Disekcia vertebrálnej artérie ako komplikácia manipulačnej liečby

Souhrn

Manipulačná liečba algických syndrómov krčnej chrbtice, vykonávaná nielen lekármi, ale aj inými zdravotníckymi pracovníkmi, je stále viac vyhľadávaná pacientmi ako alternatíva medikamentóznej liečby. I manipulačná liečba má však riziká. Jednou z najčastejšie popisovaných komplikácií v literatúre je vznik disekcie vertebrálnej artérie často končiacej jej oklúziou.

Práca podáva literárny prehľad anatomických podmienok a možných mechanizmov vedúcich počas liečebnej manipulácie krčnej chrbtice k disekcii jednej z vertebrálnych artérií. Zároveň uvádza prehľad diagnostických možnosti s dôrazom na dostupnosť a špecifiká ultrasonografickej diagnostiky oklúzií vertebrálnych arterií. V závere sa práca venuje niektorým odporúčaniam zameraným na zníženie rizika možného vzniku poškodenia krčných artérií.

Klíčová slova:

manipulačná liečba – disekcia vertebrálnej artérie – krčná chrbtica – sonografia krčných ciev

ÚVOD

Manipulácia cervikálnej chrbtice sa vykonáva od 18. storočia ako jeden zo spôsobov liečby algického vertebrogénneho syndrómu. Jeho masívne používanie dokazujú štatistiky: napr. počas rokov 1995 – 2005 navštívilo chiropraktikov v Nemecku viac ako 10 miliónov pacientov, ktorí spolu absolvovali 125 miliónov návštev. Podľa Miley absolvuje v USA spinálnu manipulačnú liečbu 8 % amerických dospelých. Literárne zdroje uvádzajúce efekt manipulačnej liečby a súčasne diskutujú o jej možných rizikách (1, 5, 11). Zdôrazňuje sa hlavne vzťah medzi rýchlymi manipulačnými pohybmi a rizikom vzniku poškodenia vertebrálnej artérie. Prvý popis možnej súvislosti medzi manipulačnou liečbou a disekciou vertebrálnej artérie publikoval Pratt-Thomas a Berger v roku 1947 (13). Odvtedy sa mnohé štúdie snažili spresniť doteraz nie celkom nejednoznačný vzťah medzi manipuláciou krčnej chrbtice a disekciou vertebrálnej artérie. Literatúra uvádza rozptyl rizika vzniku náhlej cievnej mozgovej príhody (NCMP) od 1 z 958 manipulácií až na 1 z 5,85 miliónov manipulácií (19). Akákoľvek disekcia krčnej cievy sa môže samozrejme vyskytnúť aj pri malej traume charakterizovanej hyperextenziou, rotáciou alebo lateroverziou krku; pri športovej aktivite s poranením krčnej chrbtice, pri napínaní svalov a náhlom pohybe krku, ako aj pri vracaní alebo kašli (1). Táto téma je preto často v literatúre diskutovaná neurológmi, fyzioterapeutmi ako aj chiropraktikmi (11).

CERVIKÁLNA MANIPULAČNÁ TERAPIA (CMT)

CMT je široký pojem zahŕňajúci manipuláciu krčnej chrbtice ľubovoľným zdravotníckym pracovníkom, vo svete veľmi často aj chiropraktikom. Pojem zahŕňa manuálnu fyzioterapiu, manuálnu terapiu, spinálnu manipuláciu a manipulačnú liečbu chrbtice. Väčšinu manipulácií v Severnej Amerike vykonávajú hlavne chiropraktici, ale aj členovia alopatických, osteopatických, fyzioterapeutických ako aj lekárskych profesií. Podľa amerických štatistík o alternatívnej medicíne z roku 2007 používa aspoň 38 % dospelých z USA a 12 % detí určitú formu alternatívnej medicíny, vrátane chiropraktickej a osteopatickej manipulácie, hlavne pri liečbe bolesti chrbta, krku a kĺbov. V tej súvislosti treba spomenúť aj literárne dáta popisujúce efekt spomínanej liečby, aj keď to nie je dominantnou témou tohto príspevku. Je dôležité tieto fakty vidieť aj z pohľadu možného rizika manipulačnej liečby (1).

