Možnosti hipoterapie u dětských pacientů s dětskou mozkovou obrnou

Souhrn

V příspěvku jsou prezentovány možnosti využití hipoterapie u dětských pacientů s dětskou mozkovou obrnou. Hlavní důraz je kladen na seznámení s uceleným metodickým postupem, jenž byl vypracován na základě dlouholetých praktických zkušeností, včetně ověřování v praxi, a dále s využitím prvků používaných v různých hipoterapeutických přístupech v zahraničí. Prezentovaný postup vznikl i z důvodu absence uceleného vzdělání v oblasti hipoterapie a také za účelem vytvoření standardních, v současné době velmi variabilních postupů, v provádění hipoterapie. Metodický postup striktně rozděluje dva principy tzv. funkce koňského hřbetu – princip senzomotorické stimulace a princip diferenciace. Pracuje s proměnnými i neproměnnými faktory, které zajišťují dle potřeb klienta jeden z uvedených principů. Tyto prezentované postupy rozšiřují nabídku fyzioterapeutických přístupů v léčbě dětí s dětskou mozkovou obrnou a nabízejí širší možnosti komplexní léčby těchto dětí.

Klíčová slova:
hipoterapie, dětská mozková obrna, fyzioterapie, senzomotorická stimulace, diferenciace

ÚVOD

Odcizení od přírody a deformace vztahu k přírodě je jedním z nejdiskutovanějších problémů dnešní doby a je součástí civilizační krize. Léčení pouze somatických obtíží u dětí s dětskou mozkovou obrnou dnes bývá v mnoha případech (z dlouhodobého hlediska) nedostačující a lidé vyhledávají jiné možnosti, odborníky nazývané jako alternativní metody. Avšak ne všechny metody sem spadající jsou ryze alternativní, některé z nich respektují lékařské poznatky, díky čemuž se dostávají do povědomí lékařů. Jedním z těchto případů je obor hiporehabilitace, který v dnešní době zažívá velký rozmach jako součást komplexní léčby pro jedince s postižením, ale i jako prevence závislostí a neuróz pro „zdravé“ děti a dospělé.

Hiporehabilitace je pojem, který zastřešuje veškeré léčebné aktivity, kde se stýká člověk s postižením a kůň. Samotné slovo v sobě celou definici zahrnuje. Hippos – kůň a rehabilitace, na kterou je v dnešní době pohlíženo jako na léčebný proces, který se snaží o maximální participaci člověka s postižením do společnosti a rehabilituje ho v oblasti motorické, psychické i sociální. A právě hiporehabilitace nese své „jméno“ oprávněně, jelikož kůň je schopen léčit člověka ve všech jeho složkách – motorické, psychické i sociální.

Hipoterapie je jednou z forem hiporehabilitace vedle aktivit s využitím koně (psycho-sociální aktivita), psychoterapie s pomocí koně (psychoterapeutická forma) a parajezdectví (sportovní aktivita). Hipoterapie se nejčastěji vymezuje jako fyzioterapeutická metoda využívající v terapii speciálně vycvičeného koně, a to přesněji pohyb jeho hřbetu v kroku. Stimuly při něm vznikající jsou adresovány přímo na motorické chování klienta a dle záměru mohou ovlivnit posturu, hrubou či jemnou motoriku. Sekundárně je možné využít hřbet koně pro polohování.

Takto vymezená hipoterapie je pak využívána pro velké množství klientů jak dospělých tak dětí. S hipoterapií se setkáme u léčby dospělých s roztroušenou sklerózou, s Parkinsonovou chorobou či cévní mozkovou obrnou. U dětí se v ČR i ve světě využívá hipoterapie zejména pro léčbu skolióz, genetických vad či funkčních poruch.

