8]. Ultrasonografické vyšetření, v první linii vyšetřovacích metod, je cenným nástrojem v rychlé diagnostice perikardiální tamponády a hemothoraxu. Výhodou UZ vyšetření je možnost diagnostiky přímo u lůžka pacienta. UZ vyšetření limituje hrudní skelet a vzduch v plicním parenchymu, ale metoda je velmi efektivní, pokud je vzdušný plicní parenchym nahrazen tekutinou. Relativním limitem vyšetření může být určitá míra subjektivního hodnocení a vysoké nároky na zkušenost vyšetřujícího, zvláště u vyšetření transthorakální echokardiografie (TTE). Standardem zobrazení při penetrujících poraněních hrudníku je CT vyšetření, jehož nespornou výhodou je přesné anatomické zobrazení rozsahu škod. Limitací je ale nutnost transportu pacienta na vyšetření a délka vyšetření samotného. CT vyšetření je možné využít jen u pacientů kardiopulmonálně stabilních. Dle aktuální situace a s ohledem na klinický stav pacienta je možné doplnit orgánově-specifická vyšetření (esofagografie, angiografie nebo bronchoskopie).

Neodkladnou indikací k urgentní torakotomii je závažná hypotenze [9] (nejčastěji spojená s masivním krvácením), jednorázový hemoragický odpad do drénu vyšší než 1500 ml, nepřetržité krvácení s odpadem do drénu větším nežli 200 ml/h [10], nebo perikardiální tamponáda. Pacienti s penetrujícím poraněním srdce a srdeční tamponádou nebo krvácením dosahují lepších výsledků, pokud jsou operováni, co nejdříve je to možné, a perikardiocentéza je vyhrazena pouze k poskytnutí času pro bezpečnou operaci [11]. Méně než 3 % všech plicních poranění indikovaných k torakotomii si vyžádá pneumonektomii a tento postup je vyhrazen pro pacienty s těžkými hilovými vaskulárními poraněními [12].

Závěr

Izolovaná penetrující poranění hrudníku mají většinou dobrou prognózu, v našem případě se jednalo o penetrující poranění hrudníku (průstřel levé plíce) v kombinaci s penetrujícím poraněním srdce (průstřel levé komory), a tato poranění jsou již zatížená vysokou letalitou. V tomto případě byla dle doporučených postupů správně indikována torakotomie (pro jednorázový hemoragický odpad 1500 ml do recentně zavedeného hrudního drénu). Na sdružené poranění srdce nebylo předoperačně pomýšleno (absence tamponády, oběhová stabilita, absence hypotenze, absence CT známek poranění srdce), průstřel srdce tak byl náhodným a překvapivým nálezem při revizi hemitoraxu pro průstřel a laceraci levé plíce. U vysokoenergetických traumat hrudníku a penetrujících traumat je vždy nutné pomýšlet na poranění srdce, i když je pacient oběhově stabilní a zobrazovací metody jsou bez známek poranění srdce. Pacienty s potenciálním kombinovaným traumatem je třeba směrovat do traumatologických center s možností komplexní péče, mezioborová spolupráce je nutností. Na našem pracovišti využíváme výhody těsného sousedství sálů III. chirurgické kliniky 1. LF UK a FNM (břišní a hrudní chirurgie) a Kliniky kardiovaskulární chirurgie 2. LF UK a FNM, přičemž není výjimkou spolupráce s kardiochirurgem, u indikovaných případů i s možností výkonu na mimotělním oběhu či užití ECMO (extrakorporální membránové oxygenace).

Podpořeno MZ ČR – RVO, FN v Motole 00064203

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Beáta Kútna

III. chirurgická klinika 1. LF UK a

FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: beata.kutna@fnmotol.cz