Léčba fokální spastické parézy po získaném poškození mozku – zkušenosti z rehabilitačního pracoviště

ÚVOD

Spasticita je poměrně častým projevem syndromu centrálního motoneuronu. Různí autoři uvádějí prevalenci v rozmezí až řádu procent, například u pacientů po iktu zejména v subakutním stadiu, nicméně shodně zdůrazňují nutnost časného záchytu a léčby (15, 17, 25). Rizikovými faktory jsou zejména celkově těžší funkční postižení, těžší stupeň parézy, bolest a senzorický deficit (26). S rozšířením spektra indikací pro botulotoxin A se v roce 2013 otevřela možnost pro rehabilitační pracoviště vstoupit aktivně do procesu organizace péče o tyto pacienty a poskytovat komplexní léčbu. V léčbě fokální spasticity, konkrétně spastické dystonie, jde o lék první volby, navíc velmi bezpečný (10, 24). 

Plošné zavedení aplikací na rehabilitační pracoviště je však obtížné zejména z důvodu limitujících lékových paušálů a naplnění jistých odborných, organizačních a technických požadavků. Botulotoxin typu A v obou na našem trhu běžně používaných generických ekvivalentech je vyhrazen pro použití v centrech pro rehabilitační lékaře a pro užší spektrum pacientů po ischemické cévní mozkové příhodě (iCMP) nejdříve 2 měsíce po příhodě pro horní i dolní končetinu (18). Běžně se ale setkáváme s mnohem časnějšími projevy spasticity. Ostatní neurologická onemocnění s projevy postižení horního motoneuronu a pacienti po krvácení nebo úrazech mozku zatím nejsou určeni do rukou rehabilitačních lékařů. A to navzdory benefitům, včetně ekonomických, které léčba přináší (23).

Stran personálního a přístrojového vybavení je aktuálně platné doporučení extrapyramidové sekce české neurologické společnosti (5). Legislativní podmínky a nevhodný systém financování rehabilitační péče zejména o hospitalizované pacienty v tomto případě prakticky znamená navýšení přímých nákladů na léčbu. DRG (Diagnosis-Related Group) systém se z podstaty věci jeví nevhodný pro kalkulaci financováni nemocničních akutních rehabilitačních lůžek odbornosti 2F1 (22). Následná rehabilitační lůžka 2U1 jsou financována dle dodatku, který kopíruje tzv. úhradovou vyhlášku č.324/2014 Sb.  Přestože dle údajů Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS) je počet lůžek v oboru rehabilitační a fyzikální medicíny dostatečný, reálně je kapacita pro nesoběstačné pacienty s kombinovaným postižením motorických a kognitivních funkcí nedostatečná (20). Zahrnutí veškerých nákladů do hospitalizačního případu vede rehabilitační pracoviště, pokud nejsou součástí spádových zdravotnických zařízení, k upřednostňování přijímání pacientů po plánovaných ortopedických výkonech před pacienty komplikovanými hypomobilitou, komorbiditami a vyžadujícími multidisciplinární péči. 

METODA

V Ústřední vojenské nemocnici Praha je realizován koncept léčby spastické parézy v rámci programu neuromodulačních technik neurocentra pod vedením prof. Beneše. Jde o multidisciplinární jednotku nadřazenou Komplexnímu cerebrovaskulárnímu centru organizačně zahrnující Neurochirurgickou a neuroonkologickou kliniku 1. LF UK a ÚVN, Neurologické oddělení, Kliniku anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. LF UK a ÚVN, Radiodiagnostické oddělení a Oddělení rehabilitační a fyzikální medicíny ÚVN Praha. Máme otevřené možnosti stran indikací. V našem centru jsou ve spolupráci s FNKV implantovány rovněž baclofenové pumpy pacientům s generalizovanou spasticitou. 

Za faktický start tohoto programu lze považovat proškolení zástupců našeho týmu ve složení lékař, ergoterapeut a fyzioterapeut na Neurologické klinice 1. LF UK v kurzu Rehabilitace spastické parézy. Garantem kurzu je prof. Robert Jech, respektive prof. Jean-Michael Gracies, který je v současné době také mezinárodním koordinátorem studií zabývajících se užitím botulotoxinu v léčbě spasticity, a prof. Eva Havrdová. Lektory kurzu jsou as. MUDr. Martina Hoskovcová a Mgr. Ota Gál.

