Vliv Akrální koaktivační terapie na stabilitu dětí s mozkovou obrnou

Souhrn

Pilotní studie se zabývá vlivem Akrální koaktivační terapie na posturální stabilitu dětí s mozkovou obrnou. U dětí s mozkovou obrnou je přítomen deficit v posturální kontrole, která je předpokladem pro provádění činností v běžném denním životě. Neurofyziogická metoda Akrální koaktivační terapie je založena na fixaci motorického učení, které vychází z poloh motorického vývoje a jeho variant. Motorické vzory v Akrální koaktivační terapii jsou trénovány v rámci běžných denních činností v reálných podmínkách pacienta. Cílem práce je zhodnotit vliv Akrální koaktivační terapie na stabilitu u dětí s mozkovou obrnou a porovnat rozdíly ve výsledných hodnotách mezi sledovanou skupinou A s intervencí metody a kontrolní skupinou B v parametrech centra tlaku reakční síly, dráhy opsané dráhou centra tlaku, rozložení zátěže v anterioposteriórním směru a v mediolaterálním směru. Na vzorku 24 (19 dívek a 5 chlapců) dětí byla změřena stabilita, z nichž u 12 (průměrný věk 10,25 ± 4,6) pacientů proběhla v rámci standardní lázeňské terapie navíc intervence Akrální koaktivační terapie. 12 pacientů (průměrný věk 8,17 ± 3,9) kontrolní skupiny absolvovalo standartní lázeňskou léčbu. Po absolvování 3týdenní terapie neuromuskulární metodou Akrální koaktivační terapie se zjistilo snížení variabilty ve výstupních hodnotách u sledované skupiny dětí oproti skupině kontrolní v parametrech centra tlaku reakční síly, dráhy opsané dráhou centra tlaku a rozložení zátěže v anterioposteriórním směru. Statistické změny se neprokázaly. Největší rozdíly mezi skupinami, které byly hodnoceny pomocí věcné významnosti (Cohenovo d), jsme shledali v parametrech průměrného rozložení zátěže v anterioposteriórním a mediolaterálním směru.

Klíčová slova:
posturální stabilita, Akrální koaktivační terapie, pohybové vzory, akra, motorické učení

ÚVOD

Dětská mozková obrna (DMO) je neurovývojová porucha postury a pohybu, která je způsobena poškozením centrální nervové soustavy (CNS). Děti s DMO mají omezení ve statické i dynamické posturální kontrole, jako je sezení, stání a chůze (21, 27, 33, 40). Mezi neurofyziologické faktory, které ovlivňují posturální funkce, patří bezchybná multisenzorická integrace proprioceptivních, vestibulárních, zrakových a kožních informací (2, 7, 8, 10, 12, 20, 32, 35). Neuromuskulární deficit zahrnuje ztrátu selektivní motorické kontroly a abnormální svalový tonus, který vede k imbalanci mezi antagonisty a agonisty (1). U všech dětí s DMO na patologický posturální základ nasedá patolologická fázická hybnost (16). Správné držení těla a svalové napětí se neobejde bez neuroplastických dějů (20). Pokud chtějí změnit chybné až patologické držení nebo chování, je třeba vytvořit další pohybové programy. Ty se fixují nastavením určité výchozí polohy, která se upravuje za spolupráce s dítětem do nejlepší možné dosažitelné formy (23). Cíleným ovlivněním posturálních funkcí můžeme ovlivnit svalový tonus a zabránit fixním kontrakturám, které se u dětí s DMO vyskytují (16). Na komplexní léčbě se podílejí fyzioterapeut, neurolog, ortoped, protetik, fyziatr, foniatr, logoped a oftalmolog. V České republice je v současné době nejčastěji požívaná metoda Vojtovy reflexní lokomoce a Bobath koncept. U všech dětí je indikována lázeňská léčba (39).

Posturální stabilita je definována jako schopnost udržet a kontrolovat těžiště těla v rámci opěrné báze, aby se zabránilo pádu a řídil se požadovaný pohyb (8). Děti s mozkovou obrnou mohou odlišně vnímat své individuální omezení a volit širokou opěrnou bázi pro kompenzaci nedostatečného posturálního ovládání (11). Opěrná plocha je taková část podložky, která je v přímém kontaktu s tělem. Opěrná báze je plocha ohraničená nejvzdálenějšími hranicemi plochy nebo ploch opory (15, 20).

