Screening funkce svalů pánevního dna a prevalence dysmenorey u žen

Souhrn

Cílem této screeningové prevalenční studie bylo vyhodnotit funkci svalů pánevního dna (SPD) a výskyt dysmenorey v populaci žen u rodiček a nerodiček. V rámci vyhodnocení funkce SPD byla sledována jejich vytrvalostní, rychlostní složka a schopnost relaxace. Součástí této studie bylo také zhodnocení zkušeností žen se cvičením SPD, výskyt dysmenorey a endometriózy. Do výzkumného souboru bylo zařazeno celkem 362 žen, z nichž 297 (82 %) tvořily rodičky a 65 žen (18 %) nerodičky. Průměrný věk výzkumného souboru byl 37,4 ± 9,9 let. Měření a sběr dat byly realizovány na pracovištích nestátního zdravotnického zařízení REHASPRING centra v Praze. K získání výzkumných dat byl použit protokol gynekologicko-urologického konceptu Palascakova Pelvic Approach (PPA) pro ženy. Pro vyhodnocení funkce SPD byla použita škála PERFECT-SM-R. Hodnoty funkce SPD byly zaznamenány na základě vyšetření per vaginam a biofeedbacku funkce SPD pomocí 2D ultrazvuku. Dle výsledků analýzy dat dosáhlo normy funkce vytrvalostních kontrakcí SPD pouze 53 % zkoumaných žen v poloze vleže na zádech a 60 % žen v poloze ve stoji. Pro rychlostní kontrakce stanovenou normu splňovalo 55 % žen v poloze vleže na zádech a 59 % žen ve stoji. Dysmenorea, častý příznak endometriózy, se přitom objevuje u téměř poloviny žen (48 %), převážně u nerodiček (74 %). Endometriózu, její symptomy a důsledky nezná > polovina žen (53 %) z našeho výzkumného souboru. Se cvičením SPD uvedlo zkušenost pouze necelých 20 % žen.

Klíčová slova:

Endometrióza – svaly pánevního dna – dysmenorea – PPA protokol – PERFECT-SM-R škála – gynekologicko-urologická fyzioterapie

Úvod

Pánevní dno je tvořeno komplexem svalů, vazů a fascií, které poskytují aktivní a pasivní oporu pánevním orgánům. Podstatnou část tvoří m. levator ani, který je tvořen svaly m. puborectalis, m. pubococcygeus a m. iliococcygeus [1]. Funkční či strukturální poškození jakékoli složky pánevního dna může vyústit v urologickou, gynekologickou či anorektální dysfunkci nebo pánevní bolest [2]. Kepenekci et al. [3] uvádějí, že s alespoň jedním typem dysfunkce svalů pánevního dna (SPD) se v průběhu života setkalo až 68 % dotazovaných žen. S nejméně jedním typem dysfunkce se potýká 24 % amerických žen [4]. U žen starších 80 let je oproti ženám ve věku 20–39 let výskyt těchto dysfunkcí až 5násobný. U 50–90 % dospívajících dívek a žen v reprodukčním věku se vyskytuje dysmenorea, bolestivá menstruace, která vede ke snížení kvality života a zvýšenému riziku deprese a úzkosti [5]. Dysmenorea je typicky popisována jako křečovitá bolest podbřišku, která začíná na začátku menstruace a trvá 8–72 hod. Často je doprovázena nevolností, zvracením, průjmem, bolestmi hlavy, svalovými křečemi, bolestmi v kříži, únavou a v těžších případech poruchami spánku. Dysmenorea se dělí na primární a sekundární. Primární dysmenorea začíná v průměru 6–12 měsíců po menarche, což odpovídá zahájení ovulačních cyklů, a má tendenci se opakovat s každým menstruačním cyklem [6,7]. Sekundární dysmenorea představuje asi 10 % případů dysmenorey. Nejčastější etiologií je endometrióza [5]. Endometrióza je porucha, která je charakterizována přítomností buněk endometria mimo děložní dutinu. Endometriotická ložiska mohou být diagnostikována na různých místech v těle. Onemocnění se dělí na:

1. povrchovou endometriózu, která postihuje peritoneum dutiny děložní;
2. hlubokou infiltrativní endometriózu postihující nejčastěji tlusté střevo, močový měchýř a močovody;
3. ovariální endometriózu;
4. adenomyózu.

Vzácný, avšak možný je také výskyt ložisek endometria v mozkové tkáni [8] či v oblasti plicní tkáně [9].

