Paréza nervus thoracicus longus po resekcii prvého rebra pri thoracik outlet syndróme

Souhrn

Podľa Woodiho je paréza n. thoracicus longus po resekcii prvého rebra z transaxilárneho prístupu pri thoracic outlet syndróme druhou najčastejšou komplikáciou (8). V našej práci prezentujeme kazuistiku 32-ročnej pacientky s thoracik outlet syndrómom vpravo s následnou trombózou v. subclavia, v. axilaris, v. brachialis po mechanickej trombektómii a lokálnej trombolýze, po zavedení endovaskulárneho stentu do v. subclavia vpravo a po transaxilárnej resekcii prvého rebra vpravo, u ktorej sa vyvinula pooperačná paréza n. thoracicus longus vpravo. Po komplexnej rehabilitačnej liečbe počas 5 mesiacoch došlo k úplnej úprave parézy. Okrem cvičení zameraných na aktivitu ramenného pletenca a stabilizáciu lopatky je potrebné upraviť správne dýchanie a bočné stabilizátory trupu, ktoré tvoria punktum fixum pre m. serratus anterior. Neoddeliteľnou súčasťou komplexnej liečby je elektrostimulácia n. thoracicus longus. Počas liečby sa nám osvedčil aj vyrovnávajúci ramenný pás.

Kľúčové slová:
paréza n. thoracicus longus, resekcia prvého rebra pri thoracic outlet syndróme, m. serratus anterior, rehabilitácia parézy n. thoracicus longus

ÚVOD

Resekcia prvého rebra pri thoracik outlet syndróme je sprevádzaná niektorými komplikáciami. Pri transaxilárnom prístupe liečby thoracik outlet syndrómu resekciou prvého rebra bol zaznamenaný výskyt infekcie rany a najčastejšie pneumothorax. Medzi zriedkavé komplikácie patria poškodenie brachiálneho plexu, návrat thoracic outlet symptómov, regenerácia rebra, causalgia, dehiscencia rany, hemothorax a príležitostne poškodenie artérie subclavie alebo vény subclavie. Väčšina autorov nepopisuje žiadnu mortalitu a veľmi malú morbiditu (8).

Nervus thoracivus longus je asi 30 cm dlhý (5). Odstupuje z ventrálneho rámu 5.,6., a 7. krčného nervu v 84 % prípadov. Siedmi koreň absentuje v 8 % prípadov a aj štvrtý alebo ôsmi koreň prispieva vláknami k n. thoracicus longus v 8 % prípadov. Tieto korene môžu prichádzať spolu v m. scalenus medius, alebo môžu bežať oddelene predom alebo zadom do svalu. Potom, ako sa korene spoja, nerv klesá väčšinou vertikálne na stredný skalenus, zadom brachialneho plexu, aby dosiahol horný priebeh pôvodného m. serratus anterior na prvom a druhom rebre. Klesá po tomto svale sám a zásobuje laterálnu hrudnú stenu vo svojom priebehu vláknami do každého snopca. N. thoracicus longus je ohnutý v mieste, kde opúšta m. scalenus medius nad prominujúcim druhým rebrom. Pre svoj vertikálny priebeh do axily je nerv náchylný natiahnutiu pri depresii pleca, alebo ak je krk flektovaný do opačnej strany. Nerv je tiež citlivý na stlačenie ak laterálny tlak je vyvolaný oproti lopatke (8). Nervus thoracicus longus inervuje musculus serratus anterior, ktorý sa upína na mediálny okraj lopatky. Jeho ťahom sa lopatka vzdialuje od chrbtice a prikladá k hrudnému košu, funkčne sa podieľa na pohybe lopatky pri dvíhaní bremena (1). Horná časť dvíha horný uhol lopatky, stredná časť je antagonistou transverzálnych snopcov m. trapezius a dolná časť umožňuje vzpažiť nad horizontálu. Svaly okolo lopatky tvoria partnerské dvojice, ich vzájomný rozdiel v aktivácii umožňuje nie len pohyb lopatky, ale aj jej fixáciu v ľubovoľnej polohe: mm. rhomboidei – m. serratus anterior rotácia lopatky, m. serratus anterior jeho horná a stredná časť – m. trapezius jeho stredná časť abdukcia a addukcia lopatky (6). Funkčne m. serratus anterior udržiava lopatkovú stabilitu počas elevácie ramena, a to tým, že spôsobuje vonkajšiu rotáciu a protrakciu lopatky (7). Pri napriamení hrudnej chrbtice je veľmi dôležitá aktivita m. serratus anterior, ktorý fixuje lopatky. Jeho stabilizačná aktivita je možná iba pri aktivácii laterálnej skupiny brušných svalov, ktoré spolu s bránicou vytvárajú punctum fixum (3). Pri obrne n. thoracicus longus vzniká scapula alata, ako dôsledok prevahy svalov upínajúcich sa na mediálny okraj lopatky a procesus coracoideus - lopatka je uložená mediálnejšie, mierne narotovaná a zároveň odstávajúca (1).

