Vaskularizace laterální strany paty ve vztahu k extenzivnímu kožnímu řezu k osteosyntéze zlomeniny kalkanea

Souhrn

Cílem této práce bylo ověřit cévní zásobení měkkých tkání laterální části patní kosti preparací vaskularizace na kadaverech, a tak nepřímo prokázat nutnost přesného vedení operačního řezu jakožto prevence ischemických komplikací.

Ve spolupráci s Anatomickým ústavem Lékařské fakulty MU Brno jsme provedli pitvu 8 lidských kadaverů dolních končetin podle běžných standardů anatomické preparace . Postupně jsme preparovali kožní a podkožní kryt laterální strany hlezenní, malleolární a patní oblasti s cílem sledování finálních větví příslušných arterií a ověření jejich cévní arkády tvořené anastomózou laterální kalkaneární arterie – LCA (větev a. peronea) – klinické označení pro rami calcaneares laterales, ventrálně laterální tarsální arterie – LTA (větev a. dorsalis pedis) a mediálně se připojující laterální malleolární arterie – LMA (větev a. tibialis ant.). Průběh a polohu arterií jsme vztáhli k referenčnímu bodu – laterálnímu vrcholu zevního kotníku.

Výsledkem bylo zjištění téměř standardního průběhu všech tří arterií a vytvořeného arteriálního oblouku. Průběh tohoto oblouku definuje průběh laterálního extenzivního řezu k osteosyntéze zlomenin kalkanea, který vede poměrně těsně zevně od této cévní arkády. Jeho nepřesné vedení s poraněním cév vede nutně k závažným ischemickým komplikacím.

Otevřená repozice a vnitřní fixace nitrokloubních zlomenin patní kosti je dnes již standardní operační metoda. Správnou indikací, načasováním a šetrně provedenou otevřenou repozicí, vnitřní fixací s použitím artroskopie a časnou mobilizací lze eliminovat výskyt dalších pooperačních komplikací a dosáhnout plného zhojení zlomeniny. Vzhledem k náročnosti léčby těchto zlomenin a nevelké četnosti jejich výskytu je vhodné je soustředit do specializovaných traumatologických pracovišť.

Klíčová slova:
nitrokloubní zlomeniny patní kosti – laterální patní kožní lalok – laterální extenzivní kožní přístup – cévní zásobení

_ÚVOD

Otevřená repozice a vnitřní fixace dislokovaných nitrokloubních zlomenin patní kosti je dnes považována za standardní metodu léčby. Zlomeniny patní kosti nepatří k častým poraněním, vyskytují se ve 2 % všech zlomenin, z nichž nejzávažnější nitrokloubní v 70–75 % [6, 8, 9, 12, 17, 21, 23, 25, 27, 34]. Jako první představili osteosyntézu šroubky a dlahou Leriche v r. 1921 a Judet v r. 1954. V naší zemi se problematikou zlomenin patních kostí důkladně zabýval Wondrák [33]. První laterální incizi v oblasti paty použil Palmer v r. 1948, šikmou incizi od laterálního kotníku Essex-Lopresti, LeTournel ji v r. 1960 dále modifikoval a mírně zahnutou incizi prodloužil k bazi V. metatarsu (cit. Borrelli [4]). Chirurgické léčení užitím otevřené repozice a stabilní vnitřní osteosyntézy bylo započato v 80. letech minulého století především zásluhou Zwippa a Sanderse [26, 34]. Začátkem 90. let minulého století Sanders představil svou klasifikaci těchto intraartikulárních zlomenin, ze které vychází poměrně přesná indikace operačního léčení [26]. Přesnější klasifikaci publikoval následně Zwipp [34, 35, 36]. V posledním desetiletí je podle světového písemnictví [3, 9, 11–13, 17, 20, 21, 23, 25–29, 31, 34, 35] obecný příklon k léčbě otevřenou repozicí a vnitřní fixací dislokovaných nitrokloubních zlomenin kalkanea. I podle řady srovnávacích studií operativní versus neoperativní léčby těchto zlomenin [5, 8, 18] se preferuje metoda ORIF. Stále je diskutována otázka obávaných komplikací, zejména poruch hojení operační rány a případné osteomyelitidy, compartement syndromu. I přes standardizaci operačních přístupů se nadále vyskytují komplikace hojení ve smyslu ischemické kožní (tzv. apikální) nekrózy v důsledku nepřesně vedeného operačního řezu. Cílem této práce bylo ověřit cévní zásobení měkkých tkání laterální části paty na kadaverech, a tak nepřímo prokázat nutnost přesného vedení operačního řezu jakožto prevenci ischemických komplikací.

