Cílená fyzioterapie u pacientky po implantaci kardioverter-defibrilátoru s chronickou bolestí v oblasti ipsilaterálního ramene a horní končetiny – kazuistika

Souhrn

Implantace srdečních implantabilních elektronických zařízení (CIED – cardiac implantable electronic device) je považována za menší chirurgický výkon. Přesto popisuje část pacientů v různém časovém odstupu od implantace bolest v oblasti přístroje a pletence ramenního. Ta často omezuje provádění všedních denních činností, snižuje kvalitu života a může být dokonce indikací k extrakci stimulačního systému. V kazuistice uvádíme případ pacientky po implantaci dvoudutinového implantabilního kardioverter-defibrilátoru (ICD) v sekundární prevenci náhlé srdeční smrti, u které se v průběhu několika měsíců od výkonu postupně zvyšovala bolest v oblasti kolem ICD a vyzařovala do ipsilaterální paže. Vyšetření vyloučila infekční, mechanickou i cévní příčinu. Následná fyzioterapie vedla k významnému snížení bolesti a k rychlému ústupu potíží spojených s bolestí. Bolest v oblasti implantovaného CIED a ipsilaterálního ramene a paže je známou komplikací. Po vyloučení jiných příčin lze cílenou fyzioterapií dosáhnout významné a úplné úlevy od bolesti nejen v místě implantovaného přístroje, ale i ve vzdálených segmentech horní končetiny.

Klíčová slova:

bolest – fyzioterapie – implantace – implantabilní kardioverter-defibrilátor – rameno

Úvod

K léčbě některých poruch srdečního rytmu se podle indikace využívá přístrojová léčba pomocí implantabilních elektronických zařízení (CIED – cardiac implantable electronic device). V případě bradykardií a pro resynchronizační léčbu srdečního selhání se implantují srdeční kardiostimulátory (PM – pacemaker). Z indikace primární nebo sekundární prevence náhlé smrti se používají implantabilní kardioverter-defibrilátory (ICD), které dovedou přerušit život ohrožující komorové tachyarytmie doručením rychlé stimulace nebo elektrického výboje. Kromě této funkce umožňují stejnou léčbu bradyarytmií jako PM, vč. léčby srdečního selhání. Elektronická část se skládá z generátoru stimulačních impulzů a části pro zpracování, ukládání a telemetrický přenos dat. Do srdečních oddílů se zavádějí jeden až tři vodiče (svody) s elektrodami na konci, určenými ke snímání elektrické srdeční aktivity a stimulaci. U ICD jsou navíc vybaveny defibrilační cívkou. Generátor je obvykle implantován do podkoží v horní části hrudníku prepektorálně. K doplnění uvádíme v přehledu i nové bezesvodové PM, což jsou miniaturní přístroje, které se implantují přímo do dutiny pravé komory srdeční a mají elektrodu přímo na svém povrchu. Speciálním typem ICD je systém subkutánního ICD (S-ICD), který se skládá z vlastního ICD a podkožního jednocívkového defibrilačního vodiče. S-ICD se implantuje do podkoží na levé laterální straně hrudníku a vodič se pomocí podkožní tunelizace zavádí do parasternální polohy.

K implantaci CIED je indikován nemocný při splnění kritérií definovaných v doporučeních odborných společností [1–3]. Jedná se o relativně šetrný chirurgický výkon v lokální anestezii a analgosedaci [4,5]. Správná technika vytvoření kapsy pro uložení přístroje, šetrná fixace přístroje a vodičů k fascii a svalu napříč k orientaci svalových vláken, koaxiálně k zavedení vodiče a pečlivá sutura podkoží a kůže po vrstvách mohou snížit riziko vzniku bolestivých lokálních komplikací [6]. Nicméně nezanedbatelnou roli v chirurgickém přístupu hrají především individuální anatomické poměry v oblasti prováděné implantace. V literatuře se uvádí, že riziko vzniku bolesti souvisí s délkou výkonu, typem implantovaného CIED a se znehybněním ipsilaterální paže použitím závěsu paže po implantaci k zamezení dislokace vodičů [7,8].

