Vliv fyzioterapie na stresovou močovou inkontinenci u žen

Souhrn

Práce sleduje vliv fyzioterapie na stresovou močovou inkontinenci u žen s dysfunkcí svalů pánevního dna. Cílem je zjistit, zda cílená fyzioterapie snižuje stupeň inkontinence nebo zmírňuje její projevy, a zda je fyzioterapie efektivnější metoda léčby inkontinence 1. a 2. stupně než operativní léčba. K hodnocení jsme využily data ze dvou standardizovaných dotazníků s údaji před a po terapii. Z výsledků vyplývá, že cílená fyzioterapie snižuje stupeň inkontinence a zmírňuje její projevy u 1. stupně. Fyzioterapie by proto měla být metodou první volby léčby stresové močové inkontinence, zejména pokud se jedná o incipientní stav nebo inkontinenci lehčího stupně.

Klíčová slova:

fyzioterapie – stresová inkontinence moče – Ostravský koncept

ÚVOD

Podle definice Mezinárodní společnosti pro kontinenci a Mezinárodní urogynekologické asociace rozumíme pod pojmem inkontinence moči jakoukoli stížnost na nechtěný únik moči. Množství úniku kolísá od občasných, nepatrných úniků několika kapek moči až k naprosté ztrátě kontroly a stálému nekontrolovatelnému pomočování. Závažnost poruchy tak určuje negativní dopad na kvalitu života subjektivně vnímanou ženami. Podle České urologické společnosti stresovou inkontinencí trpí asi 20 % žen ve věku kolem 45 let věku. Každá druhá žena má někdy během svého života potíže s nechtěným únikem moči. Stále častěji se setkáváme s mladými ženami, které ještě nerodily, ale inkontinence se u nich již objevuje. Incidence stoupá s paritou, věkem a s dalšími rizikovými faktory (3). Podle klasifikace Ingelmann-Sundberg, uznávané Českou urologickou společností, se inkontinence dělí na inkontinenci 1. stupně - únik moči při kašli, kýchnutí, tedy při náhlém velkém zvýšení intraabdominálního tlaku; 2. stupně - únik moči při práci, chůzi, tedy při pohybech, které nejsou spojeny s výrazným vzestupem intraabdominálního tlaku; 3. stupeň - únik moči i vleže na lůžku. Léčba inkontinence může být konzervativní nebo chirurgická. V konzervativní léčbě se obecně využívá edukace správného stereotypu mikce, vhodného pitného režimu, behaviorální opatření (např. mobilní aplikace wc kompas), farmakoterapie, fyzioterapie, alternativní metody léčby, biofeedback a elektrostimulace a inkontinenční pomůcky. Mezi nejčastější a organismus nejméně zatěžující, tzv. závěsné operace, se v současnosti řadí vložení TVT-O (Tension Free Vaginal Tape Obturatory) pásky. Méně se již dnes využívá Burchova kolposuspenze (7). Velmi důležitý je také  komplexní pohled na pacientky, kde fyzioterapeutické vyšetření zahrnuje i  anamnézu bolestí v lunbálnej oblasti a vyšetření svalové síly  břišních svalů (9).

METODICKÝ POSTUP

Hlavním sledovaným cílem bylo zjistit, zda dojde ke snížení stupně močové inkontinence při využití fyzioterapie jako metody léčby u vybraných pacientek. Pacientky byly rozděleny do dvou skupin po 17 ženách. Všechny ženy splnily tato kritéria: SUI 1. nebo 2. stupně závažnosti, měly věk vyšší než 18 let, nepřevažovaly u nich obtíže typu hyperaktivního močového měchýře. Ve skupině 0 byly pacientky léčené pouze operativně (TVT-O nebo Adjust páskou bez fyzioterapie). Ve skupině 1 byly pacientky léčené pouze fyzioterapií. Pacientky v obou skupinách před zahájením terapie vyplnily dotazníky: Dotazník ICIQ-UI SF a Dotazník kvality života IQoL. Poté následovala u obou skupin terapie, u skupiny 0 operační léčba pomocí TVT-O, nebo Adjust pásky, a u skupiny 1 fyzioterapie. Pacientky ve skupině 0 vyplnily opětovně dotazníky subjektivního hodnocení všechny stejně, a to po 3 měsících od operace. Pacientky ve skupině 1 vyplňovaly stejné dotazníky individuálně v čase, a to nejdříve po 2 měsících, a nejdéle po 6 měsících trvání fyzioterapie.

Použité statistické metody

K porovnání dvou výběrů v hodnotách spojité náhodné proměnné jsme použili dvouvýběrový t-test, respektive neparametrický dvouvýběrový Mann-Whitneyův test, v závislosti na tom, zda jsme nezamítli nebo zamítli předpoklad o normálním rozdělení porovnávané proměnné. K porovnání hodnot spojité náhodné proměnné před a po terapii jsme použili neparametrický párový Wilcoxonův test. K porovnání pravděpodobnosti výskytu znaku před a po terapii jsme použili McNemarův test. Ke zjištění vztahu mezi dvěma diskrétními proměnnými jsme použili chí kvadrát test v kontingenčních tabulkách a v případě nízkého očekávání početností Fisherův exaktní test. Pracovali jsme na hladině významnosti α = 0,05. Použili jsme statistický software SPSS19.