Údaje o účinnosti CMT pri bolestiach krku sú málo početné. Cochranová štúdia pozostávajúca z viacerých nie rozsiahlych podštúdií zistila, že účinok cervikálnej manipulácie bol porovnateľný s účinkom mobilizácie (7). Bronfort a kol. zistili, že cervikálna manipulácia spolu s inými fyzikálnymi intervenciami bola rovnako účinná ako domáci rehabilitačný program, pričom každá z uvedených metód bola účinnejšia ako nesteroidné antireumatiká, acetaminofén, svalové relaxanciá a narkotiká (2).

PATOKINEZIOLÓGIA POŠKODENIA VERTEBRÁLNEJ ARTÉRIE

Tatlow a Bammer už v roku 1957 popísali na mŕtvole, že rotácia hlavy môže viesť k vertebrobazilárnej insuficiencii spôsobenej kompresiou vertebrálnej artérie na úrovni C1-C2 a C5-C6. Tieto pozorovania vychádzali z práce vykonanej už 20 rokov skôr DeKleynom a Versteeghom, ktorí opísali zníženie vertebrálneho prietoku pri rotácii hlavy na opačnú stranu. Dobrý model kompresie vertebrálnej artérie poskytuje cervikálna spondylóza. Sheehan a kol. v roku 1960 publikovali prácu o vzniku subjektívnych ťažkostí (vertiga a rozmazaného videnia) pri kompresii vertebrálnej artérie dokázanej angiografiou, spôsobenej extrémnou rotáciou krku. Powers a kol. neskôr popísali podobný syndróm spojený s intermittentnou kompresiou vertebrálnej artérie, ktorú spôsoboval m. scalenus anterior (10).

Vysvetlenie toho, že vertebrálne tepny sú náchylné na mechanickú kompresiu pri rotácii hlavy, treba hľadať v anatomických pomeroch. Pri vstupe do otvoru v priečnom výbežku stavca C6 prechád­za artéria priestorom, ktorý ohraničujú inzercie svalov: longus colli, scalenus anterior a scalenus medius, ktorých vlákna sa v terminálnej časti krížia. Powers už v roku 1960 publikoval sériu pacientov úspešne liečených “scalenotómiou”, neskôr bolo publikovaných ďalších 50 prípadov chirurgickej liečby externej kompresie vertebrálnej artérie prerušením inzercie hlbokej fascie v „scalenovertebrálnom uhle“ (10).

Proximálna vertebrálna artéria prechádza otvormi stavcov C6 - C2. V týchto miestach je artéria náchylná na kompresiu osteofytmi a inými degeneratívnymi zmenami pri cervikálnej spondylóze. Pri rotácii hlavy smerom k strane s osteofytom, ipsilaterálna vertebrálna artéria je komprimovaná proti osteofytom a kontralaterálna artéria je komprimovaná v otvore priečneho výbežku. Vertebrálna artéria potom prechádza šikmo k otvoru Cl. Na atlantoaxiálnom kĺbe môže byť artéria komprimovaná vláknami svalu obliquus capitis inferior, m. intertransversalius, ako aj pri membránovej hypertrofii alebo vertebrálnej subluxácii. V tomto mieste je možné pozorovať natiahnutie a ohnutie vertebrálnej artérie, ak je rotácia hlavy najmenej 30 stupňov, zreteľná a obojstranná je pri viac 45-stupňovej rotácii, ktorá je vždy spojená s vyšším rizikom poškodenia vertebrálnej artérie disekciou. Je to hlavne tým, že najväčší podiel rotácie krčnej chrbtice sa vykonáva na antlantoaxiálnom spojení, kde nie je okrem ligament žiadne iné obmedzenie rotácie (napr. kĺbnym spojením, alebo medzistavcovou platničkou). Po prechode otvorom Cl sa artéria ohýba dozadu v pravom uhle a prechádza pozdĺž masy C1 cez zadnú atlanto-okcipitálnu membránu, čo je terminálne miesto možnej kompresie artérie. Vzhľadom na to, že vertebrálne tepny na každej strane krku prechádzajú otvormi v priečnych výbežkoch od šiesteho krčného stavca až po prvý krčný stavec, nie sú pri manipulácii s krkom chránené pred poškodením na akejkoľvek úrovni krčnej chrbtice a môžu byť poškodené hlavne vtedy, ak sú zmenené aterosklerotickým procesom (1, 10) (obr. 1).

