Vliv dynamického sedu na bolest v oblasti zad a pánve v těhotenství

Souhrn

Cíl: Cílem pilotní studie bylo zjistit vliv dynamického sedu na míru bolesti v oblasti zad a pánve v těhotenství a na mobilitu a kvalitu života v těhotenství. Soubor a metodika: Výzkumu se zúčastnilo 22 těhotných žen, které byly rozděleny do experimentální a kontrolní skupiny. Experimentální skupina (n = 11) ve věku 32,55 ± 5,5 roku a se vstupním body mass indexem (BMI) 24,81 ± 3,26 a kontrolní skupina (n = 11) ve věku 31,64 ± 5,12 roku se vstupním body mass indexem 24,27 ± 2,4. Ženy v experimentální skupině používaly při sezení dynamickou podložku po dobu 20 minut denně, celkově po dobu 2 měsíců. K hodnocení efektu byla použita zkrácená verze McGillova dotazníku bolesti a dotazník Pregnancy mobility index hodnotící mobilitu a kvalitu života žen v těhotenství. Výsledky: Dle zkrácené verze McGillova dotazníku bolesti došlo v části bodového skóre preskriptorů bolesti u experimentální skupiny ke zlepšení a u kontrolní skupiny ke zhoršení bolesti. V porovnání mezi skupinami nebyla změna statisticky významná. Dle dotazníku hodnotícího mobilitu a kvalitu života žen v těhotenství došlo ke zhoršení u kontrolní skupiny. Rozdíl mezi skupinami nebyl statisticky významný. Závěry: Dynamickou podložku jako prevenci bolestí zad a prevenci zhoršení mobility a kvality života v těhotenství nelze jednoznačně doporučit. Přesto parciální výsledky pilotní studie ukazují, že má význam se touto problematikou dále zabývat a provést další výzkumy především s větším počtem probandek.

Klíčová slova:

těhotenství – bolest dolní části zad – dynamický sed – dotazník bolesti

Úvod

Aktuální situace u pohybového systému v těhotenství je taková, že 50 % žen v těhotenství trpí bolestmi, z toho 6 % popisuje bolest jako těžkou, omezující činnost [1]. Většina bolestí, které těhotné ženy trápí, je spjata s dolní částí zad, tzv. lower back pain (LBP). Další popisované bolesti jsou bolesti jiných částí zad, ruky, zápěstí a kyčelních kloubů [2]. Všechny tyto zmíněné bolesti jsou součástí pohybového ústrojí. I přes vysoké procento žen stěžujících si na bolesti jsou tyto problémy v dnešní době považovány mezi těhotnými i zdravotníky často za jakýsi „standard“.

Bolesti pohybového systému v těhotenství

Se zvětšující se dělohou a plodem se těžiště u těhotné ženy posouvá ventrálně, dokud plod nedosáhne 40 % z očekávané konečné hmotnosti, a následně se začne posouvat posteriorně [3]. Pokud žena není schopna na nový stav se adaptovat, vzniká kompenzační držení těla. Často se jedná kompenzačně o zvětšenou bederní lordózu a hrudní kyfózu a s tím související patologické napětí a tahy měkkých tkání a viscerální symptomatologie [4].

Další změny pohybového systému v těhotenství se vztahují k vazivovému systému. Fyziologicky nastává hormonálně řízené rozvolnění vazů v oblasti pánve, jako příprava těla na porod. Je-li rozvolnění výrazné, mohou vznikat bolesti, které mohou přetrvávat i po porodu. Také oblast nohy reaguje na rozvolnění vaziva. Výška podélné klenby nožní klesá, zatímco délka chodidla se během těhotenství zvětšuje [5,6]. Zvýšení laxicity vaziva dosahuje svého maxima ve druhém až třetím trimestru těhotenství [7,8].

Důležitá je také elasticita a síla pánevního dna (PD) již před těhotenstvím. PD se vlivem těhotenství protahuje do délky a šířky. Nacházejí-li se nějaké abnormality v oblasti PD před těhotenstvím, mohou se vlivem těhotenství zvýraznit [9]. Často pak ženy trápí bolesti pánve, zad, chodidel, tvrdnutí břicha, rozestup stydké kosti, únik plynů, moči nebo prolaps dělohy [9,10]. S přibývajícím stupněm těhotenství se také zvyšuje nestabilita detrusorů. Ta může být hlavní příčinou vzniku inkontinence moče [11]. Zatímco na počátku těhotenství jsou tyto problémy zaznamenány u 17–25 % žen, v pozdním těhotenství až u 36–67 %.