Mezi komplikace, které jsou spojené s implantací CIED, se řadí bolest a disabilita v oblasti ipsilaterálního ramene a horní končetiny. Může omezit provádění všedních denních činností a snížit kvalitu života. U některých nemocných bývá spojena se zklamáním a nespokojeností s léčbou, emocionálními potížemi, prodlouženou pracovní neschopností a častějšími návštěvami implantačního centra [9]. Chronická bolest se řadí do IIA třídy indikačních kritérií pro explantaci stimulačního systému v případě, že nejsou k dispozici alternativní strategie nebo strategie selhaly. ­Explantace je spojena s rizikem závažných komplikací [6,10].

Příčiny bolesti v oblasti implantovaného CIED mohou souviset s akutní nebo low-grade infekcí v kapse, dekubitem, trombózou přístupových žil horní končetiny, syndromem horní hrudní apertury. Bolest může být vyvolána i mechanickým drážděním při pohybu přístroje v kapse nebo může být spojena s dysfunkcí kardiostimulačního systému, zejména vodičů. Zdrojem bolesti v místě implantace CIED může být aktivní jizva a přilehlá hrudní fascie. V důsledku změn vzniklých operačním zásahem do zmíněných tkání dochází následně ke zmenšení dechových exkurzí hrudníku, a tedy i k omezení dechové vlny a změně jejího stereotypu. Následkem těchto změn může dále dojít ke kloubním blokádám v oblasti hrudníku a šíje a ke vzniku spoušťových bodů ve svalech hrudníku, šíje a ramene. Bolesti mohou také způsobit poruchu statodynamiky a poruchu motorických stereotypů (zejména dechového). V případě déletrvající poruchy biomechanických vlastností měkkých tkání (jizva, retrakce fascie) nebo poruše koordinace s následnou svalovou dysbalancí dochází k významnému zřetězení možných obtíží (tab. 1).

Popis případu

Prezentujeme kazuistiku pacientky po implantaci dvoudutinového ICD v sekundární prevenci náhlé srdeční smrti. Pacientka (43 let) s rodinnou anamnézou dilatační kardiomyopatie byla přijata po kardiopulmonální resuscitaci pro fibrilaci komor. Echokardiograficky byla zjištěna normální ejekční frakce levé komory, nález na koronárním řečišti byl nevýznamný. Byla provedena magnetická rezonance myokardu, kde byla levá komora normální velikosti a normální systolické funkce, bez hypertrofie stěn. Pravá komora byla normální velikosti a normální systolické funkce, bez regionální poruchy kinetiky. Nebyly nalezeny známky arytmogenní kardiomyopatie ani pozdního sycení myokardu. Pacientka byla indikována k zajištění dvoudutinovým ICD.

Implantace ICD proběhla standardním postupem. V lokální anestezii a intravenózní analgosedaci byla preparována podkožní prepektorální kapsa v levé podklíčkové krajině. Punkce podklíčkové žíly byla obtížná, a proto byla zvolena punkce v. axillaris proti 2. žebru. Následně byly zavedeny elektrodové vodiče do septální oblasti pravé komory a do ouška pravé síně (obr. 1a,b). Po výplachu kapsy mikrobicidním roztokem byla provedena sutura podkoží a poté kůže po vrstvách intradermálním vstřebatelným stehem. Rána byla následně kryta sterilním obvazem.

První ambulantní návštěva po implantaci proběhla po měsíci. Pacientka se cítila dobře, pociťovala mírné tlakové bolesti kolem přístroje. Jizva po implantaci byla zhojena mírným keloidem, pevná, bez sekrece, bez hematomu.

Na následující ambulantní kontrole po 6 měsících pacientka uváděla palpační citlivost rány a námahovou dušnost. Nejprve byla nasazena antibiotika s širokým spektrem účinnosti (cefalosporin I. generace). Pro přetrvávání bolesti v oblasti přístroje byla pro suspekci na probíhající zánět v oblasti kapsy ICD nasazena po měsíci antibiotika ze skupiny oxazolidinonů. Biochemické odběry však neprokázaly známky zánětu. K subjektivní úlevě od bolesti po antibiotické terapii nedošlo. Námahová dušnost se po úpravě medikace zlepšila.