DISEKCIE KRČNÝCH ARTÉRIÍ

Disekcia ktorejkoľvek krčnej artérie môže byť príčinou náhlej cievnej mozgovej príhody (NCMP) hlavne u pacientov mladšieho a stredného veku. Disekcia vnútornej karotickej artérie sa vyskytuje u 2,5 až 3 z každých 100 000 pacientov, zatiaľ čo disekcia vertebrálnej artérie (DVA) má ročnú incidenciu 1 až 1,5 na 100 000 osôb. Hoci tvorí DVA len 2 % príčin ischemickej cievnej mozgovej príhody v celej populácii, je zodpovedná za takmer 20 % NCMP u mladších pacientov pod 40 rokov (1). Súvislosť medzi návštevou chiropraktika a výskytom DVA popisovala aj veľká štúdia Rothwella, avšak len u pacientov vo veku <45 rokov, u osôb ≥45 rokov nenašla žiadny vzťah (16, 19). Jednou z možností vysvetlení je fakt, že vysoký výskyt DVA v tejto vekovej kategórii môže byť spojený so zvýšením popularity cervikálnej manipulačnej terapie (CMT) v tejto vekovej skupine (1). V literatúre sa izolovane objavujú aj opačné názory, že pozorované asociácie sú následkom toho, že liečbu chiropraktikmi vyhľadávajú osoby s príznakmi spôsobenými už prítomnou disekciou (3).

O potvrdenie suponovaných súvislosti medzi CMT a DVA z dostupných dát sa pokúsila Miley. Dostupné databázy obsahovali v roku 2007 až 5562 citácií o manipulácii a chiropraxii, v tom istom čase bolo samostatne o vertebrálnych artériach a ich poškodení publikovaných 49 509 prác. Z nich však len 26 hodnotilo možnosť vzťahu medzi DVA a CMT, z toho bolo len 8 prospektívnych alebo retrospektívnych sledovaní (11). Zreteľná súvislosť medzi cervikálnou manipulačnou liečbou a vznikom disekcie vertebrálnych arterií bola preukázaná až v posledných rokoch v niekoľkých štúdiách (1). Zároveň literárne zdroje pripúšťajú aj ten fakt, že publikované dáta o súvislosti DVA a CMT môžu byť podhodnotené pre nediagnostikovanie asymptomatických prípadov DVA (1). Jednou z dostupných, a dnes ešte stále málo využívaných možností diagnostiky disekcie je duplexná ultrasonografia extrakraniálnych artérií aj u asymptomatických pacientov (obr. 2).

HODNOTENIE RIZIKA POŠKODENIA VERTEBRÁLNYCH ARTÉRIÍ

V súvislosti s rizikom poškodenia vertebrálnych artérií je aktuálna otázka markerov použiteľných k identifikácii zvýšeného rizika, resp. kontraindikácie manipulácie u konkrétneho pacienta. Mohla by to byť prítomnosť osteofytov, predchádzajúcej traumy krku, hypertenzie, predchádzajúcej mozgovej príhody, alebo zrakových porúch. Problémom však je, že senzitivita a špecificita týchto „varovných signálov“ získaných z anamnézy pacienta a zo symptomatických provokačných testov funkcií vertebrálnej artérie, neboli doteraz stanovené. Preto sa tzv. „riziková populácia“ nedá identifikovať a priori. K posúdeniu miery vulnerabirity steny vertebrálnej artérie mechanickým tlakom vyvolaným rotáciou krku sa v minulosti skúšali manévre, ktoré mali pri dlhotrvajúcej rotácii (30 až 40 sekúnd) spôsobiť príznaky ischémie mozgového kmeňa (t.j. vertigo, nystangmus, nevoľnosť, alebo zmyslové poruchy). Neprítomnosť týchto príznakov v citovanej práci však vôbec nemusela znamenať, že vertebrálne artérie zostali počas testu priechodné (5).