Vlastní průběh fyzioterapie sledovaných pacientek

Pacientky prošly během terapie vstupním a výstupním vyšetřením svalů pánevního dna, edukací, instruktáží vhodných behaviorálních a pohybových návyků, cvičením svalů pánevního dna a cvičením k harmonizaci dysbalancí v myoskeletárním systému dle individuálního kineziologického rozboru. Pacientky vyplnily standardizované dotazníky ke zjištění subjektivního vnímání problému stresové inkontinence před zahájením terapie a po ukončení terapie (nebo po 6 měsících terapie).

Vyšetření svalů pánevního dna

Vyšetření bylo prováděno manuálně palpací přes kůži a palpací per vaginam. Zjišťovali jsme periannogenitální čití, schopnost izolované kontrakce a svalovou sílu (rychlost i vytrvalost). K hodnocení svalové síly svalů pánevního dna jsme využili standardizované oxfordské schéma Perfect.

Proces postupu při fyzioterapii svalů pánevního dna - edukace pacientky, behaviorální návyky pro ADL, vlastní izolované cvičení svalů PD, cvičení k aktivaci svalů hlubokého stabilizačního systému trupu (dále jen HSS dle: 5) a další cvičení podle individuálního kineziologického rozboru. Využili jsme také další metody manuální terapie k dosažení co nejoptimálnějšího výsledku: masáže (reflexní stimulace, relaxace, viscerální terapie aj.) a mobilizace, techniky měkkých tkání (ošetření aktivních jizev, trigger pointů, hyperalgických zón). U pacientek v této srovnávací studii nebyly použity metody fyzikální terapie, jako jsou elektrostimulace svalů, biofeedback a vodoléčba.

Vlastní cvičení pánevního dna

Některá pracoviště u nás i ve světě preferují skupinovou formu fyzioterapie u inkontinence. Bylo však prokázáno, že individuální terapie má vyšší účinnost (4). U pacientek v 1. skupině této srovnávací studie byla využita individuální forma fyzioterapie.

Při vlastní fyzioterapii jsme postupovali dle doporučení Ostravského konceptu:

1. Nácvik izolované kontrakce dle principu „find and use“ svalů pánevního dna. Jednotlivě po funkčních vrstvách a poté jako jeden celek (imaginace na podkladě edukace anatomie svalů pánevního dna).
2. Aktivace svalů HSS trupu (nácvik správného stereotypu bráničního dýchání, zapojení MTA do pohybových vzorců aj.).
3. Nácvik „pojistky“ (jako preventivní aktivity před očekávaným stresovým manévrem – např. kašlem, kýchnutím, poskokem aj.).
4. „Zapracování“ vědomé kontrakce svalů pánevního dna do běžných pohybových vzorů (zvedání se ze sedu do stoje, chůze po schodech, podřep a usednutí aj.).

Polohy při cvičení jsme volili od nejjednodušších (v horizontálním zatížení) po náročnější (ve vertikále v diagonále).

Demografická charakteristika souboru

Věk

Ve skupině 0 byly pacientky ve věku 27 – 65 let, ve skupině 1 ve věku 28 – 64 let. Mezi skupinami 0 a 1 nebyl statisticky významný rozdíl ve věku (graf 1).

BMI

BMI byl v rozmezí ve skupině 0: 19,3 – 30,9 a ve skupině 1: 19,0 – 26,8. Mezi skupinami 0 a 1 nebyl statisticky významný rozdíl v BMI (graf 2).

Parita

Pacientky ve skupině 0 měly 1 – 4 děti, ve skupině 1 0 – 3 děti. Mezi skupinami 0 a 1 nebyl statisticky významný rozdíl v paritě (graf 3).

Císařský řez

Ve skupině 0 neměla žádná pacientka císařský řez, ve skupině 1 byly 3 císařské řezy. Mezi skupinami 0 a 1 nebyl statisticky významný rozdíl v počtu císařských řezů (graf 4).

VÝSLEDKY

Zjistili jsme, že cílená fyzioterapie snížila stupeň inkontinence nebo zmírnila projevy inkontinence. Nepotvrdili jsme, že fyzioterapie je efektivnější metoda léčby inkontinence 1. a 2. stupně než operativní léčba.

Ve skupině žen léčených fyzioterapií došlo po léčbě ke statisticky významnému snížení hodnot:

U otázky 3. dotazníku ICIQ UI SF. - (p < 0,001) -  „Jak často se stane, že Vám unikne moč?“ Ve skupině 0 před léčbou nejvíce ženám unikala moč 1krát denně až několikrát za den, ve skupině 1 ženám moč unikala 2-3krát za týden až několikrát denně. Po léčbě ve skupině 0 nejvíce ženám neunikala moč nikdy, ženám ve skupině 1 unikala nejvíce asi jednou týdně nebo méně často. 