Spektrum nemocných našeho neurocentra, respektive týmu pro léčbu fokální spastické parézy, jsou dospělí pacienti po získaném akutním poškození mozku, kteří tvoří naši cílovou skupinu, Především jsou to pacienti v různém stadiu po cévní mozkové příhodě ischemické i hemoragické, po úrazech mozku, tumorech atd. Na rozdíl od běžných pacientů extrapyramidových poraden neurologických klinik se jedná o diagnózy, u kterých lze do jisté míry predikovat vývoj a dynamiku postižení a kde významnou roli v léčbě hraje rehabilitace (9). Naší snahou je včasný záchyt rozvoje spasticity a aplikace cílené léčby. Bezproblémová komunikace a mezioborová spolupráce zaručuje dobrou kontinuitu péče. Konkrétně u pacientů po CMP provádíme depistáž u všech nově akutně přijatých pacientů a neprodleně v návaznosti na managementu akutní fáze plánujeme další léčbu, včetně vhodné formy rehabilitace ústavní či ambulantní formou. 

S novinkami ve strategii akutní léčby pacientů po ischemickém iktu, kdy se do popředí dostávají radiointervenční metody, lze těžko predikovat počty pacientů do budoucna (27). Ke změnám dojde v průběhu letošního roku nepochybně i v doporučených postupech European Stroke Organization (ESO) a následně i v národních standardech (4). Rovněž nová připravovaná kritéria pro cerebrovaskulární centra a organizaci péče mají zaručit indikovaným pacientům vedle IVT nejen mechanickou rekanalizaci, ale i adekvátní rehabilitaci.

Za rozhodující pro výsledný léčebný efekt považujeme řádnou diagnostiku a klasifikaci dle standardizovaného vyšetřovacího protokolu a následně cílenou aplikaci léčiva za podpory pohybové terapie. Základem vyšetření je zhodnocení spastické parézy dle konceptu prof. Graciese „Vyšetření spastické parézy v pěti krocích“ (Five-step clinical assessment in spastic paresis”) (7). Hodnocení spasticity provádíme dle modifikované Tardieu škály. Má nesporné výhody oproti tradičně využívané Ashworthově, resp. modifikované Ashworthově škále (MAS) (1, 2). Z pohledu neurofyziologie a biomechaniky, respektive reologie, lépe vystihuje hodnocení spasticity dle vlastní definice – tedy hodnocení tonického napínacího reflexu svalu v závislosti na rychlosti pohybu (12, 16). Pro objektivní zhodnocení funkce paretické horní končetiny používáme Modifikovaný Frenchayský test založený na provedení deseti manuálních činností, který je hodnocený na škále 0-10 (žádný pohyb až normální provedení) (7, 8). K subjektivnímu zhodnocení funkce horní končetiny využíváme specifickou funkční škálu COPM (Canadian Occupational Performance Measure), v jejímž provádění máme vyškoleného ergoterapeuta (13). Hodnocení je zaměřené na individualizované vnímání obtíží pacienta. V čase posuzujeme dynamiku výkonů činností v oblasti sebeobsluhy, produktivity a volnočasových aktivit. U dolní končetiny využíváme funkční hodnocení chůze na 10 m (pomalá a rychlá chůze s obuví, bez obuvi, případně s a bez pomůcek). Po provedení testů vyhodnocujeme míru parézy, zkrácení svalů a zvýšené svalové aktivity, včetně přítomnosti spastické dystonie, ko-kontrakcí a spastických synkinéz. Žádoucí míru shody mezi terapeutem a pacientem při stanovení cílů terapie nám umožňuje hodnocení dle GAS (Goal Attainment Scaling) (11, 19). Jedná se o velmi sofistikovaný způsob, který je založen na úzké spolupráci a porozumění pacienta a terapeuta a schopnosti predikce a stanovení reálných cílů. Stanovení cílů a hodnoceni efektu léčby považujeme za nezbytné u všech rehabilitačních programů. O této metodě hodnocení podrobněji pojednáváme v následujícím příspěvku.

Na základě provedených vyšetření vytypujeme klíčové svaly k cílené terapii. Racionální je soustředit se na konkrétní segment nebo funkci dle preferencí pacienta. Pacient například upřednostní léčbu ke zmírnění bolesti v ramenním kloubu před uvolněním spastické dystonie akra, která by se jevila terapeutovi nezbytná k řešení. Chemickou denervací je ovlivnitelná pouze kontraktilní složka svalu. Prolongovaným progresivním statickým strečinkem lze ovlivnit reologii strukturálně změněné pojivové tkáně. Spolupodíl kontraktury je do jisté míry ve spastickém svalu vždy patrný (6, 16).

U nespolupracujících pacientů s těžšími kognitivními deficity nebo v perzistujícím vegetativním stavu je indikace aplikace botulotoxinu k diskusi. Pokud u nich lze zajistit alespoň pasivní formu rehabilitační léčby, rozumným cílem je zmírnění bolesti, prevence komplikací z hypomobility a usnadnění ošetřovatelské péče (21).