Viaceré práce sledujúce vaskulárnu impedanciu prietoku krvi vo vertebrálnej artérii pomocou dopplerovskej ultrasonografie počas rotácie hlavy u osôb s klinickými príznakmi a bez klinických príznakov vertebrobazilárnej nedostatočnosti nepriniesli žiadne relevantné dáta (18). Haynesova práca odhalila, že len u 5 % osôb zo 148 testovaných malo zmeny vertebrálneho prietoku pri kotralaterálnej rotácii, pričom treba brat na vedomie aj tú skutočnosť, že dlhotrvajúca rotácia môže mať pre pacienta väčšie riziko ako krátkotrvajúci tlak na stenu vertebrálnej artérie počas manipulácie (8).

DUPLEXNÁ ULTRASONOGRAFIA

Ultrasonografia (USG) je neinvazívna, neškodná, relatívne lacná a široko dostupná diagnostická zobrazovacia metóda pre posúdenie vertebrálneho prietoku. Priamymi prietokovými prejavmi disekcie môže byť stenóza rôznej závažnosti, s priamoúmerne zvýšenou prietokovou rýchlosťou, alebo úplná oklúzia, pri ktorej nie je možné zaznamenať žiadny prietok. V prípade závažnej (kritickej) stenózy je před stenózou zvýšený index rezistencie ((tzv. preokluzívny charakter toku) před stenózou, ako aj znížený index rezistencie za stenózou. Pri ťažkej stenóze, alebo oklúzii, je senzitivita sonografie 100%, problematické sú mierne stenózy so senzitivitou do 40 %. Citlivosť farebného mapovania toku kolíše u rôznych autorov od 86 do 100 %. Prítomnosť hematómu v stene cievy alebo dvojitého lúmenu, ktoré nespôsobujú zmeny prietokovej rýchlosti, nie je možné detekovať sonografiou. Dôležitá je diferenciácia aterosklerotickej oklúzie od disekcie, pri ktorej chýbajú v stene AS pláty, diferenciácia úplnej oklúzie od kritickej stenózy (nutná je rutina a skúsenosti v obsluhe prístroja). V rutinnej praxi sa síce ultrasonografia používa menej často ako počítačová tomografia (CT), magnetická rezonancia (MRI) alebo digitálna subtrakčná angiografia (DSA), môže byť ale považovaná za plnohodnotnú alternatívu, ak nie je k dispozícii iná relevantná zobrazovacia metóda. Zlatý štandard pre luminálne zobrazovanie je digitálna subtrakčná angiografia (DSA). Avšak zobrazenie patologických zmien arteriálnej steny novšími zariadeniami USG, CT a MRI ukázalo, že aj DSA môže byť falošne negatívna až v 17 % (1).

Najmä v posledných rokoch sa na základe predchádzajúcich podozrení publikovali viaceré práce, priamo sledujúce možnosť ovplyvnenia toku krvi extrémnou rotáciou krku, a to za pomoci magnetickej rezonancie, alebo ultrasonograficky. Erhardt s kolektívom sledovali efekt manipulácie atlanto-axiálneho spojenia na prietok v subokcipitálnej oblasti (C3) hodnotený pomocou ultrasonografie. Polovica z 23 sledovaných osôb bola intervenovaná, polovica bola v kľudovej pozícii. Hodnotené boli prietokové rýchlosti, ktoré nevykazovali pred a po manipulácii žiadne signifikantné zmeny (6). Podobné sledovanie na 10 dobrovoľníkoch uskutočnil Quesnele s tým, že zmeny prietoku boli hodnotené pomocou magnetickej rezonancie. Sledovali sa zmeny prietoku vo vetrebrálnych artériach na oboch stranách. Manipulácia nepreukázala žiadne zmeny prietoku pri rôznych polohách hlavy a krku (14).