U otázky 4. - (p = 0,007) - Kolik moči Vám podle Vašeho názoru unikne. Jak velké množství moči Vám obvykle unikne?“ V obou skupinách uniklo před léčbou nejvíce ženám malé množství moči. Po léčbě ve skupině 0 nejvíce ženám neunikla moč vůbec, ve skupině 1 nejvíce ženám uniklo opět malé množství moči.

U otázky 5. - (p = 0,006) - „Do jaké míry Vám únik moči obvykle vadí ve Vašem životě?“ Výběr odpovědi byly subjektivně vnímané hodnoty na stupnici 0 – 10. Před léčbou pacientkám ve skupině 1 subjektivně méně vadil únik moči ve srovnání s pacientkami ve skupině 0.

Ke statisticky významnému snížení hodnot došlo i ve skóre - tj. součet 3+4+5 - (p < 0,001).  Pacientky ve skupině 1 měly před terapií statisticky významně nižší hodnoty u odpovědí na otázku 5. (p = 0,019). Hodnoty po terapii byly statisticky významně vyšší ve skupině 1 u odpovědi na otázku 3. (p = 0,016), na otázku 4. (p = 0,005), na otázku 5. (p = 0,006 i ve skóre (p = 0,002).

Ve skupině 0 došlo po léčbě ke statisticky významnému snížení hodnot u otázky 3. (p = 0,001), u otázky 4. (p = 0,001), u otázky 5. (p < 0,001) i ve skóre (p < 0,001). Ve skupině 1 došlo po léčbě ke statisticky významnému snížení hodnot u otázky 3. ( p < 0,001), u otázky 4. (p = 0,007), u otázky 5. (p = 0,006) i ve skóre (p < 0,001) (graf 5, graf 6, graf 7, graf 8) ).

DISKUSE

K podobným zjištěním dospěli i další autoři. Holaňová a Krhut ve svém článku Fyzioterapeutické přístupy v konzervativní léčbě močové inkontinence uvádějí, že je potřeba, aby fyzioterapie nebyla ukončena předčasně. Efekt lze totiž podle jejích výsledků očekávat nejdříve za dva měsíce od zahájení terapie, s maximem účinku za šest měsíců (5). Tito dva autoři stejný závěr publikovali již v roce 2011 ve Fyzioterapeutickém standardu. Podle Dumoulina a Hay-Smithe vede cvičení svalů pánevního dna nejen ke zmenšení stupně stresové inkontinence, ale má také pozitivní vliv na zlepšení kvality života pacientek. Provedli třináct studií, kterých se dohromady zúčastnilo 714 žen, z nichž 375 provádělo cvičení pelvic floor muscle training (PFMT) a 339 bylo jako kontrolní skupina bez léčby nebo s efektem placebo léčby. Pacientky provádějící PFMT, na rozdíl od kontrolní skupiny, vykazovaly zlepšení jak v kvalitě života, tak v poklesu epizod úniku moči. Na základě těchto výsledků se autoři shodli, že trénink svalů pánevního dna by měl být prováděn alespoň po dobu tří měsíců (2). Také my jsme prokázali, že trénink svalů pánevního dna zmenšuje frekvenci nechtěných úniků moči a zlepšuje kvalitu života žen. Některé studie prokázaly až 70% zlepšení příznaků stresové inkontinence při korektně prováděném cvičení pánevního dna u žen. Zlepšení bylo patrné ve všech věkových skupinách. Tato zlepšení jsou však zřejmá jen u žen se stresovou inkontinencí, které cvičí pod supervizí odborníka individuální formou alespoň po dobu tří měsíců (8). Tento výsledek podporuje i náš závěr, že individuální formou fyzioterapie může dojít k pozitivnímu ovlivnění stresové inkontinence. Bø uvádí, že cvičení svalů pánevního dna poskytuje orgánům malé pánve lepší podporu, prodlužuje funkční délku uretry, upravuje tlakové poměry uvnitř i vně uretry při současném zvyšování intraabdominálního tlaku a facilituje periuretrální příčně pruhované svalstvo v důsledku navýšení napětí v musculus levator ani (1).

ZÁVĚR

Ženy dnes stárnou pomaleji a chtějí si své ženské zdraví udržet co nejdéle. Nechtějí se pomočovat a nosit inkontinenční vložky. Chtějí být ženské a žádoucí a užívat si svůj život kvalitně, bez omezování. Stále více se setkáváme s tím, že samotné ženy se preferují možnosti neoperačního řešení jejich močové inkontinence. Cílená fyzioterapie snižuje stupeň inkontinence a zmírňuje její projevy.

Adresa ke korespondenci:

Doc. PhDr. Adriana Repková, PhD.

Fakulta ošetrovateľstva a zdravotníckych odborných štúdií

Slovenská zdravotnícka univerzita

Limbova 12

833 03  Bratislava

Slovenská republika

e-mail: adriana.repkova@szu.sk