_{MATERIÁL A METODA}

Ve spolupráci s Anatomickým ústavem Lékařské fakulty MU Brno jsme provedli pitvu dolních končetin 8 lidských kadaverů podle běžných standardů anatomické preparace. Cílem práce byla vizualizace cévního zásobení laterální strany oblasti paty a z toho plynoucí nutnost respektování cévní arkády při vedení laterálního extenzivního kožního řezu k osteosyntéze patní kosti.

Na 8 kadaverech dolních končetin jsme postupně preparovali kožní a podkožní vrstvy laterální strany hlezenní, malleolární a patní oblasti. Začínali jsme preparaci od dorsum pedis s postupným sledováním cévního zásobení této oblasti. Cílovou preparací bylo odkrytí arteriálních finálních větví v kalkaneární oblasti. Nejmohutnější větví a. tibialis posterior je a. peronea (fibularis), jejíž finální větví jsou rami calcanei laterales, vytvářející rete calcaneare. Dalším kmenem preparovaným v distální části bérce a hřbetu nohy byla a. tibialis anterior. Její střední větev je a. malleolaris anterior lateralis a medialis, vytváří rete malleolare laterale a mediale. Přímým pokračováním a. tibialis anterior je třetí kmen této oblasti, a. dorsalis pedis a její finální větve aa. tarseae laterales a mediales. Všechny laterální větve těchto kmenů se podílejí na cévním zásobení laterální kalkaneární oblasti. Finální větev peroneální arterie – laterální kalkaneární arterie (LCA, klinické označení pro rami calcaneares laterales) tvoří anastomózu s finální větví a. dorsalis pedis – laterální tarsální arterií (LTA). Spolu s finální větví a. tibialis anterior – laterální malleolární arterií (LMA) tvoří velký arteriální oblouk, který zásobuje laterální část měkkých tkání oblasti paty. Průběh této arkády definuje laterální extenzivní kožní řez k osteosyntéze kalkanea (Obr. 1a, b).

_VÝSLEDKY

Pečlivou preparací se nám podařilo ve všech případech najít všechny 3 arterie (LCA, LMA, LTA). Vzhledem k preparačním možnostem a materiálu nebyly vždy přesně patrné všechny výše jmenované větve. Ve všech 8 případech byly v celém průběhu sledovatelné 2 hlavní arterie – LCA a LTA, LMA se ve 2 případech nepodařilo vypreparovat celou. V průběhu pitvy pak byl vždy zřetelně patrný arteriální anastomozující oblouk. Zmapovali jsme průběh jednotlivých arterií vůči referenčnímu bodu a vůči několika anatomickým strukturám. Jako referenční bod jsme brali laterální vrchol zevního kotníku. V úrovni tohoto bodu průměrně 30 ± 3 mm dorzálně vystupuje LCA 11 ± 5 mm před Achillovou šlachou přes hlubokou fascii z preachillárního prostoru do podkoží na hrbol patní kosti. Směřuje distálně a pod ostrým úhlem se ohýbá ventrálně 40 ± 5 mm od laterálního vrcholu malleolu. Přímo pod tímto vrcholem se spojuje s LMA, zjištěno u všech 8 preparátů. LMA směřuje mírně šikmo dorzokaudálně z oblasti hlezenního kloubu ventrálně před vrcholem kotníku 17 ± 4 mm. LTA směřuje z oblasti hřbetu nohy z a. dorsalis pedis 50 ± 5 mm ventrálně od vrcholu kotníku laterálně a distálně ke kalkaneokuboideálnímu kloubu a 25 ± 3 mm nad bazí V. metatarsu anastomozuje s cévní arkádou (Obr. 2, 3).