Je pravdepodobné, že počas samotnej cervikálnej manipulácie nedochádza k signifikantnej zmene prietoku vo vertebrálnych artériach. Ale aj keď len krátkotrvajúca, ale o to intenzívnejšia traumatizácia steny vertebrálnej artérie v úzkych priestoroch otvorov v priečnych výbežkoch stavcov počas krátko trvajúcej manipulácie, môže byť príčinou aj závažnej disekcie steny vertebrálnej artérie s jej následnou oklúziou. Dôkaz priamej súvislosti v čase je asi nemožný, ale pozorovateľný rozdiel vo výskyte jednostrannej oklúzie vertebrálnej artérie na dvoch rozdielnych pracoviskách autora (pričom jedno z nich je v lokalite s viacerými zdravotníckymi pracovníkmi venujúcimi sa dlhoročne liečbe ochorení pohybového systému liečebnou manipuláciou) môže byť považovaný za dostatočný dôvod k tomu, aby sa o probléme aspoň vedelo a diskutovalo. Okrem toho bolo možné na jednom z pracovísk autora pri náleze jednostrannej asymptomatickej oklúzie vertebrálnej artérie na cielene položenú otázku o cervikálnej manipulácii v minulosti často získať súhlasnú odpoveď pacienta, a to často aj s väzbou na konkrétnych lekárov, resp. fyzioterapeutov, ktorí mali agresívnejšiu formu krčnej manipulácie v palete svojich oblúbených liečebných metód.

Ultrasonografický nález oklúzie vertebrálnej artérie z dôvodu disekcie steny vertebrálnej artérie má typické charakteristiky. Na extrakraniálnych cievach (vertebrálnych ako aj karotických artériach) nenachádzame aterosklerotické kalcifikované pláty, prietok v nepostihnutých artériach je nezmenený. Jedna z vertebrálnych arterií je bez prietoku. Veľmi častá je u zdravých osôb fyziologická asymetria vertebrálnych artérií. Z logických dôvodov býva potom oklúziou postihnutá tá nedominantná – užšia artéria, náchylnejšia na úplnú oklúziu aj pri menšej disekcii spôsobenej mechanickým poškodením pri liečebnej manipulácii. Získať však relevantné dáta o vzájomnom priamom vzťahu cervikálnej manipulácie a disekcie vertebrálnej artérie je obtiažne, čo potvrdzujú aj publikované dáta uvádzajúce odhady o incidencii disekcií a ich vzťahu k manipulácii s veľkými rozdielmi. Rivett a Milburn uvádzajú že výskyt neurovaskulárnych komplikácií pri cervikálnych manipuláciach je od 1 na 50 000 až ku 1 na 5 miliónov manipulácií (15). Coulter a kol. odhadli, že komplikácie pri liečebnej manipulácii krčnej chrbtice sa vyskytujú v počte 1,46-krát na 1 milión manipulácií (4). Klougart a kol. skúmali praktiky chiropraktikov v Dánsku. Na základe výsledkov predpokladajú, že jeden prípad cerebrovaskulárnej príhody sa vyskytuje pri každých 1,3 miliónoch prípadov manipulácie krčnej chrbtice (9).

Určitú predstavu o frekvencií výskytu DVA pri manipulácii krčnej chrbtice poskytuje štúdia Smitha a kol., ktorí porovnávali 151 pacientov s disekciou so skupinou 306 kontrol. Výsledky analýzy potvrdili nezávislý vzťah medzi manipuláciou krčnej chrbtice a výskytom poškodenia vertebrálnej artérie do 30 dní od manipulácie. Okrem toho štúdia prezentovala fakt, že významné zvýšenie bolesti krku po cervikálnej manipulácii je dôvodom k neodkladnému lekárskemu vyšetreniu pre podozrenie na vznik arteriálnej vertebrálnej disekcie (17 (obr. 3, obr. 4)).