Paralýza spojená s thoracic outlet symptómami bola prvýkrát popísaná Hosakym. Išlo o dva prípady, paralýzu po ruksaku a traumatickom úderom do pleca. Obaja pacienti boli zbavení symptómov, prvý po konzervatávnej liečbe a druhý po trans-axilárnej resekcii prvého rebra (5). Wood pozoroval 6 prípadov poškodenia n. thoracicus longus pri 48 resekciach prvého rebra a považuje ju za druhú najčastejšiu komplikáciu. Podľa Lefferta je oslabenie m. serratus anterior, ktoré sa občas dočasne objaví, spôsobené nadmernou trakciou počas výkonu. Podľa Wooda príčina mechanizmu poškodenia nervu nastáva, keď sa chirurg pokúša odstrániť zadnú časť prvého rebra, vtedy môže nerv trpieť nadmernou priamou bočnou retrakciou. Odstránenie prvého snopca m. serratus anterior môže byť dostatočná trauma poškodenia nervu v našom súbore u 4 pacientov. U jedného bolo poškodenie v dôsledku kauterizácie pri zastavení krvácania z m. serratus anterior. Nerv môže byť aj preseknutý v zadnom rohu prvého rebra, alebo pri kývaní nad druhým rebrom. Odstávajúca lopatka nemusí byť vždy rozpoznaná, lebo niekedy sa jedná len o parciálnu paralýzu. Paréza sa nemusí vyvinúť hneď po operácii, ale až po 48 hodinách, alebo do jedného týždňa. U štyroch pacientov sa úplne upravil m. serratus anterior počas 6 mesiacov. Jeden pacient mal kompletnú regeneráciu neurolýzy počas následných 2 rokov. A jeden pacient mal len čiastočne zlepšenie (8).