V hiporehabilitaci existuje velké množství přístupů celosvětově, ale i mezinárodně, včetně terminologie. Kanada využívá pojem „therapeutic horse riding“, který zahrnuje všechny aktivity s koňmi pro lidi s postižením. Druhým používaným termínem je „hippotherapy“. Jedná se o rehabilitační metodu využívající pohyb koně k ovlivnění motorické a posturální kontroly jezdce. Spadá do oblasti fyzioterapie, praktických lékařů a fyzioterapeutů (7). Australská asociace Riding for the Disabled používá termín „hippotherapy“ ve stejném významu, termín „therapeutic riding“ používají ve významu psychologické léčby (15). Na Novém Zélandě je pojem „hippotherapy“ totožný, dalším oblastem již ale nevěnují velkou pozornost, lidé s postižením mají však možnost pokračovat ve sportovní aktivitě – „equestrian sport“ (21). Velmi propracovaný systém má americká organizace NARHA - The North American Riding for the Handicapped Association. Pod společný pojem Equine Assisted Activities and Therapies - EAAT shrnuje speciální disciplíny Equine Facilited Psychotherapy (EFP) and Equine Facilited Learning (EFL), Therapeutic riding, Therapeutic driving, Interactive vaulting, NARHA Horses for Heroes. Součástí EAAT je Equine Assisted Therapy (EAT) – léčba s pomocí koňských aktivit a prostředí koní. EFL využívá koně ke zlepšení učení a pracovního růstu. V češtině se používá termínu „kaučink“. EFP je terapie s pomocí koně, speciálně určená pro léčbu psychiatrických a psychologických pacientů (18).

V České republice je nejvíce praktikována hipoterapie, a to v léčbě dětí s dětskou mozkovou obrnou, a i v této oblasti nalezneme mnoho publikovaných odborných studií, které pomohly ve zpracování metodického postupu. V následujících částech příspěvku je prezentovaná metodika Hipoterapie pro léčbu dětí s DMO, která je uceleným metodickým postupem, jenž byl vypracován na základě dlouholetých praktických zkušeností, včetně ověřování v praxi, a dále s využitím prvků, používaných v různých hipoterapeutikcých přístupech v zahraničí. Prezentovaná metodika je rovněž obsahem certifikovaného kurzu se stejnojmenným názvem, který obdržel akreditaci Ministerstva zdravotnictví České republiky v roce 2014.

VYMEZENÍ HIPOTERAPIE U DMO

Hipoterapie u Dětské mozkové obrny je fyzioterapeutická metoda, která pro léčbu dětí s DMO využívá pohyb koňského hřbetu v kroku. Při pohybu koňského hřbetu v kroku vznikají impulzy, které cíleně působí na klienta, kdy aferentním vstupem je dolní končetina – pánev – horní končetina. Tyto impulzy lze cíleně pomocí proměnlivých faktorů ovlivňovat a dle toho využít princip diferenciace či senzomotorické stimulace. Pohyb koňského hřbetu v kroku může být nepravidelný a klientovi nabízet nestabilní plošinu (princip senzomotorické stimulace), ale zároveň lze zajistit, aby vznikající stimuly byly vytvářeny pravidelně ve trojdimenzionálním pohybu (diferenciace), a tehdy klienta relaxovat a ne aktivizovat. Díky těmto dvěma principům je možné zařadit do péče klienty od 3 měsíců věku.

Zařazení klienta do Hipoterapie u DMO se odvíjí na základě mezinárodní klasifikace nemocí (MKN10), a to pro všechny typy diagnóz G 80 – G 83, věk je stanoven od 3 měsíců do 21 let (14). Postup léčby se ale pro potřeby metodiky Hipoterapie u DMO neodvíjí na základě klasifikace MKN, ale na dělení do forem DMO dle manželů Bobathových. Zároveň na DMO pohlížíme jako na neprogresivní, přesto ve svých projevech nikoli neměnné postižení vyvíjejícího se mozku. Rozlišujeme hemiparetickou formu (získanou, kongenitální), diparetickou a kvadruparetickou formu, dále hypotonickou, ataktickou a diskinetickou, kterou ještě dále rozlišujeme na choreoatetózu a dystonii (1).