Akrální koaktivační terapie (ACT) je neurofyziologická metoda založena na fixaci motorického učení v pozicích motorického vývoje a jeho variantách. V jednotlivých pozicích jsou prováděné vzpěrné pohybové vzory o akrální části končetin, což vede k následné koaktivaci svalových řetězců na končetinách a trupu (28). Jejím cílem je udržení a aktivace funkční motoriky u dětí a dospělých, a to ne jenom s mozkovou obrnou.

CÍL

Cílem práce je zhodnotit vliv ACT na stabilitu u dětí s mozkovou obrnou a porovnat rozdíly ve výsledných hodnotách mezi sledovanou skupinou A s intervencí ACT a kontrolní skupinou B v parametrech centra tlaku reakční síly, dráhy opsané dráhou centra tlaku, rozložení zátěže v anterioposteriorním směru (průměrná odchylka na ose x) a v mediolaterálním směru (průměrná odchylka na ose y).

SOUBOR A METODIKA

Pilotní studie se uskutečnila v lázeňském prostředí na oddělení dětské rehabilitace. Zúčastnilo se jí celkem 24 (19 dívek, 5 chlapců) pacientů, uvedeno v tabulce 1. Soubor byl randomizovaně rozdělen na dvě skupiny, sledovanou skupinu a kontrolní skupinu (tab. 1). Posturální stabilita dětí byla měřena na stabilometrické plošině Alfa (8). Zde bylo měřeno centrum tlaku reakční síly, parametr dráhy opsané dráhou centra tlaku, měření rozložení zátěže v anterioposteriorním směru (průměrná odchylka na ose x) a v mediolaterálním směru (průměrná odchylka na ose y). Měření bylo provedeno vždy jednou na začátku a na konci 3týdenní terapie. U pacientů byly odebrány základní anamnestické údaje. Dále bylo provedeno kineziologické vyšetření a zařazení dítěte dle klasifikace Gross motor function classification scale (GMFCS) do příslušného stupně (25). Zákonní zástupci byli seznámeni s průběhem studie, souhlasili s anonymním zpracováním údajů, mohli dobrovolně vstoupit do studie a byl podepsán jejich informovaný souhlas.

Kritéria pro zařazení do studie

Podmínkou zařazení do souboru byla diagnóza dětské mozkové obrny dle Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů (MKN) – 10 (20): spastická kvadruplegická, diplegická či hemiplegická mozková obrna a ataktická mozková obrna. Věk 3–18 let a klasifikace dle klasifikační úrovně GMFCS I, II, III nebo IV. Diagnózu stanovil neurolog nebo rehabilitační lékař dle MKN – 10.

Vylučovací kritéria

Děti, které podstoupily chirurgické a ortopedické operace nebo aplikaci botulotoxinu v posledních 6 měsících, se studie nemohly zúčastnit. Dále byly ze studie vyloučeny děti s kardiovaskulárním či jiným systémovým onemocněním a nespolupracující pacienti.

Vyšetření na stabilometrické plošině

Pro objektivizaci posturální stability jsme využili statické posturografické vyšetření. U pacientů bylo provedeno vstupní a výstupní měření na stabilometrické plošině alfa na začátku terapie a na konci 3týdenní terapie. Děti musely stát na stabilometrické plošině naboso, dolní končetiny na šířku pánve, horní končetiny podél těla nebo s oporou o adjuvatika (chodítko, berle). Umístění plosek nohou bylo dle souřadnic na posturografu zavedeno do počítače pro vstupní i výstupní měření. Měření se skládalo ze tří testů. Stoj s otevřenýma očima, stoj se zavřenýma očima a stoj s otevřenýma očima pro změření zatížení končetin. Každé trvalo 30 sekund a mezi testy byla 15 sekund pauza. Pro studii jsme použili vyhodnocení stoje s otevřenýma očima.

Kinezioterapie

U sledované skupiny pacientů proběhla v rámci lázeňské péče intervence ACT, která probíhala třikrát týdně po dobu 3 týdnů, minimálně 20 až 30 minut, každý všední den v rámci individuální pohybové terapie. Výběr jednotlivých cviků byl sestaven dle vývojových přechodů, dle obtížnosti pohybových vzorů, konkrétní diagnóze a individuálních možnostech dítěte daný pohybový vzor provést kvalitně. Mimo pohybovou terapii, do které byla včleněna terapie metodou ACT, děti absolvovaly po dobu měsíčního pobytu další lázeňské procedury (tab. 2). Kontrolní skupina absolvovala pouze individuální pohybovou terapii bez intervence metody ACT a lázeňské procedury (tab. 2).