Vznik ložisek endometriózy může vést k tvorbě srůstů v pánevní oblasti [10], chronické pánevní bolesti, neplodnosti, bolestivému pohlavnímu styku a nepravidelnému vaginálnímu krvácení. Onemocnění se však symptomaticky neprojevuje u všech postižených žen. Další zvláštností je, že míra postižení nemusí korespondovat s mírou symptomů. Jednou z uznávaných teorií vzniku endometriózy je vliv retrográdní menstruace, která předpokládá, že endometriální buňky migrují během menstruace do dutiny břišní. To vyvolá uvolnění prozánětlivých a proprioceptivních mediátorů, které zastávají klíčovou roli v patogenezi bolesti. Endometrióza se pak projevuje středně silnou až silně bolestivou menstruací, neplodností a snížením kvality života [11]. U žen, u nichž byla diagnostikována endometrióza, byl zjištěn vyjma již zmíněné dysmenorey mnohem častější výskyt pánevních bolestí, menoragie, neplodnosti, dyspareunie a postkoitálního krvácení nebo ovariálních cyst. Také se u těchto žen ve větší míře vyskytuje syndrom dráždivého tračníku nebo zánětlivého onemocnění pánve [12].

Symptomy spojené s endometriózou vznikají v důsledku místní zánětlivé peritoneální reakce způsobené umístěním endometriální tkáně. Pravidelná fyzická aktivita má zdánlivě pravděpodobně ochranné účinky při onemocnění spojeném se zánětlivými procesy. To je dáno tím, že způsobuje zvýšení hladin cytokinů v těle, které mají protizánětlivé a antioxidantní vlastnosti. Taktéž se předpokládá, že fyzická aktivita může snižovat hladiny estrogenu [13].

Endometrióza je komplexní onemocnění, jehož léčba si vyžaduje multidisciplinární přístup lékařských (gynekologie, chirurgie, IVF (in vitro fertilizace), urologie, patologie, rehabilitace, zobrazovací metody) i nelékařských profesí (fyzioterapie, psychosomatika, tradiční čínská medicína, akupunktura, homeopatie aj.) V současné době vzniká v České republice síť akreditovaných pracovišť, která se léčbou endometriózy zabývají. Cílem je nabídnout ženě řešení jejího problému u zkušených specialistů. Pouze tak je možno docílit snížení počtu mnohdy zbytečných operací a nabídnout podpůrnou terapii nelékařských profesí, které vedou ke zvýšení fyzické kondice a psychické odolnosti.

Navzdory poměrně vysoké prevalenci dysmenorey a dysfunkcí SPD nemá mnoho žen povědomí o anatomii a funkci SPD ani o rizikových faktorech, které k jejich rozvoji přispívají [14], přestože kvalita života se v důsledku těchto obtíží výrazně snižuje [15,16]. Ukázalo se, že absolvování edukační intervence spojené s procvičováním SPD vede ke snížení symptomů spojených s jejich dysfunkcemi [17]. Jelikož výskyt dysfunkcí SPD se může po uplynutí 40 let zvýšit až o 50 % [18], měl by být základní funkční trénink SPD nedílnou součástí každodenního života ženy.

Metodický postup

Výzkumný soubor tvořilo celkem 362 žen REHASPRING centra, ambulantního zařízení fyzioterapie, z toho bylo 297 rodiček (82 %) a 65 nerodiček (18 %), které přišly na vyšetření funkce SPD s urogynekologickou diagnózou od lékaře nebo z vlastního zájmu. Průměrný věk rodiček byl 38,8 ± 9,5 let, nerodiček 31,2 ± 9,63let. Charakteristika výzkumného souboru je uvedena v tab. 1.

Měření a sběr dat byly realizovány na fyzioterapeutických pracovištích REHASPRING centra. K získávání výzkumných dat byl použit protokol certifikovaného gynekologicko-urologického konceptu Palascakova Pelvic Approach (PPA) pro ženy, který je akreditovaný Ministerstvem zdravotnictví České republiky (MZ ČR). V rámci dotazníkového šetření byl použit standardizovaný dotazník International Consultation on Incontinence Questionnare-Urinary Incontinence Short Form (ICIQ-SF) a protokol PPA, jehož součástí je standardizovaná funkční škála PERFECT-SM-R SPD rozšířená o hodnoty stresových manévrů (SM) a relaxace (R) (obr. 1). Tento protokol je navržen tak, aby umožňoval sběr dat o vyhodnocení funkce SPD a následně dle výsledků byl navržen individuální plán terapie ženy. Používání těchto protokolů navíc usnadňuje komunikaci mezioborové spolupráce, nejčastěji fyzioterapeuta a lékaře. Konkrétní hodnoty získané z protokolu a dotazníku jsou klíčové pro následné kontroly efektu terapie a navržení změny plánu léčby (obr. 1) [19].