Neurofyziologické aspekty hipoterapie u DMO

Pohyb koňského hřbetu stimuluje jezdce v trojrozměrném prostoru. Dochází zde ke stejným principům jako u senzomotorické stimulace (19), navíc díky speciálnímu pohybu hřbetu k diferenciaci/disociaci (3). Toto se děje ve dvou stupních, které následují po sobě. Neustálé vychylování koňského hřbetu nutí pacienta k adaptaci na tyto pohyby. Toto je zpočátku spojeno s aktivací podkorových rovnovážných center a volní snahou. Poté dochází již k tomu, že se dítě snaží pohyb koně předvídat, a tím začne využívat formu kontroly pohybu feed-back i feed-forward. Po dosažení určitého momentálního rámce pohybové dovednosti se CNS snaží přesunout řízení a kontrolu pohybu na nižší podkorová centra (19). V tuto chvíli nastupuje druhá fáze – diferenciace (3), laicky řečeno dokonalé splynutí s koněm, v jezdeckém sportu označované jako spirální sed (7). Dochází k minimální účasti všech svalů a pouze k odpovědi na pohyb koňského hřbetu, tedy střídání pravé a levé strany, což se kontralaterálně projevuje na trupu. Tento princip byl dříve uváděn jako stimulační kůň (pohyb koňského hřbetu byl využit jako labilní plošina) a jako kůň inhibiční (pohyb koňského hřbetu nabízí klientovi disociaci) (10).

Vybrané biomechanické aspekty hipoterapie

Kůň se pohybuje homolaterálním vzorem, který jezdci dává pohyb v 3D prostoru, tedy v rovině frontální, sagitální i transverzální. Tento přenos je uskutečňován přes kontaktní plochy (záleží na poloze), které se neustále podvědomě přizpůsobují rytmickým změnám. Tyto kontaktní plochy, nebo-li punctum fixum, jsou zejména pánev a horní končetina, výjimečně používáme dolní končetiny.

Pánev je punctum fixum ve všech pozicích v hipoterapii a veškerý přenos pohybových impulzů se děje přes ní. Proto postavení pánve má zásadní vliv na kvalitu hipoterapeutické jednotky (20). Kromě postavení pánve je důležitý i její pohyb, a to jak náklon, úklon, tak rotace. Pohyb v těchto rovinách by měl být vyvážený, pokud není, je možné pohybem koňského hřbetu tohoto dosáhnout a cíleně ovlivnit. V tomto „jiném“ pohledu na využití koňského hřbetu se zaměřujeme zejména na zlepšení stereotypu chůze či lezení; přesto funkční rozsah pohybu pánve je kritériem i pro kvalitu jiných pohybových dovedností, a proto je velmi nutné při návrhu terapie o tomto biomechanickém aspektu uvažovat (7).

V hipoterapi můžeme pracovat v otevřeném řetězci (punctum fixum je pánev) anebo v řetězci uzavřeném, kdy punctum fixum je pánev a horní končetina. Horní končetinu jako punctum fixum využíváme v pozici primárního vzpřímení, opačného sedu, asistovaného kleku a samostatného sedu s oporou. Chceme-li v terapii směřovat k fyziologii jakýchkoliv lokomočních projevů, pak je nám v tomto okamžiku jasné, že nebudou-li splněna kritéria pro fyziologický průběh již na těch nejnižších stupních ontogeneze, budou díky změněnému aferentnímu setu abnormálně probíhat posturální funkce ve všech vyšších úrovních a naopak (2).

Horní končetinu využíváme v uzavřeném řetězci zejména pro terapii posturálně lokomočních vzorců, kdy HK neplnila funkci manipulace a úchopu, ale plně se zařazovala do lokomoce. Z tohoto pohledu v hipoterapii u DMO využíváme stejný princip jako Vojtova či Kabatova metoda, u kterých se vychází z předpokladu, že pokud není lokomoční funkce ruky posilována, dochází k deaktivaci svalových řetězců, což má za následek pohybové problémy (11).

Parametry hrající roli v motorické odpovědi klienta na pohyb koňského hřbetu

Ať už se díváme na výběr koně pro klienta z pohledu neurofyziologického či biomechanického, vždy musíme mít na paměti, že každý kůň má svá specifika, které nelze ovlivnit. Tato specifika v metodice nazýváme „Neovlivnitelné faktory pohybu koně“ a mezi ně patří kvalita kroku koně, stavba těla, charakter, věk a pohlaví koně.