Poškodenie nervu thoracicus longus sa vyskytuje aj pri traume, neuralgickej amyotrophii plexu, infekčných a vírusových ochoreniach, po reakciách séra a rôznych imunizujúcich injekciách (5). Podľa Gútha ochorenie postihuje predovšetkým robotníkov transportujúcich ťažké bremená, objavuje sa najmä u ľudí nosiacich batohy. Poškodenie vzniká tlakom popruhov na krajinu ramena, výsledné poškodenie sa prejaví neschopnosťou plne dvíhať rameno postihnutej strany (napr. pri česaní a obliekaní) (1). Gregg považuje za trakčnú príčinu poškodenia nervu izolovaný alebo opakovaný inzult. Ich anatomické štúdie nervu na kadaveroch odhalili, že pri otočení hlavy od ramena a dvihnutím opačného pleca nad hlavu medzi bodmi proximalnej fixácie m. scalenus medius a jeho bodom distálnej fixácie m. serratus anterior, sa môže dĺžka segmentu n. thoracicus longus predĺžiť dvojnásobne (5). Hester pozoroval na 6 ramenách z kadaverov, že sa n. thoracicus longus pri progresívnej manuálnej abdukcii a vonkajšej rotácii ohol ako povraz cez tvrdý fasciálny pruch tkaniva. Piate a šieste korene kombinovane boli nájdené ako sa spájajú so siedmim v hmote fasciálnej sľučky v úrovni prvého medzirebrového priestoru. Zlúčenie koreňov bolo najčastejšie dokončené počas fasciálnej slučky zviazané pri strednej porcii druhého rebra. Rezistencia fasciálnej slučky bola evidentná z jej mediálnej a laterálnej prichytenej strany brachiálneho plexu. Dynamické ohnutie nervu bolo najväčšie v strednej časti fasciálnej slučky pri abdukcii a vonkajšej rotácii, ktorá bola ďalej zvýraznená rotáciou hlavy a krku do kontralaterálnej strany. Výskumy v minulosti našli 10% toleranciu predĺženia pokojovej dĺžky nervu, kým sa začne vyvíjať natiahnutím indukovaná neuropraxia. Predchádzajúce štúdie udávali, že pod-mienkou paralýzy n. thoracicus longus je pasívna alebo aktívna kompresia nervu z efektu uviaznutia svalom musculus scalenus medius, pričom podobné neuromuskulárne vzťahy sa objavujú v mnohých ďalších anatomických miestach bez efektu poškodenia. Preto sa domnievajú, že príčinou paralýzy n. thoracicus longus môže byť fenomén ,,špagátovitého ohnutia“ nad pevným fasciálnym pruhom tkaniva. Tieto podmienky môžu byť ďalej aktivované pohybom hornej časti lopatky mediálne a nahor, ktorý je bežne viditeľný pri skapulotorakálnej dyskinéze a oslabení stabilizátorov lopatky (2). Gonza a Harrrish pozorovali na kadaveroch, že keď rub lopatky bol pokrytý grafitom a urobili depresiu proti hrudníku silným ťahom zostupne ramenom, tak grafit zostal otlačený na nerve a na ploche druhého rebra. Preto sa domnievajú, že toto je miesto poškodenia nervu pri úrazových parézach m. serratus anterior. Na druhej strane je známe, že pri thoracic outlet syndróme môžu byť nervovo-cievne štruktúry cez prvé rebro ohnuté a špeciálne u pacientov s poklesom pleca. Taktiež plná elevácia pleca zužuje kostoklavikulárny priestor a zvyšuje tak potenciál kompresie priložených štruktúr. Preto repetitívna elevácia pleca, depresia pleca alebo zmenená postúra padnutého pleca má potenciál namáhať nie len n. thoracicus longus, ale tiež nervovo-cievne štruktúry pri thoracic outlet syndróme (5).

Rehabilitačný program pri paréze nervus thoracicus longus spočíva v aplikácií posilňovacích cvičení na m. serratus anterior, m. supraspinatus a infraspinatus, pričom treba voliť aplikáciu týchto cvičení v polohách na chrbte, v ľahu, na bruchu, v sede a v stoji. Program treba doplniť niektorými technikami podľa Kabáta a fyzikálnymi procedúrami a elektrostimuláciou (1). Rehabilitácia pri paralýze n. thoracicus longus môže mať benefit zo špeciálneho ošetrenia skapulotorakálnych stabilizátorov (2). Pri fyzioterapii preferujeme postupy, pri ktorých dochádza k aktivácii m. serratus anterior, a to v rámci pohybových vzorov pletenca, ktorý je treba ovplyvňovať ako celok. Dominantným problémom je instabilita lopatky. Stabilitu lopatky je možné zlepšovať najlepšie pomocou senzomotorickej stimulácie a Vojtovej metódy. V niektorých prípadoch môžeme lopatku do istej miery korigovať tiež pomocou tapingu (4). Yukio Nakatsuchi uprednostňuje liečbu podporným popruhom cez driek tak, aby udržal vyššiu pozíciu pleca (5). Operačná liečba spočíva v stabilizácii lopatky transpozícou m. pectoralis major pomocou malých incízii a autogénnych štepov zo šliach z m. semitendinosus a m. gracilis. Štepy šliach sú vtkané do šlachy m. pektoralis major a pretiahnuté cez dolný pól lopatky (7).