Podle popsaného průběhu těchto arterií lze pak provést laterální extenzivní incizi, která respektuje anatomické struktury. Nejvýstižněji popsal tento řez Zwipp [34]. Vertikální řez začíná několik cm nad hrbolem patní kosti na hranici zevní a střední třetiny zadního okraje zevního kotníku a kožní kontury Achillovy šlachy, distálně zahýbá poměrně ostře ventrálně. Horizontální část řezu probíhá opět na hranici zevní a střední třetiny od dolního vrcholu fibuly a distální kontury chodidla ke kalkaneokuboideálnímu kloubu. Zde je rozeznatelný přechod plantární kůže a kůže laterální strany paty. Při vedení řezu je třeba respektovat několik rizikových míst – začátek LCA vystupující přes hlubokou fascii nad tuberem kalkanea, dostatečně ostrý úhel řezu (vyvarovat se plynulého oblouku), ventrálně respektovat úpon peroneálních šlach.

Na Klinice úrazové chirurgie FN Brno jsme od února 2004 do dubna 2007 provedli osteosyntézu 55 zlomenin patních kostí u 49 pacientů z laterálního přístupu (Seattle). 13x jsme použili LCP dlahu Synthes (Obr. 1b), 38x patní dlahu Synthes a Medin, 2x kortikální a spongiózní šrouby a 2x K-dráty. Spongioplastiku jsme použili v 66 %, u LCP dlahy výjimečně. Většinou se v našem souboru jednalo o II. typ zlomeniny podle Sanderse. V 80 % se rána zhojila per primam intentionem, ve 20 % per secundam intentionem (Tab. 1). Z komplikací hojení rány se v našem souboru vyskytla 5x apikální nekróza. Vznikla nedodržením ostrého úhlu vedení řezu a tím patrně i přerušení cévní arkády (Obr. 4). Nekróza ve vertikální části rány se vyskytla 2x, v horizontální části 4x. Z těchto pacientů jsme u 3 prokázali infekční agens. Komplikaci typu osteomyelitidy a manifestního compartement syndromu oblasti nohy jsme nezaznamenali.

_DISKUSE

Cévní zásobení laterální strany oblasti paty má vcelku standardní průběh. Andermahr na pitvě souboru 10 a 13 kadaverů prokázal standardní průběh LCA, která nad tuberositou kalkanea začíná formovat velký arteriální oblouk ventrálně s laterální tarsální arterií (LTA). Současně LCA tvoří 45 % cévního zásobení patní kosti, dalších 45 % přichází z mediálních arterií a 10 % z a. sinus tarsi. LCA může být poškozena při laterální impakci fragmentů, při nepřesně vedeném operačním řezu i v důsledku naložení laterální dlahy – pak může dojít k aseptické nekróze fragmentů zlomeniny. Dále popsal vznik compartement syndromu z krvácení do kompartmentu m. quadratus plantae při poranění LCA fragmenty. Zdůrazňuje zachování arterie pro event. mikrovaskulární lalokovou plastiku k překrytí ischemického defektu měkkých tkání [1, 2]. Borrelli v roce 1998 publikoval studii 24 kadaverů, u kterých provedl nástřik femorální arterie kontrastní látkou a sledoval průběh arteriálního zásobení laterální strany kalkanea. Provedl rentgenové vyšetření oblasti paty s naloženými RTG kontrastními klipy na průběh řezu a provedl současně nástřik arterií. Definoval tím vztah tří hlavních arterií této oblasti k laterálnímu kožnímu řezu k osteosyntéze kalkanea. Závěrem zdůrazňuje, že integrita kůže a podkožních tkání v této oblasti po nitrokloubních zlomeninách kalkanea a následné operační léčbě je podmíněna více faktory. Zahrnuje prvotní poranění kožního krytu, následný otok, timing ORIF, operační „no touch“ techniku a event. iatrogenní poškození laloku [4]. Podobně průběh cév popisuje Freeman. LCA vystupuje 3,1 cm za zevním kotníkem nad hrbolem patní kosti a 1,5 cm před Achillovou šlachou [10]. Ishikawa zůrazňuje důležitost anastomózy LCA a LTA pro vitalitu měkkých tkání, kdy k překrytí chronických ulcerací užíval distální laterální fasciokutánní lalok [14]. Stejně popisuje cévní zásobení i Keener [15].