Pacientka byla doporučena k vyšetření rehabilitačním lékařem. Subjektivně trvala bolest po zevní straně levé paže, do horního předloktí, občas do 3. a 4. prstu levé ruky. Na vizuální analogové škále bolesti uvedla pacientka hodnotu 6 z 10. Noční obtíže neměla, po nočním klidu došlo k dočasné úlevě od bolesti. Pacientku obtěžovala zvýšená taktilní citlivost v oblasti přístroje a jizvy, nevydržela tlak pásu ve vozidle nebo tlak popruhů batohu. Uváděla občasné brnění levé horní končetiny např. při jízdě na kole. Bolesti šíje a hlavy negovala. Objektivně dominovalo vadné držení těla se svalovou dysbalancí ve smyslu horního zkříženého syndromu (zkrácená horní vlákna mm. trapezii, mm. levatores scapulae, mm. pectorales a oslabené mm. serrati anteriores a hluboké flexory krku) a asymetrické postavení ramen a boků. Ve výše zmíněných hypertonických zkrácených svalech se nacházely spoušťové body (TrP – trig­ger point), více levostranně, a v oblasti šíje byla blokáda cervikothorakálního (C/Th)

přechodu. Palpace v oblasti jizvy na hrudníku byla pro pacientku extrémně nepříjemná a bolestivá z důvodu změněné citlivosti samotné jizvy i jejího přilehlého okolí. Rozsah kloubní pohyblivosti v pletenci ramenním byl oboustranně bez omezení. V levém ramenním kloubu byla bolestivá krajní abdukce a zevní rotace, odporové testy byly negativní. V Th páteři bylo ve středním úseku mírně omezené pružení do extenze, bez symptomatického bloku. Postavení thorakolumbálního (Th/L) přechodu bylo v nefixovaném, lehce skoliotickém držení, lumbosakrální (LS) lordóza prodloužená, předklon k podložce nebolestivý, záklon omezený, nebolestivý, lateroflexe volné, nebolestivé, LS přechod a sakroiliakální skloubení bez blokády. Byla zjištěna nerovnováha v tonu břišní stěny s vyšším napětím v oblasti horní břišní apertury, v bránici oboustranně zvýšená palpační citlivost zejména vlevo. TrP byly lokalizovány v oblasti m. latissimus dorsi l. sin. Stoj a chůze na patách a špičkách byly bez omezení. Dolní končetiny byly bez patologického nálezu, chůze fyziologická.

Vyšetření hlubokého stabilizačního systému bylo provedeno vybranými testy podle konceptu Dynamické neuro­muskulární stabilizace (DNS) [11]. Při testu elevace paží byla patrná hyper­aktivita horní porce břišní stěny, známky insuficience s naznačeným kraniálním posunem levé dolní části hrudníku a lordotizací Th/L přechodu od přibližně 90° elevace. Vzpažení bylo bez patrného rozdílu rozsahu pohybu. Při bráničním testu se prostory laterodorzálně pod dolními žebry vyplnily méně vlevo a dolní žebra se při nádechu pohybovala laterálně, opět méně vlevo. Mezižeberní prostory se rozšiřovaly vcelku symetricky, nebyl patrný pohyb lopatek, udržela napřímení páteře a po opakovaném provedení byla naznačena tendence k hornímu typu dýchání s elevací a protrakcí ramen. Během testu flexe kyčelního kloubu při pohledu zezadu byla přítomna lateroflexe Th/L přechodu oboustranně, bez lordotizace či kyfotizace. Přetrvávala vyšší aktivita paravertebrálních svalů (přítomna i v klidu vsedě), při pohledu zpředu byla patrná migrace pupku k flektované dolní končetině bilaterálně a byla přítomna bilaterální rotace pánve (bok na straně flektované dolní končetiny se posunul dozadu). Aktivita horní porce m. rectus abdominis byla beze změny. Test nitrobřišního tlaku vsedě potvrdil převažující aktivitu horní části m. rectus abdominis s migrací umbiliku kraniálně. Aktivita svalů v dolní části břicha stejně jako schopnost modulace nitrobřišního tlaku byla krátkodobě možná, ale nebyla stabilní. Převažovala tendence k inspiračnímu postavení hrudníku. Při vyšetření skapulohumerálního rytmu byl souhyb levé lopatky patrný od 40° abdukce paže, zatímco vpravo začínal souhyb od 60° abdukce paže.