Ženy byly dle protokolu vyšetřeny na jednotlivé typy kontrakcí SPD per vaginam certifikovaným fyzioterapeutem MZ ČR, se způsobilostí k vyšetření a vyhodnocení funkce SPD per vaginam a k biofeedbacku 2D ultrazvukem pro nácvik funkce SPD (obr. 1). V klinické praxi se doporučuje trénovat jak vytrvalostní, tak rychlostní kontrakce SPD. Vytrvalostní trénink zvyšuje výdrž a vytrvalost SPD při déletrvajících aktivitách. Vytrvalost je hodnocena dle počtu s, po které je pacientka schopna SPD aktivovat. Za normální hodnotu je považováno, pokud žena udrží kontrakci SPD po dobu 10 s vč. 5s pauzy mezi kontrakcemi, aniž by došlo k zeslabení maximální svalové síly o > 70 %, a tuto kontrakci zopakuje 10× [20,21]. Rychlostní trénink se zaměřuje na rychlou aktivaci SPD při stresových situacích (manévrech), jako je kýchnutí, kašel, smích nebo skoky. Za normu je v případě hodnocení rychlostních kontrakcí považováno, pokud žena provede kontrakci SPD 10× za sebou s délkou trvání jedné kontrakce 1 s a pauzou 1 s [20,21].

Dysfunkce SPD mohou být způsobeny snížením svalové síly SPD, a to např. při poklesu pánevních orgánů či močové stresové inkontinenci. Dále se však mohou vyskytovat i potíže vyplývající z neschopnosti provést aktivně relaxaci těchto svalů, což se projevuje širokou škálou symptomů. Symptomy, se kterými se lze u pacientek setkat při neschopnosti relaxace pánevní dna, shrnuli autoři Faubion et al. [22] a jsou uvedeny v tab. 2.

Aktivní relaxace SPD byla vyšetřena per vaginam v polohách vleže a ve stoji, povelem mírným tlakem na konečník, aby došlo k palpačnímu poklesu perinea pod úroveň základní dekontrakce SPD [23]. Relaxaci SPD je možné ověřit transabdominálně také přes 2D ultrazvuk. V naší studii byl použit GE Voluson S10 s konvexní sondou RAB6 – RS 2–5 MHz, relaxace SPD byla vyhodnocena za normu, když pokles báze močového měchýře byl > 0,5 cm [24–27].

Výsledky

Naše studie byla zaměřena na screening funkce SPD u žen a výskyt dysmenorey nebo endometriózy.

1. Hodnotili jsme vytrvalostní a rychlostní složku SPD. Z výsledků naší studie vyplývá, že stanovenou normu vytrvalostních kontrakcí v poloze vleže na zádech splnila polovina vyšetřovaných žen (53,1 %). V poloze ve stoji pak vytrvalost SPD provedlo 59,3 % žen (graf 1). Z grafu 1 je zřejmé, že rychlostní kontrakce je schopno v rozmezí normy provést 54,5 % žen vleže na zádech a 58,7 % žen v poloze ve stoji.
2. Vyhodnotili jsme schopnost relaxace SPD. Z naší studie vyplývá, že provést aktivně relaxaci SPD bylo schopno 336 žen (92,8 %). Ze skupiny žen nerodiček provedlo relaxaci SPD vleže i ve stoji 63 žen, což je ve výsledku 18,8 %. Ze skupiny žen rodiček pak relaxaci bylo schopných provést 273 žen, tedy 81,2 % (graf 2).
3. Výskyt dysmenorey jsme hodnotili dle protokolního sběru dat. V naší skupině žen se dysmenorea vyskytovala převážně u nerodiček v počtu 48 z 65 žen. Ze skupiny žen rodiček uvedlo přítomnost dysmenorey 124 z 297 žen (graf 3).
4. Výsledky naší studie dále poukazují na to, že > polovina žen (53 %) nemá dostatečné informace o endometrióze a nezná její symptomy. Většina žen (92 %) zároveň nikdy nebyla na endometriózu vyšetřena (graf 4), a to i přesto, že dle našeho dotazníkového šetření se dysmenorea projevuje téměř u poloviny žen (47,5 %).

Funkce SPD je základním předpokladem pro eliminaci symptomů, ke kterým  patří inkontinence moči, prolapsy orgánů malé pánve, dysmenorea, dyspareunie nebo anorektální dysfunkce. Současné online prostředí nabízí výrazné množství dostupných informací pro různé typy a možnosti cvičení SPD, ale ženy cvičí SPD sporadicky nebo vůbec. Ze zjištěných dat z protokolu PPA naší studie vyplývá, že se cvičením SPD uvedlo zkušenost pouze necelých 20 % dotazovaných žen z celé skupiny (graf 5).