Operační metoda otevřené repozice a vnitřní stabilní fixace dlahovou osteosyntézou nitrokloubních dislokovaných zlomenin patní kosti je v posledních 10 letech ve světě běžně užívána. Byly publikovány ucelené soubory takto operovaných pacientů, kde byla metoda obhájena velmi dobrými výsledky s přijatelným množstvím komplikací a následnou dobrou kvalitou života [5, 7, 8, 11–13, 17, 20, 21, 23, 25, 26–29, 31, 31–36]. Je popsána jako standardní léčba v AO principech léčby zlomenin [9]. Zvláště v posledních několika letech je metoda zdokonalena širokým použitím úhlově stabilních dlah. S použitím LCP dlahy je montáž stabilnější, dovoluje dřívější došlap pacienta na operovanou končetinu a pouze výjimečné užití spongioplastiky [13, 19, 25, 29, 34, 35]. Někteří autoři nadále preferují miniinvazivní operace s použitím K-drátů a šroubů z miniincizí, příp. oboustranných miniincizí [6, 30, 32]. Bauer provedl srovnání ekonomických ukazatelů konzervativní a operační léčby nitrokloubních zlomenin kalkanea, přičemž ekonomicky výhodnější je ORIF (5). V r. 2004 bylo publikováno srovnání pěti velkých multicentrických randomizovaných studií, vyhledaných na MEDLINu z období leden 1999 – březen 2004, srovnávajících operační a konzervativní léčbu těchto zlomenin. Shrnutí závěrů vyplynulo ve prospěch operační léčby. Většina konzervativně léčených pacientů si vyžádala následnou dézu, výrazně později nastoupili zpět do zaměstnání, pokud neměli omezenou pracovní schopnost. Výskyt infektu při operační léčbě byl 3–22 % a výrazně narostl až na 50 % při operaci odložené více jak o 14 dnů. Horší prognózu, zdravotní i sociální, mají pacienti s Böhlerovým úhlem menším jak 0°, muži, těžce pracující, nemocní s oboustrannou zlomeninou a se zlomeninou IV. typu podle Sanderse [8]. Lim srovnává výsledky publikovaných komplikací pěti autorů hodnotících konzervativní léčbu s výsledky operační léčby prezentovaných deseti autory. Došel k závěru, že současní autoři raději revidují komplikace souvisící se zlomeninou kalkanea a její léčbou než srovnávání výsledků operační a neoperační léčby. Zdůrazňuje nutnost znalosti anatomických struktur a jejich potencionálního poranění, timing operace, chirurgickou techniku a kvalitu repozice, což vše minimalizuje pozdní komplikace. Rozdílná léčba konzervativní a operační vede i k různým komplikacím. U operační léčby je to hlavně problematika poranění měkkých tkání, infekt, iatrogenní poranění. U konzervativní léčby se vyskytuje více pozdních komplikací (poúrazová arthritis, malpozice, pseudoartrózy a další). Včasné poznání těchto komplikací a jejich řešení hraje klíčovou roli ve zlepšení výsledků léčby. Lim dále zmiňuje možnost zkoumání a zhodnocení poranění chrupavky v subtalárním kloubu a její roli pro funkci a chronickou bolest [18]. Benirschke srovnává výskyt infekčních komplikací u otevřených a zavřených zlomenin po ORIF. Udává výskyt infektu ve svém souboru u zavřených zlomenin 1,8 %, v literatuře udáváno 0–20 %, u otevřených 7,7 %, v literatuře udáváno 19–31 % [3]. Herscovici neprokázal zhoršené hojení měkkých tkání u pacientů starších 65 let. Závažné komplikace v jeho souboru 42 operovaných pacientů nad 65 let věku souvisely pouze s přidruženými vážnými chorobami. Kontraindikací operace pak bývá právě zhodnocení těchto závažných celkových onemocnění, ne vysoký věk [11]. V našem souboru věk též nepovažujeme za kontraindikaci operace. Dvě pacientky operované v 73 letech se zhojily per primam, 2 roky po operaci jsou bez potíží. Výskyt 20 % komplikací hojení měkkých tkání v našem souboru je v korelátu se světovou literaturou. Zánětlivou komplikaci s prokázaným infekčním agens jsme pozorovali u 3 pacientů, tedy v 5 %, ale pouze v měkkých tkáních. Komplikaci typu osteomyelitidy jsme nezaznamenali. V poslední době používáme téměř výhradně LCP dlahu, bez nutnosti použití spongioplastiky, s velmi dobrými výsledky. Posledních 11 pacientů operovaných úhlově stabilní dlahou se zhojilo per primam. I další autoři nevidí nutnost použití štěpu [13, 25, 34]. Longino srovnal pooperační výsledky s použitím a bez použití štěpu rentgenologicky a klinicky a rozdíl neshledal [19]. Pompach popisuje závažnou septickou komplikaci při použití cementu k vyplnění defektu po repozici i s aplikací LCP dlahy [22]. Palarčík již v roce 1997 popisuje nutnost připravenosti na řešení komplikací navazující na léčbu těchto závažných zlomenin [21].