V  metodě ACT jsou využívané izometrické kontrakce svalových řetězců ve statických posturálních polohách (např. vzpěr v poloze na čtyřech) a tento stav je nazýván statickou koaktivací, ta je dále kombinována s koaktivací dynamickou (např. vzpěr z polohy na břiše do polohy na čtyřech), kde je trup přenášen stabilizačně-lokomočně přes polohy motorického vývoje přes vzpěr o akra. Výsledkem je svalová koaktivace v pohybových vzorech a jejich fixace v rámci denních pohybových aktivit (29, 30). Tato neuromuskulární metoda využívá při cvičení vzpěrné motorické vzory, které u dětí s mozkovou obrnou nejsou zcela vyvinuté nebo úplně chybí. Opakováním těchto motorických vzorů dochází na základě vzpěru o akra k napřímení páteře.

Statistické zpracování získáných údajů

Data získaná z měření byla vložena do databáze v MS Excelu. Pro základní popis souboru byla použita popisná statistika (medián, aritmetický průměr, směrodatná odchylka). Pro testování rozdílů mezi vstupními a výstupními hodnotami byl použit neparametrický Wilcoxonův párový test. Statistické testy byly hodnoceny na hladině 5% významnosti. Pro zpracování byl použit program Stata verze 13. Dále byly rozdíly hodnoceny pomocí věčné významnosti dle Cohenova d (do 0,5–malý rozdíl, 0,5-0,79–střední rozdíl, 0,8 a více–velký rozdíl).

VÝSLEDKY

U sledované skupiny se vstupní hodnoty parametru centra tlaku pohybovaly v rozmezí 1,8 až 61,4; u výstupních hodnot byla variabilita menší od 3,6 do 29,4. Střední hodnota (medián) rozdílů (vstup – výstup) byla 3,1. Mezi vstupními a výstupními hodnotami nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl (p = 0,146), uvedeno v tabulce 3. U kontrolní skupiny se vstupní hodnoty v tomto parametru pohybovaly v rozmezí od 2,3 do 198,7; výstupní hodnoty byly v rozmezí od 3,3 do 767,2. Střední hodnota rozdílů byla 3,2. Mezi vstupními a výstupními hodnotami nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl (p = 0,906) (tab. 3). Věcná významnost, hodnota Cohenova d = 0,2, vykazovala malé rozdíly mezi průměrnými výslednými hodnotami skupin A a B.

V parametru dráhy opsané dráhou centra tlaku byly u sledované skupiny A vstupní hodnoty v rozmezí od 28,8 do 132,6; výstupní hodnoty byly v rozmezí od 14,9 do 123,5. Variabilita výstupních hodnot byla nižší. Střední hodnota rozdílů byla 2,9. K signifikantním změnám nedošlo (p = 1,000) (tab. 3). U kontrolní skupiny B se vstupní hodnoty pohybovaly v rozmezí od 29,0 do 237,6; výstupní hodnoty byly od 24,0 do 470,3. Střední hodnota rozdílů byla u kontrolní skupiny 8,7. Nebyla zjištěna statistická významnost (p = 0,158) (tab. 3). Hodnota Cohenova d=0,2 ukazovala i v tomto parametru na malé rozdíly mezi skupinami.

V parametru průměrné zátěže v anterioposteriórním směru byly hodnoty u sledované skupiny v rozmezí od 0,3 do 3,7; výstupní hodnoty byly s nižší variabilitou od 0,0 do 3,4. Střední hodnota rozdílů byla 0,6. Statistická významnost v tomto parametru nebyla zjištěna (p = 0,289) (tab. 4). U kontrolní skupiny B byly vstupní hodnoty v tomto parametru v rozmezí od 0,1 do 2,3; výstupní hodnoty se pohybovaly v rozmezí od 0,2 do 17,8. Střední hodnota rozdílu byla 0,1. Statistická významnost zjištěna nebyla (p = 0,530) (tab. 4). Na velké rozdíly mezi skupinami poukazovala však hodnota Cohenova d = 0,8, tedy velké rozdíly v průměrných výstupních hodnotách mezi skupinou A a B.