Rehabilitačním lékařem byla předepsána fyzioterapie se zaměřením na měkké techniky, mobilizace, kinezioterapii na neurofyziologickém podkladě a péči o jizvu. Fyzioterapie byla rozložena do pěti návštěv, během kterých se terapie soustředila na hlavní nálezy z kineziologického vyšetření, a to terapii citlivé jizvy po implantaci přístroje a jejího okolí, uvolnění TrP v oblasti šíjového svalstva a m. latissimus dorsi l. sin., modifikaci napětí v palpačně citlivé bránici a stabilizaci trupu a ramene.

Oblast jizvy a jejího okolí byla extrémně citlivá, k mírnému ústupu bolestivosti došlo během ošetření tlakovou masáží palpačně citlivé bránice v levém podžebří a TrP v m. latissimus dorsi l. sin. Poté bylo možné začít s exteroceptivní inhibicí hlazením okolí jizvy a postupně ustupovala i pálivá bolest jizvy samotné. Tlaková masáž ani protažení nebylo pro bolest akceptovatelné. Na jizvu byl aplikován křížový tejp (cross tape). Přes počáteční diskomfort ponechala pacientka křížový tejp další 4 dny. Po sejmutí byla oblast taktilně neutrální, kromě dvou malých lokalizovaných míst v oblasti hrany přístroje.

Uvolnění TrP ve svalech podle kinezio­logického vyšetření probíhalo pomocí tlakové masáže, měkkých technik, postizometrické relaxace a lehké trakce C/Th páteře zaměřené zejména na relaxaci šíjových svalů.

Pro stabilizaci svalů pletence ramenního a trupového svalstva byly využity prvky DNS [12,13]. V první fázi se terapie soustředila na nácvik bráničního dýchání s kontrolou změn nitrobřišního tlaku v poloze vleže na zádech s flexí obou dolních končetin do 90° v kyčlích i v kolenou s mírnou abdukcí a zevní rotací v kyčelních kloubech (opora o židli). Pro optimalizaci svalového napětí v oblasti ramenního kloubu byla zvolena poloha v šikmém sedu s oporou na velkém trochanteru a na předloktí na mediálním epikondylu lokte s loktem v ose s velkým trochanterem. Pacientka byla instruována vytáhnout se za hlavou do dálky v ose páteře, udržet oporu o velký trochanter a mediální epikondyl spodního lokte a zachovat přitom volné brániční dýchání. Cviky společně s ošetřením bránice vlevo manuální tlakovou masáží v místě zvýšené citlivosti a hlazením jizvy a jejího okolí (zpočátku jemným proudem vody ve sprše vlažnou vodou, později manuálně) byly využity při autoterapii.

Již v průběhu prvních dvou cyklů terapie uváděla pacientka ústup nejen bolesti v oblasti ramene a paže, ale i citlivosti v oblasti jizvy a jejího bezprostředního okolí. Po dokončení všech pěti terapeutických jednotek fyzio­terapie pacientka neuváděla jakékoli bolesti ramene či paže v klidu, při pohybu ani po zátěži. Významně se zlepšila schopnost uvědomělého bráničního dýchání, a tím i schopnost volního zvýšení nitrobřišního tlaku vsedě i vleže. Došlo také k úpravě skapulohumerálního rytmu vlevo – souhyb lopatky při abdukci levé paže byl symetrický s druhostrannou paží, a to od přibližně 60° abdukce paží. Zčásti se snížila dráždivost TrP v m. latissimuss dorzi l. sin. a palpační citlivost bránice. Pacientce bylo doporučeno pokračovat ve fyzioterapii v místě bydliště.

Diskuze

Po implantaci CIED může být jizva i fascie, k níž přiléhá přístroj, potenciálním zdrojem nocicepce, mechanonocicepce, a tím i výrazné bolestivosti. Nejen v časném, ale i v pozdějším období od provedení výkonu se mohou vyskytnout různě závažné lokální komplikace. Následné antalgické držení s protrakcí ramene vede ke svalové dysbalanci i ke vzniku sekundární hyperalgezie v rámci přenesené bolesti. Součástí celkové anamnézy mají proto být údaje týkající se lokalizace a charakteru bolesti.