Dynamický sed

Aktivní (dynamické) sezení je charakteristické použitím nestabilního povrchu sedadla, které zajišťuje větší zapojení trupového svalstva pro udržení vzpřímeného sedu. Obecně lze využít pomůcky jako velký gymnastický míč, nafukovací polštář, gelová podložka aj. Za dynamický způsob sezení je považována aktivní svalová práce během celé doby sezení. Tento způsob sezení je tedy možný i na statickém sedátku. Dynamické sezení a dynamický způsob sezení jsou označovány jako dynamický sed. Dynamický sed podporuje změnu poloh během sezení, a tím vede tělo k neustálé svalové aktivitě [12]. Dynamický sed může snížit tlak na obratle a meziobratlové destičky, zvýšit kontrolu a povědomí o poloze těla, a tím zlepšit korekci těla při sezení [13,14].

Metodika

Těhotné ženy podepsaly před zařazením do studie informovaný souhlas. Tento výzkumný projekt byl také schválen Etickou komisí Lékařské fakulty Ostravské univerzity.

Charakteristika výzkumného souboru

Výzkumu se zúčastnilo 22 zdravých těhotných žen ve věku 24–40 let se vstupním BMI 18–25, s nekomplikovaným těhotenstvím v tom smyslu, že ženě nehrozil předčasný porod, nebyla diagnostikována preeklampsie a plod nejevil žádné známky asfyxie. Jednalo se o prvorodičky a druhorodičky. Do studie byly zařazeny ženy po ukončeném třetím měsíci těhotenství s ukončením výzkumu nejpozději dva týdny před plánovaným termínem porodu. Těhotné byly náhodně rozděleny do dvou skupin: výzkumné a kontrolní. Charakteristika výzkumného souboru je shrnuta v tab. 1. Při výběru těhotných žen do studie jsme nestanovili žádná omezení ve smyslu sedavého zaměstnání či stupeň vlastní pohybové aktivity. Tyto informace jsme odebrali v anketním šetření a porovnali mezi oběma skupinami viz dále. Z výsledků anketního šetření vyplynulo, že ženy ve výzkumné skupině pracovaly na plný úvazek v 63,6 %, ve skupině kontrolní v 54,5 %. Typ zaměstnání ve vztahu k dynamičnosti byl v obou skupinách vyrovnaný, stejně jako doba, po kterou seděly v práci. Největší rozdíl byl patrný ve vykonávání cílené pohybové aktivity, kdy v kontrolní skupině prováděly probandky cílenou každodenní pohybovou aktivitu v 63,6 % případů, oproti 0 % ve skupině experimentální. Probandky obou skupin převážně nenavštěvovaly předporodní kurzy (výzkumná skupina 81,8 %, kontrolní skupina 90,9 %). Probandky výzkumné skupiny byly zařazeny do projektu průměrně v 18,73 ± 3 týdnu těhotenství. Probandky kontrolní skupiny byly zařazeny do výzkumu průměrně v 23 ± 2,5 týdnu těhotenství.

Měřené parametry

Krátká forma dotazníku McGillovy univerzity (SF-MPQ) [15]

Ukázalo se, že SF-MPQ je statisticky srovnatelný se standardním MPQ a má vhodné využití u pacientů, u kterých by byl standartní MPQ příliš dlouhý. SF-MPQ se skládá ze tří částí. První, níže označená jako McG, obsahuje 15 deskriptorů popisujících bolest. Prvních 11 je smyslových (např. tepající, vystřelující, bodavá…) a zbylé 4 afektivní neboli emoční (např. unavující, oslabující, deprimující…). Jednotlivé typy bolestí jsou odstupňovány pomocí číslic 0–3, přičemž: 0 – žádná bolest, 1 – mírná bolest, 2 – střední bolest, 3 – silná bolest. Druhá část dotazníku obsahuje vizuální analogovou škálu (VAS). Jedná se o úsečku, na jejímž počátku není „žádná bolest“ a na jejímž konci je označení „nejhorší možná bolest“. Pacient na tuto úsečku udělá jednu značku, která charakterizuje intenzitu jeho bolesti. Poslední část SF-MPQ tvoří present pain intenzity (PPI) neboli aktuální intenzita bolesti. Ta obsahuje následujících šest kvalit bolestí: od 0 – žádná bolest až po 5 – nesnesitelná bolest. Pacient z těchto šesti typů bolestí označí tu, která nejvíce odpovídá bolesti, kterou aktuálně pociťuje. VAS a PPI poskytují údaje pouze o intenzitě, nikoliv o kvalitě bolesti. McGillův dotazník bolesti se stal jedním z nejpoužívanějších testů ke zjištění bolesti. Poskytuje cenné informace o bolesti, a to smyslové i emoční, a je schopen rozlišovat mezi jednotlivými druhy bolestí. Vzhledem k jeho rozsáhlosti bylo vytvořeno několik variant a jednou z nich se stal SF-MPQ.