Pro průběh terapeutické jednotky je především nutné znát faktory proměnné, se kterými můžeme během jízdy pracovat a upravovat tak průběh terapeutické jednotky. Jedná se o parametry, které je možné měnit při přeježďování koně. Díky tomu lze cíleně měnit pohybové impulzy koňského hřbetu. Základem je správná výchova a výcvik pro dokonalou ovladatelnost koně ze země během hipoterapie tak, aby vodič byl schopen s koněm docílit požadavků fyzioterapeuta na změnu v proměnlivých faktorech (4).

Prvním z nich je rychlost a délka kroku koně. Změna rychlosti kroku spojena se změnou velikosti výchylky především střední části hřbetu koně v laterolaterálním směru. Z toho vyplývá, že pomalejší tempo a méně prostornější krok ztěžuje „splynutí s koněm“ u koně s velkým rámcem trupu a nabízí tak především senzomotorickou stimulaci. U koně s malým rámcem je tomu naopak. U koně s velkým rámcem trupu rychlejší tempo a prostornější krok ulehčují splynutí s koněm a převažuje princip disociace, u koně s malým rámcem opět naopak (3). Prostornost kroku je neovlivnitelným faktorem, dá se však zhoršit špatným výcvikem.

Druhým proměnným parametrem je povrch terénu. Využití různorodosti povrchu a charakteru terénu významně ovlivňují velikost a charakter impulzů přenášených z hřbetu koně na jezdce (5). U rovných terénů je krok pravidelný a lze velmi dobře navodit disociaci, u pískových terénů či na polích, kdy je terén nepravidelný a kůň musí neustále reagovat na změnu povrchu, dochází k senzomotorické stimulaci.

Důležitým proměnným, faktorem je i typ vedení koně. Nejčastější typ vedení koně je na Parelliho ohlávce. Jedná se o speciální ohlávku, která je vyrobená cíleně pro potřeby výchovy koně ze země. Proto je i velmi vhodným nástrojem pro hipoterapii. Kůň je schopen díky tomuto vedení jít přímo, bez odchylek postavení hlavy a krku a může být korigován při nenadálých situacích u hlavy (17). Důležité je mít na paměti i takzvané „Doplňkové faktory“, jimiž jsou vliv vodiče, aktuální stav koně, klienta, fyzioterapeuta a vliv prostředí (5).

Zařazení klienta do hipoterapeutické péče

Dítě je do terapie zařazeno na základě písemného doporučení lékaře. Průběh je zcela totožný s ostatními fyzioterapeutickými přístupy. Jako první od rodiče dítěte zjišťujeme cíl terapie, čeho by v hipoterapii chtěl dosáhnout, tzv. participační cíl. Poté je u dětí odečtena anamnéza. Kineziologický rozbor je stanoven ve dvou formách pro děti vertikalizované a nevertikalizované. Na základě vyšetření je stanoven cíl terapie, který se snaží naplnit cíl participační, dále dlouhodobý a krátkodobý plán, návrh terapie a prognóza. V návrhu terapie stanovujeme plemeno koně, polohu v terapii, disociaci/senzomotorickou stimulaci, práci ze země či polohování, nadstavbové principy a další specifika terapie. Terapeutické parametry jako je tempo, terén a délka terapie stanovujeme momentálně dle motorické odpovědi klienta během terapeutické jednotky (nelze předem určit).

Po tomto vyšetření následuje seznámení rodičů i dětí s hipoterapií, s bezpečností ve stáji či areálu, s bezpečností během hipoterapie. Předtím než dojde k samotné hipoterapii v terénu, využívá se velký míč a válec pro nácvik jízdy na koni. U polohy primárního vzpřímení je vhodnější využití velkého míče, u ostatních poloh volíme nácvik na válci. U dětí, u kterých je stanoven plán terapie senzomotorické stimulace, využíváme navíc nácvik na čočce. S dětmi je vhodné nacvičit předem i nasedání a sedání z koně a před samotnou jízdou dítě s koněm seznámit.