Příčiny bolesti v oblasti implantovaného CIED

Při potížích (před doporučením pacienta k fyzioterapii a rehabilitační léčbě) je nutné vyloučit následující příčiny bolesti v oblasti přístroje a ipsilaterální paže:

1.         Akutní infekce v kapse, která je definována jako infekce omezená výhradně na kapsu přístroje a klinicky se projevuje lokálními známkami zánětu (vyšší teplota, otok a zarudnutí v oblasti nad přístrojem, fluktuace, purulentní hnis z rány, biochemické parametry zánětu). Vznik infekce z patofyziologického pohledu souvisí s bakteriální adherencí k tělu generátoru a k vodičům díky tvorbě biofilmu na těchto površích. Bakteriální adherence je usnadněna nepravidelným a hydrofobním povrchem implantátu. Povrchová incizionální infekce se od infekce kapsy odlišuje tím, že je přítomna jen v kůži a podkoží bez komunikace s kapsou, a proto nevyžaduje extrakci systému [14].

2.         Málo viruletní infekce, která je charakterizována nízkým stupněm klinického a laboratorního vyjádření (tzv. low-grade infekce). V takových případech je obtížné odlišení aseptického zánětu (vyvolaného otěrovými produkty z přístroje) a zánětu způsobeného infekcí. V přítomnosti cizího materiálu mají obvyklá bakteriální agens tendenci k vytváření biofilmu, jehož přítomnost přispívá k obtížné diagnostice a léčbě tzv. low-grade infekce. Podezření na málo virulentní infekci v oblasti přístroje vyslovujeme při ztvrdlé, deformované, někdy vpáčené a lividní kůži nad přístrojem. Obvykle chybí podkožní tuková tkáň, bývá patrný obrys přístroje a bolestivost bývá ne příliš typická (pacienti udávají, že celá oblast je „pobolívá“).

3.         Dekubitus nad přístrojem, který je definován jako eroze kožního krytu s protruzí přístroje na povrch mimo kapsu. Častěji se vyskytuje u pa­cientů s malou vrstvou podkožní tukové tkáně a je důsledkem atrofie podkoží při chronickém tlaku přístroje, který způsobuje pozvolný nárůst granulační tkáně v infikované kapse. Je tedy prakticky vždy důsledkem málo virulentní infekce v kapse přístroje.

4.         Trombóza žil horní končetiny, která se projevuje otokem paže a zmnoženou žilní kresbou. Diagnózu lze potvrdit pomocí duplexní sonografie žil, vč. barevného dopplerovského mapování na hůře komprimovatelných úsecích.

5.         Syndrom horní hrudní apertury, který se vyskytuje při intermitentním útlaku žil, tepen nebo brachiálního plexu v hrudní apertuře při zúžení v mezi­skalenovém prostoru, případně v prostoru mezi 1. žebrem a klíční kostí nebo v subkorakoidálním prostoru. K ověření výsledků fyzikálního vyšetření pomocí individuálních provokativních manévrů se doporučuje provést vyšetření pomocí zobrazovacích metod (magnetická rezonance, počítačová tomografie), sonografické a elektromyografické vyšetření [15,16].

6.         Mechanické příčiny bolesti způsobené pohybem samotného přístroje v kapse, např. při nedostatečné fixaci přístroje k fascii, při ztrátě tělesné hmotnosti s úbytkem podkožního tuku nebo u pacientů s nekvalitní mobilní pojivovou tkání.

7.         Bolesti spojené s dysfunkcí CIED při poruše izolace vodiče, dislokaci nebo perforaci elektrodového vodiče, případně při elektrickém poškození samotného přístroje výbojem [17].

Příčina bolesti v rameni z hlediska pohybového systému

V případě, že jsou výše uvedené příčiny bolestivosti vyloučeny, je indikováno posouzení stavu pohybového systému. Pohyb v pletenci ramenním je komplexní a neprobíhá výhradně v glenohumerálním kloubu, ale účastní se ho i další klouby a kloubní spojení (sternoklavikulární, akromioklavikulární, skapulothorakální). Podstatná je i souhra mezi pohybem v glenohumerálním kloubu a pohybem lopatky, která závisí nejen na svalech, jež pohyb provádějí, ale zejména na svalech, jež pohyb stabilizují. Odchylky v koordinaci mohou vést k přetěžování některých partií pletence ramenního a následně ke vzniku bolestivého syndromu. Stabilizace v oblasti ramene je úzce spjata se stabilizací trupu. Proto lze pozorovat, jak se nedostatečná stabilizační funkce bránice a břišních svalů fixujících hrudník projeví v insuficienci m. serratus anterior a přetížení horních fixátorů lopatek. Nedostatečná svalová koordinace se při abdukci projeví nadměrnou elevací lopatky a její výraznější rotací [18]. Proto může být diferenciální diagnostika bolestí v oblasti pletence ramenního obtížná.