KAZUISTIKA

32-ročná pacientka P. M. s thoracik outlet syndrómom vpravo s následnou trombózou v. subklavia, v. axilaris, v. brachialis po mechanickej trombektómii a lokálnej trombolýze, po zavedení endovaskulárneho stentu do v. subclavia vpravo 24. 10. 2013 a po transaxilárnej resekcii prvého rebra vpravo (Ross) 31. 10. 2013, bola 27. 11. 2013 odoslaná na rehabilitáciu (obr.1, obr. 2). Subjektívne udávala bolesti šije a pravého pleca a obmedzenú aktívnu hybnosť pravého pleca. Pacientka bola warfarinizovaná a užívala Detralex a Zylld. V úvodnom vyšetrení bola obmedzená aktívna hybnosť pravého pleca anteflexia a abduckia do 90 st., jazva zlepená s palpačnou bolestivosťou v axile a trpp v m. subscapularis, m. supra a infraspinatus vpravo, skrátené m. sternokliedomastoideus, skaleni, trapezius, krátke extenzory krku a m. pektoralis major a minor viac vpravo, blokáda v C-Th prechode a Th 4-5 do flexie. Mala nedostatočné brušné dýchanie, bráničný test -1/-1, horný typ dýchania, hrudné laterálne dýchanie neprítomné a hyperaktivitu m. rectus abdominis. Bola viditeľná scapula alata vpravo s pozitívnym testom kľuk o stenu. Stav sme hodnotili ako oslabenie m. serratus anterior s podozrením na léziu n. thoracicus longus, preto sme pacientku odoslali na neurologické vyšetrenie, kde bola potvrdená naša diagnóza so záverom lézia plexus brachialis horný tip s parézou n. thoracikus longus vpravo (obr. 3). EMG vyšetrenie potvrdilo zníženú vodivosť v n. thoracicus longus vpravo.

Pacientke bola doporučená ILTV: uvoľnenie PIR skrátených svalov krku a ramenného pletenca vpravo, MT na jazvu, analytické cvičenia na zlepšenie pohyblivosti pravého pleca a posilnenie svalov ramenného pletenca s využitím otvorených a uzavretých kinetických reťazcov. Podľa Spiral dynamik konceptu bola porušená vonkajšia špirála lopatky. Po uvoľnení pektorálneho svalstva a m. teres major sme reedukovali u pacientky vonkajšiu špirálu, hlavne jej poslednú fázu, vonkajšiu rotáciu, na ktorej sa podieľa m. serratus anterior. Prvkami dynamickej neuromuskulárnej stabilizácie sme robili nácvik správneho dýchania, nakoľko u pacientky dominoval horný typ s insuficientným bráničným dýchaním a stiahnutou dolnou časťou hrudníka bez laterálneho dýchania. Posilnením hlbokého stabilizačného systém cez DNS sme navodili správnu aktivitu bočných brušných svalov, ktoré tvoria punctum fixum pre m. serratus anterior. Integráciou správnych stereotypov hornej končatiny, ramenného pletenca a trupu sme pokračovali v rehabilitácii. Bola vykonaná mobilizácia a manipulácia C-Th prechodu a blokády do flexie Th 4-5. Z fyzikálnych procedúr sme použili interferenčné prúdy, ultrazvuk, rebox, laser, magnet a elektro-stimuláciu n. thoracicus longus, ďalej klasickú masáž a parafín. Po skončení rehabilitácie na našom oddelení absolvovala pacientka kúpeľnú liečbu.

Po 5 mesiacoch rehabilitácie sa upravila svalová sila pravej lopatky podľa svalového testu a vymi-zla scapula alata vpravo (tab. 1), (obr. 4, obr. 5). Taktiež sa upravila pohyblivosť pravého pleca do normy. Pacientka sa cítila dobre a zvládala svoju prácu záchranára, aj keď zo začiatku musela používať ramenný vyrovnávajúci pás, ktorý jej pomáhal stabilizovať lopatku (obr. 6).

ZÁVER

Chirurgická liečba thoracic outlet syndrómu resekciou prvého rebra z transaxilárneho prístupu môže byť občas komplikovaná dočasnou léziou n. thoracicus longus, ako dôsledok trakcie počas operačného výkonu (8). V našej kazuistike u 32-ročnej pacientky mala paréza n. thoracicus longus priaznivý priebeh, upravila sa po 5 mesiacoch komplexnej rehabilitačnej liečby. Okrem cvičení zameraných na aktivitu ramenného pletenca a stabilizáciu lopatky je potrebné upraviť správne dýchanie a bočné stabilizátory trupu, ktoré tvoria punktum fixum pre m. serratus anterior. Neoddeliteľnou súčasťou komplexnej liečby je elektrostimulácia n. thoracicus longus. Počas liečby sa nám osvedčil aj vyrovnávajúci ramenný pás.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Roman Bednár, Ph.D.

Tr. Hradca Králové č. 9

974 04 Banská Bystrica

Slovenská republika

e-mail: rbednar@nspbb.sk