Hipoterapeutické postupy u jednotlivých forem DMO

Na základě vstupního či kontrolního vyšetření stanovujeme terapeutickou polohu, a to: polohu primárního vzpřímení, opačný sed, asistovaný klek, samostatný sed. Na základě biomechanických poznatků vybíráme plemeno koně dle momentálního stavu dítěte, je však možné ho průběžně měnit. Dle momentálního pohybového chování dítěte pak stanovujeme tempo kroku, terén a délku terapie. Vždy se řídíme tím, aby byla zachována senzomotorická stimulace či diferenciace dle stanoveného cíle terapie. Pokud dítě není schopné provést polohu a pohyb i přes veškeré manuální zásahy terapeuta korektně (či přes snížení náročnosti dle proměnných faktorů), je nutné terapii přerušit a přejít na vývojově nižší terapeutickou polohu, popřípadě terapii vůbec neprovádět.

Dále uvádíme dva příklady terapeutických postupů, a to u formy DMO hemiparetické a diskinetické – choreoatetózy (obr. 1).

Dle stupně psychomotorického vývoje začínáme v poloze opačného sedu (OS) či v poloze primárního vzpřímení (PPV). Dle faktorů v hipoterapii je nutné hned zajistit (tučná šipka) senzomotorickou stimulaci (S), která samovolně dle schopností klienta přejde (jednoduchá šipka) do disociace/diferenciace (D). Pokud dojde k této změně, ztěžujeme faktory v hipoterapii. Pokud však klient v psychomotorickém vývoji kvantitativně postoupil, není nutné ztěžovat hipoterapeutickou jednotku pomocí proměnlivých i neproměnlivých faktorů a můžeme rovnou přejít (červená šipka) do vývojově vyšší polohy v hipoterapii. Ve stejném smyslu postupujeme z polohy opačného sedu (OS) do polohy samostatného sedu s oporou (SSO) a do samostatného sedu bez opory (SS). Přes senzomotorickou stimulaci (S) s následnou disociací (D), přičemž tento postup ztěžujeme všemi faktory v hipoterapii a dostáváme se až k nadstavbovým principům, kde již účelně využíváme jednotlivé roviny pohybu koňského hřbetu a cíleně do nich zasahujeme cviky či principy ostatních fyzioterapeutických konceptů (obr. 2).

Dle stupně psychomotorického vývoje začínáme v poloze opačného sedu (OS) či v poloze primárního vzpřímení (PPV). Bez výrazného vnějšího zásahu necháme klienta vytvořit obraz disociace a ten pomocí faktorů postupně ztěžujeme do obrazu senzomotorické stimulace. Pokud dojde k této změně, ztěžujeme faktory v hipoterapii. Pokud však klient v psychomotorickém vývoji kvantitativně postoupil, není nutné ztěžovat hipoterapeutickou jednotku pomocí proměnlivých i neproměnlivých faktorů a je možné rovnou přejít (červená šipka) do vývojově vyšší polohy v hipoterapii do opačného sedu (OS) či do sedu samostatného s oporou (SSO). U této formy DMO nevyužíváme polohy, kde je punctum fixum pouze pánev, a přes disociaci na stejném principu pak volíme nadstavbové principy.

ZÁVĚR

Cílem článku bylo poukázat na vybrané aspekty, vycházející z nově rozpracované metodiky hipoterapie u DMO. Impulz jejímu vzniku dala zejména nejednotnost přístupů v hipoterapii a také častá neodbornost. Prezentovaná metodika je rozpracována pro diagnózu Dětská mozková obrna, u dětí ve věku 3 měsíce až 21 let, a to z důvodu jednak dlouholetých praktických zkušeností s dětmi s DMO neziskových organizací Piafa Vyškov a C.H.Mirákl,o.p.s. A dále proto, že v zahraniční literatuře existuje dostatečné množství vědeckých výzkumů, kterými je možné v duchu EBM dokumentovat kladný efekt prvků hipoterapie u dětí s DMO, jež jsou právě součástí prezentované metodiky. Díky metodice a s tím spojenému vzdělávacímu programu akreditovanému MZ ČR věříme, že budou absolventi plně vybaveni zvláštní odbornou způsobilostí v oblasti hipoterapie a budou připraveni poskytovat vysoce kvalitní služby u dětských pacientů s DMO.

Adresa ke korespondenci:

Doc. PaedDr. Dagmar Pavlů, CSc.

Katedra fyzioterapie

FTVS UK

J. Martího 31

162 52 Praha 6

e-mail: pavlu@ftvs.cuni.cz