Rameno je velmi citlivé na imobilizaci a k omezení rozsahu pohybu může dojít již během několika dní imobilizace. Ta může být nejen důsledkem fixace, ale také výsledkem bolestivých afekcí v ramenním kloubu s následným antalgickým držením (tj. addukce, protrakce a elevace lopatky). Do této polohy se kloub dostává i retrakcí měkkých tkání. Ochranný vzor poté vede k omezení zevní rotace a abdukce. Proto je po operačních výkonech indikována časná rehabilitace, např. formou statických stabilizačních cvičení [18].

Jizva jako zdroj nocicepce

Jizva po chirurgickém zákroku představuje abnormální spojení dříve pohyblivých vrstev. Svým napětím, polohou, hloubkou a přilnavostí k okolním tkáním ovlivňuje napětí okolních měkkých tkání. Zvýšené tahové napětí vede ke změně nervové aference a může být i překážkou v cirkulaci. Poruchy může způsobit nejen lokálně, ale často i v jiném segmentu nebo oblasti, než se nachází [18].

Fascie a její vliv na pohybový systém a vztah ke spoušťovým bodům

Součástí implantace je fixace přístroje a vodičů k přiléhající fascii. Velikost CIED a jeho hmotnost mohou být zdrojem stálého mechanického dráždění nejen na spodině kapsy, ale i v místech fixace vodičů a přístroje k fascii a svalu (obr. 2).

Fascie je kontinuální pojivovou tkání, která pokrývá povrch všech tělesných tkání, udržuje jejich tvar a tvoří infra­strukturu pro pohybovou soustavu [19,20]. Propojení fascií slouží k přenosu sil i jako prvek periferní mezisvalové koordinace, a vysvětluje tak principy fasciálního řetězení. Přestože jsou svaly hlavní kontraktilní tkání, téměř 40 % svalové síly se přenáší na fascii. Každý sval má specifické spojení s fascií. Úhel, v jakém se svalová vlákna připojují k intramuskulární pojivové tkáni, a spojení mezi hlubokou fascií a epimysiem určují přenos síly. Protože fascie obsahuje senzorická vlákna a nociceptory, může být i sama o sobě zdrojem bolesti [21].

Omezení rozsahu pohybu a bolest ramene s distribucí na lopatku, m. triceps brachii, předloktí s distální parestezií v oblasti prstů (nejčastěji 5. prstu) má podle konceptu fasciální manipulace svůj anatomický substrát v zadní myofasciální sekvenci horní končetiny. Myofasciální kontinuita je zprostředkovaná prolínáním svalů do fascií a je dokumentována podél celé zadní strany paže (obr. 3) [22]. Během pohybů v ramenním kloubu se napínají příslušné části pektorální a brachiální fascie, intramuskulárních sept a přilehlé fascie s následnou aktivací specifických proprioceptorů. V brachiální fascii lze nalézt i fibrózní expanze dalších svalů horní končetiny, např. m. biceps brachii, m. palmaris longum, m. triceps brachii a m. extensor carpi ulnaris. Při nedostatečné vzájemné posunlivosti fascií může podélné napětí kulminovat v terminální části dané sekvence a projevit se jako distální parestezie. Pochopení anatomické kontinuity hluboké fascie pomáhá osvětlit, jak změny v jednom segmentu mohou způsobit změny ve vzdáleném segmentu [22]. Na základě výše uvedených poznatků může chirurgický výkon s incizí respektující anatomické roviny omezit poškození fascií a fibrózních expanzí. Pečlivá sutura po vrstvách s optimálním tahem jednotlivých vrstev tkání zachová roli fascie i z hlediska propriocepce a koordinace [23]. Nabízí se paralela k topografii TrP v m. latissimus dorsi a přenesené bolesti. TrP se obvykle nachází v zadní axilární řase, bolest se přenáší ke spodnímu úhlu lopatky a do ipsi­laterální části hrudníku. Může se také objevit na zadní straně ramene a směřovat dolů mediální částí paže a předloktí k 4. a 5. prstu. Může napodobovat bolest typickou pro cervikobrachiální kořenové syndromy se symptomy distálně posteriorně a/nebo mediálně v paži a prstech [21].