Pregnancy mobility index (PMI) [16]

Vytvoření Pregnancy mobility index předcházela dlouhodobá longitudinální kohortní studie. Studie se zúčastnilo celkem 673 těhotných žen, které vyplňovaly dotazník ve 12., 36. týdnu těhotenství a rok po porodu. Kategorie PMI jsou rozděleny na následující tři: každodenní pohybové činnosti vevnitř, běžné domácí práce, venkovní pohybové aktivity. Hodnocení dotazníku spočívá ve sčítání číselných hodnot, které jsou vyplněny těhotnými ženami. Bodové skóre je v rozmezí 0–3 pro každou aktivitu obsaženou v dotazníku, přičemž: 0 – žádné problémy při vykonávání aktivity, 1 – plnění aktivity vyžaduje nějaké úsilí, 2 – plnění aktivity vyžaduje velké úsilí, 3 – provedení této aktivity je nemožné nebo možné jen s dopomocí. Výsledné skóre PMI je dáno součtem bodových hodnocení všech aktivit obsažených v indexu. Vyšší hodnoty poukazují na větší limitaci těhotné ženy v pohybových aktivitách, a tím i k nižší soběstačnosti a zhoršení kvality života v těhotenství.

Vlastní anketní šetření

Třetím a posledním šetřením, které těhotné ženy vyplňovaly pro účely této diplomové práce, bylo vlastní anketní šetření, jež obsahovalo devět otázek. Probandky měly u každé otázky zakroužkovat nebo jinak označit alespoň jednu odpověď. Vzhledem k charakteru pilotní studie bylo třeba zjistit, jestli ženy v jejím průběhu navštěvují zaměstnání, jak často průměrně během dne sedí, zda provádí sportovní aktivitu atd.

Průběh měření

K vyhodnocení efektu dynamické podložky byly vybrány tyto dotazníkové metody: zkrácená forma McGillova dotazníku bolesti, Pregnancy mobility index a vlastní anketní šetření. Těhotné ženy vyplnily tři výše uvedené dotazníky v den, kdy vstoupily do výzkumu, po jednom měsíci a po dalším měsíci. Výzkum trval od zahájení 2 měsíce. Dále ženy obdržely instrukce k sezení písemnou formou. Během těhotenství není optimální hodně sedět, naopak jsou velmi vhodné aktivity jako chůze, pohupování se ve stoji, tanec. Přesto se najdou každodenní aktivity, které jsou se sezením spojené, např. čas vyhrazený k jídlu, sledování televize atd. Pro tyto aktivity byla těhotným ženám doporučena dynamická podložka. V žádném případě ženám nebyla dynamická podložka zapůjčena, aby na ní seděly co nejvíce a aby ji braly jako „náhradu“ přirozeného pohybu, a tím omezily aktivní denní činnosti, které nejsou spojené se sezením. Jako optimální doba pro používání dynamické podložky bylo stanoveno 20 minut denně.

Statistické zpracování

Vzhledem k malému počtu probandů byly pro porovnání jednotlivých parametrů použity statistické neparametrické testy. Pro porovnání dvojic byl použit Wilcoxonův test a pro porovnání mezi sledovanými skupinami Mann-Whitneyův test. Hladina statistické významnosti byla stanovena: alfa = 0,05.

Výsledky

Hodnocením pomocí zkrácené verze McGillova dotazníku sečtením celkového bodového skóre došlo u experimentální skupiny ke statisticky významnému zmenšení bolesti a u výzkumné skupiny ke statisticky významnému zhoršení bolesti. Tato změna se nepotvrdila statistickým porovnáním mezi skupinami. V samostatné části dotazníku hodnocením bolesti pomocí vizuální analogové škály a současnou intenzitou bolesti nebyly změny prokázány (tab. 2).

Hodnocením pomocí dotazníku Pregnancy mobility index bylo zjištěno statisticky významné zhoršení u probandek kontrolní skupiny. U experimentální skupiny bylo zhoršení potíží menší a nebylo statisticky významné. Rozdíl při porovnání obou skupin nebyl statisticky významný (tab. 3).