ZÁVER

Citované štúdie, ako aj viaceré ďalšie publikované zdroje sa zhodujú v tom, že je možné vysloviť predpoklad priamej závislosti vzniku disekcie vertebrálnej arérie pri cervikálnej manipulačnej liečbe. Zároveň sa zhodujú v tom, že pre potvrdenie vyslovenej hypotézy príčinnej súvislosti je nutné uskutočniť ďalšie sledovania a prospektívne štúdie (11).

Okrem toho pri indikácii manipulačnej liečby u rizikových pacientov treba zohľadniť aj ten fakt, že viaceré štúdie preukázali manipulačnú liečbu krčnej chrbtice cielenú na úľavu bolesti krku účinnejšiu ako medikamentóznu liečba, avšak nie účinnejšiu ako domácu rehabilitáciu. Aj keď veľa osôb využíva manipuláciu krčnej chrbtice poskytujúcu krátkodobú úľavu od bolestí v krku, resp. od príznakov súvisiacich so zvýšeným svalovým tonusom, potencionálne riziko vzniku NCMP môže byť u niektorých skupín osôb dôvodom k tomu, aby sa miesto manipulácie využili pri liečbe bolestí iné možnosti liečby, ako je napr. masáž, trakcia, vodoliečba, cvičenie a pod. (2).

Je možné predpokladať, že diskusia o signifikantnosti vzťahu medzi manipulačnou liečbou a poškodením vertebrálnych artérií bude pokračovať aj naďalej, nakoľko doteraz publikované dáta nie sú ešte definitívné a presvedčivé. Je však nepochybné, že liečebná manipulácia krku môže spôsobiť disekciu. Či hneď aj s klinickými príznakmi, alebo spočiatku bez nich, nie je rozhodujúce. Na základe súčasných poznatkov navrhuje American Stroke Association, aby pacient pred manipulačnou liečbou krčnej chrbtice podpisoval informovaný súhlas (1).

Zároveň je možné vysloviť súhlas s publikovanými názormi neurológov a neurochirurgov, že pacienti, chiropraktici, fyzioterapeuti ako aj lekári by mali byť informovaní o potenciálnych nepriaznivých neurologických komplikáciach, ktoré by mohli byť spôsobené manipulačnou terapiou cielenou na krčnú chrbticu. Preto by sa mala táto liečba vykonávať len u pacientov selektovaných podľa výsledkov klinických, ultrasonografických a neurorádiologických vyšetrení zameraných na upresnenie diagnózy spôsobujúcej bolesti v krčnej chrbtici a zároveň zameraných k vylúčeniu prítomnosti faktorov preddisponujúcich k možnej disekcii krčných tepien (12).

Okrem toho treba všetkým pracovníkom vykonávajúcim manipulačnú liečbu hlavne v oblasti krčnej chrbtice odporučiť, aby v prípade akýchkoľvek nových subjektívnych ťažkostí pacienta po absolvovanej manipulácii zvážili aj možnosť ultrazvukového vyšetrenia, ktoré by mohlo odhaliť novovzniknuté poškodenie prietoku jednou z vertebrálnych artérií (1).

Terapeutické riešenie jednostrannej disekcie vertebrálnej artérie vedúcej k oklúzii je už dnes možné. Je však len zriedka indikované pre náročnosť a komplikovanosť zákroku, a to nielen pre často nejasnú dĺžku trvania oklúzie, ale hlavne pre anatomickú stavbu arteriálneho zásobenia mozgu (circulus arteriosus Willisii, duálny prítok do bazilárnej artérie). Sonografická detekcia prítomnosti možnej oklúzie (bez ohľadu na to, či je akútna alebo chronická) však môže byť prínosom hlavne preto, lebo pozitívny nález môže modifikovať ďalšie liečebné postupy.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Jozef Beňačka, PhD.

Bratislavská 63

921 01 Piešťany

Slovenská republika

e-mail benimed@gmail.com