Doporučení ohledně elektroterapie a manuální terapie

Elektroterapie je spojena s rizikem vzniku elektromagnetické interference (EMI) mezi CIED a elektroterapeutickým přístrojem [24]. Vliv EMI na funkci CIED je komplexní a obtížně předvídatelný (např. dočasná inhibice stimulace, doručení neadekvátní terapie u ICD, nevyžádaná stimulace na horní stimulační frekvenci, asynchronní stimulace nebo přechod do záložního režimu). Je nutné vyhnout se elektroterapii pomocí trans­kutánní elektrické nervové stimulace, diatermie, interferenčních proudů, a to především v prvních 3 měsících po implantaci CIED. Také další elektroterapeutické procedury jsou kontraindikovány nebo je způsob aplikace omezen. Ve zdravotnických zařízeních, kde není možná monitorace životních funkcí pacienta během elektroléčby a dostupnost kontroly CIED před procedurou a po ní, je vhodné zdržet se elektroterapie a používat manuální terapii [25]. Naproti tomu laserová terapie, ultrazvuk, akupunktura a manuální terapie nepředstavují pro pacienta z hlediska komplikací s CIED žádné signifikantní riziko. Z hlediska manuální terapie neexistují žádná specifická doporučení [24].

Omezení manuální terapie

Při manuální terapii je vhodné vyhnout se manipulačním nárazovým technikám v oblasti hrudníku a klíční kosti na straně implantovaného přístroje. K vyšetření a terapii jizvy se volí co nejšetrnější postupy (vyšetření kožního tření, vyšetření protažitelnosti kůže), protože se přístroj může nacházet těsně pod povrchem kůže. Ze stejného důvodu se také nedoporučuje použití termoterapie přímo nad přístrojem. Vzhledem k objemu CIED není pro pacienta komfortní horizontální addukce ipsilaterální horní končetiny. Obecně se při usilovných a pravidelných pohybových aktivitách s nadměrnými rozsahy v ramenním kloubu zvyšuje riziko mechanického poškození vodičů (porucha izolace, zlomení vodiče). Jde o tzv. subclavian crush syndrom, kdy dochází při pohybech k zúžení prostoru mezi klíční kostí a prvním žebrem s následným útlakem a zalamováním vodiče.

Závěr

Tato kazuistika u pacientky po implantaci CIED ilustruje problematiku bolestivosti v oblasti implantátu a stejnostranné horní končetiny. V tomto případě byly nejprve vyloučeny zánětlivé komplikace, případně cévní nebo mechanická příčina potíží. Funkce ICD byla správná. Vyšetření rehabilitačním lékařem nesvědčilo pro vazomotorické, sudomotorické, motorické a trofické poruchy v oblasti pletence ramenního. Podobně nebyla zjištěna neurologická příčina bolesti ve smyslu radikulárního syndromu. Nebyly přítomny ani známky svědčící pro impingement syndrom ramene či syndrom manžety rotátorů. Jako možný zdroj bolesti byly při kineziologickém rozboru identifikovány následující oblasti: hypersenzitivní jizva, hrudní fascie, hypertonus a TrP ve svalech mm. trapezii a mm. levatores scapulae oboustranně, m. latissimus dorsi vlevo, oblast C/Th přechodu a bránice. Cílená fyzioterapie obsahující terapii hypersenzitivní jizvy a jejího okolí, zvýšení protažitelnosti měkkých tkání dané oblasti a normalizaci svalového napětí v nejvíce zasažených svalových skupinách vedla k rychlé úlevě od bolesti. Šetrně vedená fyzioterapie je v péči o pacienty s implantovaným CIED bezpečná.

 

Doručeno/Submitted: 24. 4. 2023

Přijato/Accepted: 20. 6. 2023

Korespondenční autor:
Mgr. Lucie Nečasová
Klinika kardiologie
Institut klinické a experimentální
medicíny
Vídeňská 1958/9
140 21 Praha 4 Krč
email: lucie.necasova@ikem.cz