V parametru průměrné zátěže v mediolaterálním směru se hodnoty u sledované skupiny pohybovaly v rozmezí od 0,3 do 9,0; výstupní hodnoty měly variabilitu nižší, od 0,2 do 5,9. Střední hodnota rozdílů byla 0,1. Výsledky nebyly statisticky významné (p = 0,239) (tab. 4). U kontrolní skupiny se vstupní hodnoty v tomto parametru pohybovaly v rozmezí od 0,1 do 6,3; výstupní v rozmezí od 0,1 do 4,2. Zde byla variabilita výstupních hodnot u sledované i kontrolní skupiny nižší. Střední hodnota rozdílů byla u kontrolní skupiny 0,5. Výsledky statisticky významné nebyly (p = 0,326). Hodnota Cohenova d = 0,5, ukazovala na středně velký rozdíl mezi výstupními hodnotami jednotlivých skupin.

DISKUSE

Cílem pilotní studie bylo zjistit vliv neuromuskulární metody ACT na posturální stabilitu dětí s mozkovou obrnou. Porovnávali jsme rozdíly ve výsledných hodnotách mezi sledovanou skupinou dětí s intervencí ACT a kontrolní skupinou dětí v parametrech centra tlaku reakční síly, dráhy opsané dráhou centra tlaku, rozložení zátěže v anterioposteriorním směru a v mediolaterálním směru. V dostupné literatuře zatím neexistuje studie zabývající se touto problematikou. Měření posturální stability na stabilometrické plošině u dětí s mozkovou obrnou jsme zaznamenali v několika předchozích studiích (1, 4, 5, 6, 8, 11, 22, 27, 33, 34, 35, 36, 40, 41).

Posturální stabilita je komplexní multifaktoriální proces a neexistuje měření, které by obsáhlo všechny složky podílející se na jejím zachování (17). Dršata uvádí, že ve světové ani české literatuře neexistuje široce přijatý konsenzus v hodnocení významu této metodiky ani standard hodnocení výsledků (6). Dle Čakrta lze použít parametry centra tlaku reakční síly a dráhy opsané dráhou centra tlaku pro kvantifikaci poruchy rovnováhy, popřípadě jako objektivní nástroj pro sledování vývoje poruchy v čase či posouzení efektu léčby. Zároveň však zařazení posturografie do klinické praxe brání nedostatek standardizovaných protokolů umožňující srovnání výsledků (3). V další studii (6) se snažili o vytvoření hodnotící škály pro posturografickou kvantifikaci rovnováhy. Tyto výsledky však nemohly být použity jako hodnotící nástroj v naší studii kvůli odlišné diagnóze pacientů.

Je třeba vzít v úvahu, že se jedná o pilotní studii zabývající se touto problematikou, která obsahuje pouze 24 měření, které jsou pro statistické testování citlivé. V hodnocení jsme použili také věcnou významnost (Cohenovo d), kde jsme porovnávali rozdíly mezi skupinami. Podobné hodnocení jsme zaznamenali v pilotní studii Kováčikové (17).

Metoda ACT se provádí v převážně uzavřených řetězcích v polohách motorického vývoje a jeho variant, výsledkem těchto vzorů je napřímení páteře. K napřímení dochází na základě vzpěru o akrální části končetin. Metodou ACT můžeme ovlivnit stabilitu trupu a zároveň ovlivnit svalovou aktivitu horních a dolních končetin (29, 30). V ACT provádíme exteroceptivní facilitaci a inhibici pro tonusovou vyváženost protichůdných svalových řetězců (28). Svalový tonus je základem veškeré motoriky a jde o trvalou a lehkou kontrakci kosterních svalů (18).

Měrková uvádí, že cvičení ACT má vliv na zvýšení síly dechových svalů. Dále dochází ke zlepšení biomechanických vlastností hrudníku ve smyslu jeho lepšího rozvíjení. ACT lze využít u funkčních poruch dýchání a v rámci strukturálních poruch ke korekční fyzioterapii (24). Děti s DMO vykazují výrazně nižší respirační funkce v porovnání s dětmi s normálním motorickým vývojem. Jsou vystaveny riziku plicní dysfunkce a onemocnění parenchymu plic. Tyto problémy pak mohou dále zhoršovat kapacitu fyzické aktivity a jsou rozhodujícími faktory, které mohou bránit obnově a rozvoji motorické funkce (19).