Koncept léčby spastické parézy je založený na spolupráci lékaře, fyzioterapeuta, ergoterapeuta, případně dalších odborností a zejména pacienta. Nejprve probíhá vstupní vyšetření spastické parézy dle již zmíněného postupu. Vzhledem k tíži postižení a preferencím pacienta se zaměříme na horní nebo dolní končetinu. Po prvním sezení pacient odchází seznámen s postupem plánované terapie, systémem kontrol, vytypovanými svaly k případné aplikaci botulotoxinu a poučen o nutnosti denní autoterapie v podobě protahovacích cvičení více hyperaktivních antagonistů, tzv. progresivně s výdrží v krajní poloze a případně posilováním více oslabených agonistů opakovanými rychlými pohyby. Zpravidla je léčba cílena na dva až tři svaly v preferovaných segmentech. S odstupem jednoho měsíce provádíme kontrolní vyšetření v rámci rehabilitační konference za účasti indikujícího a aplikujícího lékaře, fyzioterapeuta a ergoterapeuta. Dle protokolu znovu testujeme vytypované svaly a následuje samotná aplikace botulotoxinu pod EMG kontrolou, respektive s využitím EMG stimulace (obr. 1).  

Pacienti vyžadující ošetřovatelskou péči jsou takto léčeni za hospitalizace na lůžkovém rehabilitačním oddělení. Na pracovišti neurorehabilitace provádíme dle klinického stavu instruktáž o autoterapii, individuální fyzioterapii na neurofyziologickém podkladě, ergoterapii i terapii kognitivních funkcí. V terapii využíváme moderních přístrojů se zpětnou vazbou pro horní končetinu i chůzi, pro jejichž účinnost již dnes existuje evidence, moderní technologie i tradiční pomůcky pro léčbu motorických i kognitivních funkcí (obr. 2) (14). Důraz klademe na aktivizaci pacienta, nácvik běžných denních činnosti, zlepšení sebeobsluhy a mobility. Přístupy fyzioterapie založené na neurofyziologickém podkladě mají nezastupitelné místo v momentě, kdy je snahou prevence diaschízy navýšením aference v akutní fázi onemocnění. V momentě rozvoje prvních příznaků spasticity je ale nutné strategii léčby změnit.

Ve fázi realizace je v současné době nákup speciálních dlah ze zahraničí pro statický prolongovaný progresivní strečink. Jejich využití vedle individuální autoterapie v domácím prostředí vidíme zejména v přínosu pro usnadnění ústavní péče. Jejich aplikace dvakrát denně na požadovanou dobu minimálně 10 minut tak může probíhat i v rámci rehabilitačního ošetřování, které provádějí proškolené zdravotní sestry. U některých segmentů zejména dolních končetin je statický prolongovaný progresivní strečink, respektive jeho aplikace na více pacientů v průběhu dne, velmi náročný i pro samotného terapeuta. Naše zkušenost a komentář k vlastnímu rehabilitačnímu ošetřování – provádění asistence u strečinku, aplikace některých přístrojových cvičení – se stává pro vyškolené zdravotní sestry stejně rutinní jako např. správné polohování. Soběstační pacienti rehabilitují v domácím prostředí edukováni v autoterapii, případně docházejí na tzv. kruhové tréninky (3). Další kontroly probíhají na konci prvního a třetího měsíce od aplikace.  

ZÁVĚR

Za uplynulé měsíce máme tímto způsobem zaprotokolovány desítky pacientů našeho ústavu. Botulotoxinem byli někteří pacienti zaléčeni i opakovaně. Jednoznačně dbáme na dodržení protokolu, zejména postupu vyšetření a systému kontrol (4, 5, 7, 9, 18). Evidenci cílů a výsledků terapie považujeme za nezbytné a korektní i z důvodu finanční náročnosti léčby (18, 22, 23). Klademe důraz na aktivní spolupráci všech zúčastněných v rámci interprofesního týmu a pacienta, který je vázán dohodou o spolupráci a informovaným souhlasem (7, 9). Tato kombinace diagnostických a léčebných procedur, včetně intervenčních, tak vykazuje velmi dobrý efekt. Naše první poznatky jsou v souladu se zkušenostmi ze zahraničních pracovišť. S pokorou je nutné konstatovat, že léčba spastické parézy není kompletní bez cílené pohybové terapie a bez možnosti aplikace botulotoxinu v indikovaných případech (7, 24).

Standard léčby spastické parézy je nastaven a je především na nás, jakým způsobem uvádíme do praxe moderní trendy v duchu medicíny založené na důkazech. Je nezbytné, aby pracoviště, která mají v péči pacienty s postižením horního motoneuronu, byla schopna poskytnout kompletní léčbu.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Michal Říha, Ph.D., MBA

Oddělení rehabilitační a fyzikální medicíny ÚVN

U Vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6

e-mail: michal.riha@uvn.cz