Diskuze

Hodnocením dynamického sedu u těhotných se zabývalo jen minimum studií. Vyhodnocení výsledků z McGillova dotazníku bolesti ukazuje statisticky významnou změnu ve vnímání bolesti v experimentální i výzkumné skupině. Přestože srovnání mezi skupinami statisticky významné nebylo, stojí za to se tímto výsledkem zabývat, možná také proto, abychom motivovali k provedení studie rozsáhlejší. Nabízí se možnost, že dynamická podložka měla pozitivní vliv na ovlivnění bolestivosti zad a pánve v těhotenství. Důvodem, proč by tomu tak mohlo být, je přímý vliv dynamické podložky na aktivaci hlubokého stabilizačního systému páteře, a s ním souvisejících dalších částí pohybového aparátu.

Podle některých studií ovšem dynamický sed významně neovlivňuje aktivitu trupového svalstva [17]. Výzkumné studie se však shodují na tom, že dochází k významné změně v aktivitě svalů dolních končetin, ke snížení tlaku na obratle a meziobratlové destičky [12,13].

PMI hodnotil běžné denní činnosti, možnost jejich provedení a náročnost při provádění úkonu. Hodnoty PMI v obou skupinách měly postupně rostoucí charakter. Zatímco se ve výzkumné skupině neprokázala statisticky významná změna zhoršení běžných denních činností v těhotenství, v kontrolní skupině se prokázala statisticky významná změna (p = 0,02) zhoršení běžných denních činností. Přitom vstupní hodnoty kontrolní skupiny byly nižší než u skupiny výzkumné. A přestože srovnání mezi skupinami nebylo statisticky významné, můžeme diskutovat o tom, že sezení na dynamické podložce vede ke zmírnění omezení běžných denních činností. K tomu, aby mohly být výsledky skutečně potvrzeny, by bylo potřeba větší množství probandek a delší doba intervence. To, že hodnota PMI v naší studii má postupně zvětšující se charakter, odpovídá také studii Glinkowski et al. (2016) [18], kteří uvádějí, že omezení běžných činností je významné ve třetím trimestru těhotenství.

Kromě nízkého počtu probandek naší pilotní studie má tato i řadu jiných limitů. Např. vzhledem k tomu, že ženy ve výzkumné skupině dostaly informační leták o tom, jak by měly sedět na dynamické podložce, je možné, že tyto rady používaly i při sezení mimo podložku, a tím nedošlo k tak výrazné kompenzaci v těhotenství, a naopak si udržely adaptační schopnost přizpůsobit se nové situaci v těhotenství. Dalším limitem může být krátká doba intervence – pouze 2 měsíce. Studie mohla být také výrazně ovlivněna subjektivním vnímáním otázek standardizovaných dotazníků. Bolest je obecně považována za velmi subjektivní pocit.

V neposlední řadě se jedná o pilotní studii s těhotnými ženami, kdy těhotenství je samo o sobě proces, který by měl být narušován minimem externích vstupů do komfortu těhotné ženy. Individualita aspektů pohybového systému se zde často projevuje nejvíce ze všech životních období.

Závěr

Cílem naší pilotní studie bylo zjistit, zda má sed na dynamické podložce vliv na bolestivost zad a pánve a zda ovlivní kvalitu života těhotné ženy. Vlivem intervence u výzkumné skupiny došlo ke statistickému snížení bodového skóre v části McG a ke statisticky významné změně, tj. zhoršení bolestivosti zad a pánve v těhotenství v oblasti McG u kontrolní skupiny. Další oblasti dotazníku bolesti (VAS, PPI) nezaznamenaly statisticky významné změny. Při porovnání výzkumné a kontrolní skupiny nebyl prokázán statisticky významný rozdíl. Při hodnocení PMI došlo u obou skupin k nárůstu bodů, které charakterizují náročnost provádění běžných denních činností. Při porovnání skupin je patrné, že ve výzkumné skupině měl nárůst pozvolnější charakter než u skupiny kontrolní a nebyl statisticky významný. Tudíž mohla být kvalita života těhotných žen výzkumné skupiny těhotenstvím méně ovlivněna. Statisticky významný rozdíl mezi skupinami však nebyl prokázán. V průběhu těhotenství ženy po podložkách při sezení často sahají a žádají si od fyzioterapeuta, porodní asistentky či gynekologa názor na jejich používání. Z tohoto důvodu má význam se takovým výzkumem zabývat, publikovat jej a dále na něj navázat.