Výsledky další studie (13) podporují teorii motorického učení a popisují korelaci mezi opakováním činností, zlepšením motorických funkcí a následně stimulaci motorické plasticity. Právě motorické učení ACT neuromuskulárních metod využívá. V jiné studii, zabývající se pacienty s DMO (14), uvádějí, že vyšší mozkové centra jsou u dětí s DMO často poškozená. Pro stimulaci lokomočních center v míše je zásadní optimální množství aferentních vzruchů. Také motivace pacienta sehrává důležitou úlohu ve výsledcích terapeutického úsilí.

Nejsilnějším senzorickým podnětem pro CNS je práce v izometrické kontrakci. Tento typ svalové aktivity je nejpřirozenější při zajišťování motoriky v normálním prostředí gravitačního pole (38). V metodě ACT jsou využívané izometrické kontrakce svalových řetězců ve statických polohách a tento stav je nazýván statickou koaktivací, ta je dále kombinována s koaktivací dynamickou, kde je trup přenášen stabilizačně-lokomočně přes polohy motorického vývoje a opory aker. Výsledkem je aktivace pohybových vzorů přes vzpěr o akra a jejich fixace v rámci denních pohybových aktivit (28).

Terapie u starších dětí s mozkovou obrnou by měla být více cíleně zaměřena. Neobsahovat jen protahovací a posilovací cvičení, ale cvičení zaměřené na praktické využití v běžném životě (26). Jak z výsledků dostupných zahraničních studií (1, 8, 22, 34, 35) vyplývá, je u dětí s mozkovou obrnou problém ve stabilizaci pánve, v oslabení a zkrácení svalů pletence pánevního. Proto jsme v rámci ACT mimo jiných volili následně tyto pohybové vzory: vzpěr v poloze na čtyřech a varianty, vzpěr v kleku, vzpěr z nákroku do stoje pomocí židle, vzpěr ze sedu do stoje a vzpěr ve stoji. Během těchto vzpěrných pohybových vzorů dochází ke koaktivaci svalových řetězců končetin a trupu. V těchto vzpěrných vzorech je udržována pánev v posturální stabilizaci. U mladších dětí s mozkovou obrnou je také důležité vzdělání rodičů v terapii. Vzpěrná cvičení v ACT mohou být součástí denního pohybového režimu dítěte (30).

Výhodou ACT je možnost zaučení a autoterapie v domácím prostředí, kterou mohou u mladších dětí zajistit rodiče. U starších dětí se nabízí varianta samostatného cvičení na základě přesných instrukcí v knize a videí. V naší studii byli zainstruováni rodiče dětí a všichni obdrželi knihu Akrální vzpěrná cvičení pro napřímená záda s doporučeným seznamem cviků na doma. Rodiče tuto publikaci uvítali, stejně jako rukavice Functional hand arch support, které u mnohých dětí pomohly facilitovat funkční klenbu na rukou a následně přes vzpěr o akra napřímení páteře.

ZÁVĚR

Výsledky naší studie poukázaly na zlepšení ve výsledných hodnotách v parametrech centra tlaku reakční síly, dráhy opsané dráhou centra tlaku, rozložení zátěže v anterioposteriórním směru a v mediolaterálním směru u sledované skupiny A. Avšak nebyly statisticky významné. Rozdíly mezi skupinami byly hodnoceny také pomocí věcné významnosti (Cohenovo d). Největší rozdíly mezi sledovanou skupinou A a kontrolní skupinou B jsme zhledali v parametrech rozložení zátěže v anateriposteriórním a medilolaterálním směru. V těchto parametrech lze předpokládat největší vliv metody ACT na stabilitu.

Přínosem metody ACT v terapii dětí s mozkovou obrnou je cvičení v pozicích motorického vývoje přes akrální opory. Motorické programy, respektivě pohybové vzory, jsou u dětí s mozkovou obrnou individuálně fixované, mají velkou variabilitu dle postižení centrální nervové soustavy a v těžkých formách nejsou přítomny vůbec. Proto je důležité začlenit metodu ACT jako další možnost rehabilitace dětí a také dospělých s mozkovou obrnou. Přínosem metody je cvičení v pozicích motorického vývoje přes akrální opory a možnost začlenit cvičení v rámci denních pohybových aktivit. Na základě mých zkušeností je třeba zdůraznit, že u dětí s DMO je třeba terapii přízpůsobit jejich momentálnímu stavu a motorickým možnostem, které jsou u každého dítěte s DMO individuální.

Adresa ke korespondenci:

Mgr. Adéla Kristková Zwingerová

Rehacentrum Adély Zwingerové

Haškova 10

746 01 Opava

e-mail: adelazwingerova@email.cz