Při léčbě nitrokloubních dislokovaných zlomenin kalkanea klademe důraz i v souladu s ostatními autory na správný timing operace, perfektní znalost anatomických poměrů, dostatečně velký laterální přístup a naprosto nutnou no touch operační techniku. Dále na dokonalou repozici fragmentů nejen v oblasti zadní facety subtalárního kloubu ale i obnovení výšky, šířky a délky kalkanea, s revizí kalkaneokuboidního kloubu. Následná malpozice u nepřesně reponovaných zlomenin vede k trvalým potížím pacienta. U hrubě tříštivých zlomenin IV. typu jsme již několikrát provedli primární artrodézu, ale vždy s obnovením základního tvaru kalkanea a s použitím patní dlahy. Po operaci pacient ihned rehabilituje, vyjma dézy, kdy je nutná pevná fixace delší dobu. Vybrané zlomeniny (typu IIA,B podle Sanderse) lze operovat artroskopicky asistovaně miniinvazivně, ovšem s důkladným zhodnocením dislokace všech fragmentů, zasahujících nejen nitrokloubně, a jejich repozice. Možnost provádět tyto operace ovšem znamená důkladnou znalost oblasti, která se získá pouze otevřenou operativou [24, 29]. Na našem pracovišti jsme provedli artroskopicky asistovanou osteosyntézu u dvou pacientů. Subtalární artroskopii a debridement kloubu provádíme u pacientů po ORIF s manifestní poúrazovou artritidou. Operovali jsme 7 pacientů s dobrým subjektivním i objektivním výsledkem. Artroskopicky asistovaně jsme provedli 2x izolovanou subtalární distrakční trikortikální fúzi u pacientů po ORIF IV. typu zlomeniny. Znalost anatomie a především cévního zásobení laterální strany paty je nutná i pro optimální volbu artroskopických portů.

Ve světě je v současnosti standardem metoda ORIF i za použití otevřené artroskopie, 3D-RTG. S použitím LCP dlahy není nutná spongioplastika. Trendem je artroskopicky asistovaná osteosyntéza u vybraných zlomenin (IIA,B). Věk není kontraindikací. [12, 13, 24, 25]. Soubory operovaných pacientů je vhodné hodnotit podle jednotného skórovacího systému, zohledňujícího subjektivní a objektivní faktory, specializovaný na oblast nohy. Takovým je AOFAS Clinical Rating System, pro oblast paty Ankle-Hindfoot Scale [16].

Závěrem lze připomenout optimistické zjištění Melchera, který ve svém souboru hodnotil pacienty po ORIF po 3 a 10 letech. Pacienti mají po 10 letech subjektivně i objektivně lepší výsledky léčby než po 3 letech od operace [20].

_ZÁVĚR

Nutnost přesného vedení laterálního extenzivního kožního řezu k osteosyntéze nitrokloubních dislokovaných zlomenin patní kosti s respektováním průběhu arteriální arkády je jedna ze zásadních prevencí vzniku ischemických komplikací.

Správnou indikací a šetrně provedenou otevřenou repozicí a vnitřní fixací s obnovením zadní kloubní plochy, tvaru i postavení kalkanea lze eliminovat výskyt dalších pooperačních komplikací a dosáhnout plného zhojení zlomeniny. Artroskopicky asistovaná osteosyntéza u vybraných zlomenin a otevřená artroskopie u ORIF je nutným trendem.

Exaktní indikace, timing, fyziologické operování dostatečně velkým a přesně vedeným přístupem s časnou mobilizací jsou faktory, které zásadně ovlivňují operační úspěch.

Tyto zlomeniny se obvykle operují odloženě. Vzhledem k nízkému procentu výskytu těchto zlomenin, potřebě speciálního instrumentaria a zkušeností je vhodné primární ošetření těchto komplikovaných zlomenin, jakožto i následných komplikací, soustředit do specializovaných traumatologických pracovišť.

MUDr. V. Rak

KÚCH FN Brno

Jihlavská 20

625 00 Brno

e-mail: vrak@fnbrno.cz