Diskuze

Cílem této screeningové studie bylo provést vyhodnocení funkce SPD vytrvalostních a rychlostních kontrakcí a schopnosti relaxace u souboru žen rodiček a nerodiček na základě výsledků získaných z PPA protokolu. Dále nás zajímalo, jaká je prevalence dysmenorey a diagnostika endometriózy v této skupině žen. Výsledky naší studie týkající se screeningu funkce SPD navazují na náš předchozí výzkum, v němž jsme použili transabdominální ultrazvuk k hodnocení svalové aktivity pánevního dna. V této studii byla zaznamenána aktivace SPD pouze u 40 % žen v poloze na zádech a u 44 % žen v poloze ve stoje [28]. Výsledky jsou v souladu s výzkumem Omodei et al. [29]. Podle této studie nedosahuje 40 % žen v průměrném věku 45 let požadované funkčnosti SPD. Dle Palaščákové Špringrové et al. [30] pak existuje korelace mezi stupněm svalové síly a vytrvalostí. Toto tvrzení podporují i další autoři [21,31,32]. Je třeba zdůraznit, že stupeň svalové síly je ovlivněn mnoha faktory. Kromě toho výzkum Tosun et al. [33] naznačuje, že u žen s dysfunkcí SPD dochází k významnému snížení hodnot svalové síly. Dále byla zjištěna spojitost mezi vytrvalostí SPD a močovou inkontinencí. Čím vyšší je hodnota ICIQ-SF, tím nižší je výdrž SPD [30]. Při vyhodnocování funkce SPD je zapotřebí hodnotit nejen aktivaci, ale také relaxaci. Nedostatečná relaxace může souviset s výskytem chronických pánevních bolestí, sexuálních dysfunkcí a urologických či střevních obtíží [22,34]. Ukázalo se, že úplná či chybějící relaxace m. levator asi souvisí s delším trváním druhé doby porodní a vyšším rizikem císařského řezu či jiného operačního zásahu [35]. Z výsledků naší studie vyplývá, že provést relaxaci SPD bylo schopných 93 % vyšetřovaných žen.

V naší studii jsme také sledovali výskyt dysmenorey. Jedním z možných příčin dysmenorey však může být i endometrióza. Více než polovina žen v naší studii neví, co znamená pojem endometrióza, většina žen nikdy nebyla na endometriózu vyšetřena, a to přesto, že téměř polovina žen, jichž jsme se dotazovali, trpí dysmenoreou jakožto významným symptomem tohoto onemocnění. Dále jsme zjistili, že se dysmenorea vyskytuje více u nerodiček než rodiček.

Na komplexním zhodnocení vlivů fyzické aktivity a cvičení u žen trpících endometriózou se zaměřuje systémová review Tennfjord et al. [36]. Intervence zahrnovaly kombinaci protahovacích, posilovacích, kardiovaskulárních cvičení a jógy, implementované v rámci časového rozpětí 8–24 týdnů. Navzdory pozitivním výsledkům zaznamenaným v některých studiích, jako je např. redukce bolestivosti [37] nebo snížení úrovně stresu [38], zůstává celkový terapeutický účinek těchto aktivit dosud nejasný. Do výzkumného souboru v rámci systematické review Bonocher et al. [13] bylo zařazeno pouze šest z celkového počtu 935 identifikovaných článků, které splňovaly stanovené kritérium pro začlenění do studie. Analyzovány byly studie zkoumající možnou souvislost mezi fyzickou aktivitou a výskytem endometriózy. I když existuje potenciální spojení, výsledky dosavadního výzkumu nejsou jednoznačné. Kromě toho stále chybí dostatečné informace o tom, jak může fyzická aktivita ovlivnit průběh tohoto onemocnění. Abychom mohli komplexněji zhodnotit vliv fyzického cvičení na endometriózu a potvrdit případné vztahy mezi touto formou aktivity a projevy onemocnění, je nutné uskutečnit randomizované kontrolované studie. V naší studii jsme také zhodnotili zkušenost žen se cvičením SPD. Zjistili jsme, že se cvičení SPD věnuje pouze 20 % žen. Přitom cílená fyzioterapeutická intervence představuje jeden ze základních přístupů v prevenci a terapii dysfunkcí SPD. Aby byl zajištěn optimální funkční stav, je nutné umět svaly aktivovat, neboť tato schopnost je klíčová pro snížení výskytu symptomů souvisejících s dysfunkcí pánevního dna [39–42].

Závěr

Z uvedeného screeningu funkce SPD u rodiček a nerodiček s výskytem dysmenorey ve studii vyplývá, že téměř polovina žen nedosahuje stanovených základních hodnot pro bazální funkci SPD. Mohlo by být k zamyšlení zvýšit povědomí a informovanost o symptomech a projevech výskytu dysmenorey a endometriózy, protože z výsledků studie vyplynulo, že  u > 50 % žen informovanost chybí. Odborné informace mohou ženám podávat intenzivněji gynekologové, urologové nebo fyzioterapeuti se specializací na gynekologicko-urologické diagnózy.